ADENOCARCINOMUL

DE PROSTATA

Up to date – Februarie 2014

ADK de prostata
Adenocarcinomul de prostată
reprezintă o tumoră malignă epitelială
localizată la nivelul epiteliului acinilor
glandulari prostatici, cu dezvoltare în
general în glanda periferică (prostată
caudală) şi mai rar în cea centrală
(cranială).

Cel mai frecvent cancer al aparatului

urinar si genital masculin

Suspiciune clinica
in urma tuseului rectal –
zona dura sau zona moale
inconjurata de crater dur.
Cresterea si multiplicarea celulara scapa de sub control
Perturbarea apoptozei (procesul de moarte celulara programata)
Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi

factori:
Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusiri
Etiologie

Factori genetici
– incidenta crescuta a ADK in
unele familii
– posibila predispozitie genetica
– mai frecvent la rasa neagra si
mai rar la cea galbena
Factori fizici
– caldura, frigul, radiatiile
– dificil de afirmat
Etiologie

Factori chimici
– cadmiul inlocuieste zincul in
metabolismul steroidian si functia
celulelor prostatice determinand
cresterea incidentei ADK
– substante chimice din industria
textila, pielarie, ingrasaminte
chimice
Factori alimentari
– Aportul bogat in lipide altereaza
metabolismele colesterolic si
steroidic
– Vitaminele A si C au rol protector
Etiologie

Factori hormonali
– dezechilibre hormonale
– excesul de hormoni androgeni –
factor cocarcinogen
– dezvoltare accelerata a ADK in
cazul administrarii de testosteron
Virusuri
– Pot fi implicate
Clasificare histopatologica

In functie de structura celulara:

Adenocarcinoame:
– Cu acini mari
– Cu acini mici
– Cribriforme
– Trabeculare
Carcinoame cu celule tranzitionale
Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate
Clasificare histopatologica

Cea mai mare parte sunt

adenocarcinoame
Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN – neoplazia prostatica
intraepiteliala – defineste modificarile
arhitecturale si etiologice premaligne.
Caracterizata prin proliferarea si
anaplazia celulelor ce captusesc acinii
si ductele prostatice.
Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru

stadializare:
Pentru T: examen clinic (tuseu
rectal), PSA, ecografie endorectala,
biopsie prostatica
Pentru N: ex. imagistic (CT/RMN) si
biopsie
Pentru M: scintigrafie osoasa (la
PSA > 10)
TNM - 2009

Tx – tumora nu
poate fi
demonstrata
T0 – Nu exista
tumora primara
T1 – Tumora
clinic
inaparenta
(nepalpabila)
T1a – Descoperirea incidentala a tumorii
in 5% sau mai putin din tesutul rezecat
TNM

T1b – Descoperirea incidentala a tumorii

in peste 5% din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie
biopsie
 T2 – Tumora limitata in interiorul
prostatei

T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob

sau mai putin
T2b –Tumora cuprinde mai mult de
jumatate de lob, dar nu ambii lobi
odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
T3 – Extensie extracapsulara

T3a – Extensie extracapsulara

unilaterala sau bilaterala
T3b – Tumora invadeaza veziculele
seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza
structurile adiacente
 TNM
N – Ganglionii limfatici regionali
(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia
arterei iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta
prima statie invadata neoplazic)

N0 – Nu exista invazie ganglionara

N1 – Metastaza ganglionara regionala

M – Metastaze la
distanta
M0 – Nu exista metastaze la distanta
M1 – Metastaze la distanta
 M1a – ganglioni limfatici non regionali
 M1b – metastaze osoase
Gradingul histologic

Gx – Gradul de diferentiere nu
poate fi apreciat
G1 – Bine diferentiat (anaplazie
usoara)
G2 – Moderat diferentiat
(anaplazie moderata)
G3-4 – Slab diferentiat sau
nediferentiat (anaplazie
marcata)
Sistemul Gleason

Gradul Gleason – pattern-ul tumoral

(aspectul histologic predominant). Valori de
la 1 la 5
Scorul Gleason – sumarea pattern-ului
tumoral predominant cu cel secundar. Valori
de la 2 la 10
Importanta prognostica:
– 2 – 4: Evolutie blanda
– 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa
progresie locala si metastazare
– > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65
si 96% din cazuri
Grad Gleason 1

Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altel

Grad Gleason 2

Tumora mai putin delimitata, glande departate,

usoara extindere la planuri stromale
Grad Gleason 3

Margini vag definite, invazie stromala moderata,

glande departate unele de altele
Grad Gleason 4

Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

 Grad Gleason 5

Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazic

 Evolutie

Extensie locala
– Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor
seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor
ureterale, fundului de sac Douglas, tesut
periprostatic, rect, uretra perineu
Extensie regionala limfatica
– Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori,
hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,
periaortocavi, supraclaviculari
Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la
nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar
metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat,
creier.
Manifestari clinice

Manifestari generale
Manifestari locale
Manifestari clinice generale

Datorate bolii neoplazice

Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru,
migrene (metastaze cerebrale)
Semne clinice de insuficienta renala cronica (in
obstructia caii urinare superioare)
Manifestari clinice locale

De cauza mecanica – obstructive

Apar cel mai frecvent tardiv datorita
localizarii periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune – evolutie lenta,
continua si progresiva
Evolutia continua si progresiva
determina succesiv:
– Retentie incompleta fara distensie vezicala
– Retentie incompleta cu distensie vezicala
– Retentie completa
– Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea
plin)
Diagnostic clinic

Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta
dura, situat periferic, spre portiunea
caudala, la nivelul unui lob sau ambilor lobi
prostatici, inconjurat de tesut prostatic
normal, elastic sau ferm (adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora
voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata
uni- sau bilateral la peretii pelvisului,
neregulata, uneori dureroasa prin prinderea
filetelor nervoase.
Forme geodice – zone moi, depresibile,
inconjurate de tesut normal sau
adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale – leziune “in
Forme clinice
Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme
respiratorii, circulatorii, icterice,
neurologice)
Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale

Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara
Explorari imagistice

Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Scintigrafie osoasa
Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Metoda imagistica de electie in evaluarea
ADK
Metoda de screening in depistarea ADK
Frecvent – leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei extracapsulare
si monitorizarea raspunsului la tratamentul
hormonal
Ecografia abdominala
Rasunetul asupra aparatului urinar
superior
Eventuale metastaze hepatice
 Ecografie endorectala

Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic

Ecografie endorectala
Ecografie endorectala
Ecografie endorectala cu
substanta de contrast
Explorari imagistice

Radiografia renovezicala simpla

Metastaze osoase vertebrale sau ale
oaselor bazinului
Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara
Urografia intravenoasa
Eventuala staza in aparatul urinar
superior
Ureterohidronefroza uni- sau
bilaterala (asimetrica) in cazul
invaziei orificiilor ureterale
Explorari imagistice

Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare sau osoase
costale
Explorari imagistice
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel
putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor
radiologice, permitand diagnosticul precoce
al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel
radiologic
Metastazele osoase pot fi:
– Osteoblastice (80% din cazuri) – determina
cresterea fosfatazelor alcaline
– Osteoclastice (5%) – determina cresterea
fosfatazelor acide
– Mixte (15%) – determina cresterea valorilor
ambelor fosfataze
Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase

Scintigrafia osoasa

Multiple metastaze osoase Metastaze osoase

(toate segmentele coloanei la nivelul femurului stang
vertebrale, oase bazin, epifize
proximale femurale bilateral)
Scintigrafie osoasa in
dinamica

Evolutia in timp a metastazelor osoase

Explorari imagistice

CT si RMN
Evaluarea extensiei locale,
invaziei ganglionare si
depistarea eventualelor
metastaze.
Tomografia computerizata

TC – Ganglion obturator invadat dupa ADK

RMN endorectal

Cancer prostatic cu prinderea

Suspiciune cancer prostatic
veziculelor seminale
Determinari markeri tumorali

Antigenul Specific Prostatic

Element de baza pentru screening, alaturi de TR
si ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
– 0 – 4 ng/ml – valori normale
– 4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
– > 10 ng/ml – probabilitate crescuta de
cancer prostatic
– Free PSA (fractiune libera) < 25% -
suspiciune ADK
Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara
restanta tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica
Structura PSA
PSA
Determinari markeri tumorali

