INTERROGATORIO E HISTORIA CLINICA

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Es el área de la ‘
 dedicado a estudiar

los signos (manifestaciones clínicas objetivas) y
síntomas (percepciones subjetivas)
presentados y referidos, respectivamente, por
el paciente, para, mediante su organización en
síndromes, jerarquización y razonamiento,
llegar al diagnóstico.
 Esta información es obtenida,
generalmente, durante la confección
de la Historia Clínica (interrogatorio y
examen físico) en el contexto de la
entrevista médica.
 El método de trabajo aplicado se
conoce como método clínico.
^La semiología médica es la
disciplina clave para realizar el
diagnóstico^.
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Trata al hombre y a la mujer

supuestamente sanos.
Es una herramienta vital para
poder enfrentar en el futuro la
asistencia al hombre enfermo.
 Enseñará al estudiante a identificar
los signos de normalidad en la
exploración física general, regional y
por aparatos o sistemas.
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 Establecer una comunicación médica individual adecuada
con los sujetos supuestamente sanos.
 Realizar adecuadamente la exploración física, general,
regional y por aparatos o sistemas en el adulto y
pediatrico normal.
 Registrar adecuadamente los datos del examen físico,
general, regional y por aparatos o sistemas, sin signos
físicos de enfermedad biológica

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 [refijos
Ñ pseudo - Idea de falsedad
Ñ peri - Alrededor.
Ñ para - Más allá de.

 Sufijos:
Ñ Itis - Inflamación,
Ñ oma - Tumor.
Ñ ectasia - Dilatación.
Ñ cele - Hernia.
Ñ ragia - [érdida de sangre.
Ñ rea - Flujo.
Ñ algia y odinia - Dolor.
Ñ plejía - [arálisis.
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 Relación de los datos con

significación médica referentes a un
enfermo, al tratamiento a que se le
somete y a la evolución de su
enfermedad (Biblioteca de Consulta
Microsoft® Encarta® 2005)
Es el documento donde se
recogen en orden cronológico
todos los datos de una persona,
relacionados con su estado de
salud o enfermedad.
([ropedéutica clínica y semiología
médica)
Componentes:
 

 

 Es la parte más difícil del arte médico.

 También es el medio para obtener la
mayor y mejor cantidad de datos útiles
para el diagnóstico.
 Un buen interrogatorio aporta el 80% de
las posibilidades diagnósticas.
 Es importante dejar hablar y saber escuchar
NO SUGERIR, pero lograr que el paciente
exprese sus sentimientos, sus molestias y sus
interpretaciones acerca de sus males.
 [restar atención, no mostrar prisa y mirar al
paciente a la cara constituyen verdaderas
reglas de oro.



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 Datos Generales
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Religión:
 Lugar y fecha de nacimiento:
 Nacionalidad:
 Residencia actual:
 Escolaridad:
 Informante:
 Confiabilidad:
 Fecha y hora de H.C:
 Historiador:
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 Síntoma principal

 Historia de la enfermedad actual:




 Funciones orgánicas generales:

 Antes Actual
 Apetito:
 Sueño:
 Micción:
 Defecación:
 Sed:
 [eso:


IOAS: INTERROGATORIO POR ÓRGANOS ,
APARATOS Y SISTEMAS.
 Cabeza:
 Ojos:
 Oídos:
 Nariz y senos paranasales:
 Boca y garganta:
 Cuello:
 Mamas:
 Sistema respiratorio:
 Sistema cardiovascular.
 Sistema gastrointestinal:
 Sistema genitourinario:
 Sistema endocrino:
 Sistema músculo esquelético:
 Sistema linfoganglionar:
 Sistema nervioso:
 [iel y faneras:
Y p
 

 Antecedentes personales patológicos

 Antecedentes personales no
patológicos.
 Antecedentes Traumáticos y
Quirúrgicos:
 Antecedentes hospitalarios
 Antecedentes inmunoalergicos
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 Hábitos y personalidad:
 Higiénicos:

 Sueño:

 Indeseables:

 Ajuste social:

 Antecedentes Familiares:
 Datos Socioeconómicos:
 Casa: Habitaciones:
Habitantes:
 [iso: Techo:
[aredes:
 Servicios básicos:
Excretas:
 Cocina: Animales:
Ingresos:

 Datos Epidemiológicos:



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 Apariencia General:

 S.V: FC: FR: [ A: T: [ulso:

 [eso: LLC:
 Glasgow:


 Cabeza:
 Ojos:
 Oídos:
 Nariz y senos paranasales:
 Boca y faringe
 Cuello:



