HOSPITAL REGIONAL DE ICA

CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
 Nombre : JMP
 Edad : 25 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de nacimiento : ICA
 Fecha de nacimiento :05/05/18
 Religión : Católico
 Estado Civil : Soltero
 Grado de instrucción : Secundaria incompleta
 Ocupación : Mototaxista
 Anamnesis : Directa
 INGRESO A EMERGENCIA :06/06/18
 ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA FORMA DE INICIO CURSO

• Dificultad respiratoria INSIDIOSO PROGRESIVO

• Dolor torácico BASE HTD
• FIEBRE 38°C
• TOS PRODUCTIVA EXIGENTE

10 DIAS
 A 10 DIAS

Paciente refiere inicia con dolor leve en hemitórax

derecho 1/3 inferior, tipo contractura, paciente no
hizo caso
A 7 DÍAS
Paciente refiere presentar tos seca exigente y el
dolor en hemitórax 1/3 inferior mas intenso tipo
lancinante, que no cedía al cambio de posición e
incremento con la respiración profunda , además,
se asocia fiebre de 38 °c, motivo por lo cual acude
a emergencia de Hospital Socorro, donde
prescriben AINES y ATB no recuerda el nombre.
Paciente lleva tratamiento por los 3 días siguientes
donde refiere hay menor dolor pero continua con
la fiebre.
 A 4 días

Paciente refiere continua con tos exigente, esta es

productiva, con mal olor y mal sabor, amarillenta,
asociado a fiebre de 38°C , y el dolor era intolerable,
acude a nuestro nosocomio por EMG, la cual se le solicita
una radiografía de tórax, encontrando mínimos cambios
en HTD, calman sus síntomas, y dan de alta, y se le
recomienda acudir a consultorio de Neumología.
Paciente continua con nueva medicación, sin encontrar
mejoría clínica por los 4 días siguientes .
Día de ingreso

Paciente continua con molestias , fiebre, tos exigente, y

dificultad respiratoria, acude a cita por consultorio de
neumología quien requiere su hospitalización.
 ORINA DEPOSICIONES SUEÑO
HAMBRE SED
•5 veces al día •Conservado •Intranquilo.
• Disminuido • Disminuido Disminuido

PERSONALES GENERALES
Material noble, cuenta con agua, luz y desagüe.

Variada a predominio de carbohidratos

De acuerdo a edad, sexo y estación.

Niega fumar, niega alcohol

DM (-)
HTA(-)
QX (+) HALOINJERTO DE MANO
ALERGIA (+) PENICILINA

Niega
 TÓRAX

INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Amplexación conservada, tiempo de

espiración conservado .
PALPACIÓN: Expansión torácica conservada. .Vibraciones vocales
conservadas
PERCUSIÓN: Sonoridad conserva, abolida de HTD base
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuido en base derecha,
crépitos inspiratorios, , no ruidos agregados.
HEMOGRAMA 06/06/18 09/06/18 12/06/18
Leucocitos 5.4 13.87 8.58

Neutrófilos % 72 80.1 69.7

Linfocitos % 28 12.2 19.7

Monocitos% 1 5.4 6.2

Eosinofilos % 0 2.2 4.1

Hemoglobina 12.5 12.9 12.3

Hematocrito 37.1 40 38.2

Plaquetas 320.000 431.000 385.000

MCV -- 96.4 96.8

MCH -- 31.2 31.1

- SUERO 07/06/18 08/06/18
GLUCOSA 86 --

UREA -- 37

CREATININA 0.59 --

- SUERO 06/06/18 07/06/18 08/06/18

BK ESPUTO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO
CULTIVO DE SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE
ABCESO
PULMONAR
21/05/18

AMIKACINA CEFTRIAXONA CEFUROXIMA

VANCOMICINA CEFOTAXIMA SULFA+ TRIME
PENICILINA
STREPTOCOCO CLORANFENICOL
SP ERITROMICINA
CLINDAMICINA
SEDIMENTO 06/06/18
DE ORINA
CELULAS 8-10 XC
EPITELIALES
LEUCOCITOS 1-2 XC
HEMATIES 3-4 XC
BACTERIAS --
CRISTALES --
HEMATIES --
CRENADOS
AGA 06/06/18

pH 7.43

PCO2 30.2

HCO3 20.0

PAFI 368

ANION 12.5
GAP

GLUCOSA 110

LACTATO 1.3

K 4.1

NA 137

CA 1.14
Ecografía torácica
07/06/18
 HTD
 SE APRECIA DERRAME PLEURA LAMINAR AL
MOMENTO DEL EXAMEN
 HTI
 SE APRECIA DERRAME PLEURA LAMINAR AL
MOMENTO DEL EXAMEN
 CONCLUSIONES :
 DERRAME PLEURAL LAMINAR BILATERAL
I/C NEUMOLOGIA
08/06/18
 DIAGNOSTICO:
 NEUMONIA EN HTD COMPLICADA CON ABCESO
PULMONAR
 RECOMENDACIONES
 AGREGAR CLINDAMICINA 600 MG AMP EV C/ 8
HRS
 CONTINUAR CON CEFTRIAXONA
 SUSPENDER CODEINA
 CONTINUAR CON NBZ CON
BRONCODILATADORES