Fosfataza alcalina
– Valori crescute in cazul
metastazelor osoase
– Fara specificitate pentru
cancerul de prostata
PCA3
Din urina dupa masaj prostatic
Pret de cost ridicat
Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul

de certitudine pentru ADK
Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala
Schema punctiei ecoghidate
transrectale

8 – 10 punctii (din periferia glandei)

Punctie prostatica
ecoghidata
Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara

Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic
Diagnostic diferential
Adenomul de prostata
– Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie

Prostatita cronica
– Punctie biopsie

Prostatita granulomatoasa
– Punctie biopsie

Tuberculoza prostatica
– Afectari concomitente ale altor segmente ale
aparatului urogenital
Litiaza prostatica
– TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de
bazin (calcificari) si Ecografia (imagini
hiperecogene)
Abcesul prostatic
– Diagnostic diferential cu ADK forma geodica
Evolutie si prognostic

 Evolutie lenta comparativ cu alte

neoplasme
 Diseminare dupa evolutie lunga
locala
 Formele anaplazice sau slab
diferentiate – tendinta mare la
diseminare
 Elemente de prognostic nefavorabil:
– Extensie masiva a tumorii
prostatice
– Markeri enzimatici mult crescuti ce
Tratament

Individualizat functie de stadiul

tumoral
Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Crioterapia
HIFU
Tratament chirurgical

Prostatectomie radicala deschisa sau

laparoscopica
– In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
– Abordul laparoscopic poate fi
transperitoneal sau properitoneal
( lying between the parietal peritoneum and the ventral
musculature of the body cavity.)
– Permite si evaluarea ganglionara
laparoscopica
– Complicatii: incontinenta,
disfunctie erectila, tumora
Tratament chirurgical

Deblocare transuretrala a colului vezical

– Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
– Ureterostomie cutanata, nefrostomie
percutana sau chirurgicala
– In cazurile cu invazia orificiilor
ureterale
Metode endourologice de mentinere a
calibrului ureterelor – stent-uri
Orhidectomie bilaterala – tratament
chirurgical cu viza endocrina
Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica
2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni
4. Antagonisti ai factorilor de
crestere
5. ACTH
6. Parathormon
7. Analogi de somatostatina
Tratament endocrin

1. Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala
– Inlatura 90% din testosteronul circulant
– Greu acceptata de bolnav
– Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce
necesita tratament complementar
Castrare chimica
– Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati
de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si
FSH)
– Crestere initiala importanta (3-5 zile) a
testosteronului urmata de reducerea la valori
similare orhidectomiei la 21 – 28 zile
– Castrare reversibila
– Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.
Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Antiandrogeni
– Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai
celulelor neoplazice prostatice
– Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida,
Nilutamida, Bicalutamida
Estrogenoterapie
– Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand
secretia de testosteron
– Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
– Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin,
Estracit
– Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara,
ginecomastie, afectarea raspunsului imun,
toxicitate hepatica
Radioterapia
1. Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar,
paraaortic)
2. Interstitiala (Brahiterapie)
– Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel
mai valoros)
Complicatii
– Gastrointestinale (anorectite, colite,
rectoragii)
– Genitourinare (cistite, disurie, tenesme
vezicale)
– Generale (hematologice sau imunologice)
Chimioterapia

In forme avansate
Eficienta redusa
– Mitomicina C, 5 Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Doxorubicina,
Cisplatin, Epirubicina
Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT1a-c
– Prostatectomie radicala
– Supraveghere (risc de progresie tumorala)
– Tratament complementar (hormono- sau
radioterapie)
pT2a-c N0
– Prostatectomie radicala (standard)
– Alternative (radio- sau hormonoterapie)
pT2a-c N+
– Radioterapie
– Hormonoterapie =/- Radioterapie
– Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
– Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)
Optiuni terapeutice functie de
stadiu
pT3 si pT4
– Hormonoterapie
– Radioterapie
– Chimioterapie
– Tratament chirurgical
(dezobstructie, derivatie
urinara)