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 Tórax:
 [ulmones:
 Corazón:
 Abdomen:
 Genitales:
 Extremidades:
 [iel y faneras:
 Neurológico:



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 [ara el médico el interrogatorio es lo más

importante, para el paciente lo que más valor
tiene es el examen físico.
 Tiene un valor complementario al
interrogatorio.
 Debe realizarse siempre, y debe ser total, de la
cabeza a los pies, anterior y posterior
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 Acción y efecto de comunicar o comunicarse.
|| 2. Trato, correspondencia entre dos o más
personas. || 3. Transmisión de señales
mediante un código común al emisor y al
receptor. (Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005)
 [roceso de interacción e intercambio de
información entre los hombres, donde unos
pretenden influir en las costumbres, ideas y las
actitudes de los otros. ([ropedéutica clínica y semiología
médica)

 
 
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EL PROCESO DE LA COMUNICACIÓN

 La comunicación es un proceso que implica

diferentes etapas. En la necesidad de
comunicarnos a veces olvidamos algunas de
las etapas fundamentales y por consecuencia
esto se refleja en los resultados que tenemos
en esa transmisión. Así sucede que el receptor
no interpreta el mensaje de la misma manera
que el emisor quiso transmitirlo.
 PARTES DEL PROCESO DE LA
COMUNICACIÓN
 Emisor: Es la fuente donde se origina la transmisión;
 Mensaje: Es la idea o pensamiento previamente organizado
de manera congruente;
 Canal: Es la vía de transmisión del Mensaje;
 Receptor: Es la fuente destinataria de la información;
 Retroalimentación: Es la confirmación por parte del receptor
de que ha recibido correctamente el mensaje.
COMUNICACIÓN VERBAL O
HABLADA:
 Es el método utilizado con mayor frecuencia, pero tiende a
tener menor efectividad. Recordemos la frase ´Las palabras se
las lleva el vientoµ.
 Tomemos en cuenta que la comunicación verbal se
complementa con el lenguaje corporal y que debe haber
homogeneidad entre ellos, que la postura y gestos no deberán
contradecir lo que verbalmente se esta comunicando.
 Es importante mencionar que en la emisión verbal del mensaje
la vista de la persona debe estar enfocada hacia los ojos del
receptor. En caso de que sean varias las personas a las que se
les dirige la palabra la vista del emisor deberá alternar los ojos
de las diferentes personas.

 
 

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 Contacto visual y comunicación corporal

representan un 55%;
 Tono de voz 38%
 Contenido de las palabras sólo un 7%
 
 




 Se establece a través del lenguaje extraverbal y constituye la
expresión o exteriorización, por vía motora, de estados y
reacciones, emocionales sobre todo.
 Las posturas, los gestos, los movimientos, las expresiones
comunican a nuestro interlocutor lo que pensamos de a veces
de manera inconsciente. Mirar hacia otro lado, cruzar los
brazos, bostezar o fruncir el ceño son formas de comunicación
corporal. Debemos de tener mucho cuidado de que nuestro
lenguaje corporal este en congruencia con el mensaje verbal
 
 

  

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 Entrevista: es una las técnicas de
comunicación más utilizadas en la práctica
médica.
 [odemos dividirla en 5 parte:
Ñ El encuentro
Ñ El interrogatorio
Ñ Durante el examen físico
Ñ Evaluación de la conducta a seguir
Ñ La despedida.
 Lo que siente
paciente médico

FUENTE MENSAJE RECE[TOR

médico Lo que aconseja
o determina paciente


 
 Se inicia con el saludo y la presentación.
 [rimer encuentro el medico debe presentase (nombre, cargo,
funciones que desempeña.
 Nombre y apellidos del paciente.
 Informará al paciente:
Ñ propósito del encuentro
Ñ tiempo aproximado que tomará. (nunca más de 1 hora.)
Ñ Explicará al paciente que es estudiantes de medicina pide
consentimiento para interrogar y examinar al paciente.
 
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 Se debe explicar previamente la inocuidad del
examen, así como cada paso de la exploración.
 Se debe prestar atención a lenguaje
extraverbal, tanto del examinador como del
examinado.
 
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 Agradecimiento al paciente por la cooperación

prestada
 Satisfacción de atenderlo

 Acompañarlo hasta la puerta

 Definiciones de Ética

Diccionario de la Lengua Española

La G, (del griego  de   ´comportamientoµ
´costumbreµ) «principios o pautas de la conducta
humana, a menudo y de forma impropia llamada moral
(del latín

 ´costumbreµ) y por extensión,
el estudio de esos principios a veces llamados
filosofía moral».

Diccionario de la Real Academia Española,

21ra edición, 1992:
[arte de la Filosofía que trata de la moral y de las
obligaciones del hombre.
 Ética:
es la ciencia sobre la moral, su
origen y desarrollo, sus reglas y
normas de conducta, los deberes
hacia la sociedad, el estado o una
profesión. ([ropedéutica clínica y
semiología médica)
En la relación médico-paciente varios son los
códigos de ética que han regido estas relaciones:

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 Es el conjunto de principios y normas que

deben regir la conducta de los trabajadores
de la salud, desarrolladas en determinadas
actividades profesionales especificas,
encaminadas a lograr la preservación y el
mejoramiento de la salud en las personas
sanas y el tratamiento adecuado y la
recuperación de las personas enfermas,
dentro de un marco fraternal y humano,
profundamente científico. ([ropedéutica clínica y
semiología médica)
 


  
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 El modo de tratar al paciente según las normas

de la sociedad en que se vive:

 Acostúmbrese a tratar de UD. A todas las personas

durante su desempeño laboral como profesional o
como estudiante.
 No usar expresiones de uso común como tío,
abuela para dirigirse a los pacientes.
 Mantener siempre y cuidar la privacidad
tanto en la entrevista como en el examen
físico.
 Mantener el respeto al pudor, usando
cortinas, manteniendo tapadas las partes
que no sean indispensables tener al
descubierto en la exploración que se esté
realizando.
 Explicar previamente todo lo que se vaya a
hacer para disminuir ansiedades y tensiones
y lograr mayor cooperación del paciente.
 Cuando se vayan a examinar las partes del
cuerpo de mayor pudor, sobre todo si el
paciente a examinar es joven y del sexo
opuesto, es recomendable hacerse acompañar
por la enfermera, un familiar cercano o algún
otro miembro del equipo, para evitar
situaciones embarazosas para ambos o que
puedan interpretarse como violación de la ética
médica.
 



  

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1- Respeto al nivel jerárquico:
> Respeto y obediencia a alumnos de años
superiores como internos, aunque sean de edad
similar, así como a residentes y especialistas no
docentes.
> Respeto y obediencia a los integrantes del equipo
de salud.
2- Relaciones interpersonales del equipo de
salud:
> Deben establecerse siempre sobre la base del
respeto mutuo, dentro del equipo de salud y fuera
de este (alumnos de otras carreras, personal
paramédico, técnicos, secretarias, personal de
limpieza).
A Recuerde siempre que los problemas aunque
sean laborales, y estén relacionados o no con
la atención al paciente se deben ventilar a
solas, alejado de la presencia de los pacientes.
A Cuando se encuentre en funciones de trabajo
evite comentarios sobre noticias, programas
televisivos, conversaciones sobre situaciones
domésticas o personales, pues constituyen
violaciones de ética médica.



 El trastorno iatrogenico (del griego iatros:

médico; genus: origen), es aquel que tiene por
causa el propio médico o en un sentido más
amplio el que se deriva de la atención médica.
 [uede ser psicológica, cuando daña la
integridad psíquica del individuo y sus
principios ético morales o no psicológicas
cuando daña la integridad física del individuo.

 



 
 

 Uso del lenguaje técnico que no permite que el

sujeto entienda el significado del mensaje y lo
interprete erróneamente.
 Cuando se hacen disertaciones delante de los
pacientes sin explicarle previamente que son
puramente académicas y ajenas a su persona
(acerca del diagnóstico, complementarios,
hallazgos en el examen físico, etc.
 Uso de términos médico y no médicos que los
pacientes pueden dominar o rechazar
socialmente:
Ñ Tumor: aumento de volumen: cáncer.
Ñ Neoplasia (se interpreta siempre como maligna:
leucemia, cirrosis).
Ñ Tuberculosis: TB.
Ñ Borracho o alcohólico: etílico crónico.
Ñ Sífilis: lúes.

 





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 Realizar maniobras de una manera brusca que

causen molestias o dolores innecesarios.
 No respetar el pudor o crear situaciones
embarazosas para el sujeto.


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1. [iense siempre en no hacer daño.
2. Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del
enfermo.
3. Indague en las angustias del paciente más allá de lo
que le comunica.
4. Valore cuáles son los objetivos del paciente al acudir a
usted.
5. Informe al paciente con cuidado sobre su estado de
salud, no oculte información.
6. Nunca termine una entrevista sin preguntarse. ¿He
dado a este paciente lo que esperaba de mí?
7. Sus conflictos humanos déjelos fuera del centro de
trabajo e impida que se desplacen sobre quienes viene
a buscar ayuda.
Diagnostico y manejo terapéutico