Ana María López

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CHOQUE Residente de Pediatría

ICESI - FVL
DEFINICIÓN: CHOQUE
Estado de falla energética aguda  ↓ ATP
 Falla subsiguiente para cumplir con las demandas metabólicas del cuerpo.

Inadecuado aporte de O2 a los tejidos

Cambio de las vías aeróbicas  anaeróbicas  Ácido láctico.

Persistencia
Disfunción bombas en Mem. Muerte
interrupción procesos Edema celular
Hipoxia celular  bioquímicos críticos celular
Disregulación pH

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
FISIOPATOLOGÍA
Hby SatA02

Entrega de O2 a tej. Depende  GC y Contenido arterial de O2

GC: FC x Volumen de eyección

Volumen de eyección: Precarga - Poscarga – Contractilidad - Lusitropia

influenciada por RVS fuerza del ventrìculo en la sístole

GC  FC
Inmadurez ♥
FISIOPATOLOGÍA
Condiciones normales de ↑ demandas de O2 como ejercicio
 ↑ Suministro de O2 por redistribución de flujo

Condiciones patológicas  Mec compensatorio similar para preservar perfusión

 MECANISMOS COMPENSATORIOS
1. Taquicardia.
2. Aumento de la RVS.
3. Aumento de la
contractilidad.
4. Aumento del tono del
músculo liso venoso.

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK POR GRAVEDAD

• Se mantienen funciones orgánicas vitales TA Normal o ↑

Choque compensado

Choque no compensado • Deterioro de la función orgánica y celuar Hipotensión

Falla orgánica irreversible

No tto Choque irreversible Colapso CV
Parada cardiaca
Muerte

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 EPIDEMIOLOGÍA
Carga de morbi-mortalidad significativa a nivel mundial.
Sepsis e hipovolemia por EDA: principales causas de mortalidad infantil
 3-5 billones casos EDA
 2 millones muertes/año en < 5 años
 98% en países en vía de desarrollo
 Mortalidad choque 11.4% vs sin shock 2.6%.

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 CAUSAS DEL CHOQUE
Volumen Distribución Inadecuada Bloqueo fìsico
sanguíneo inadecuada del contractilidad al flujo
inadecuados flujo

Choque Choque Choque Choque

hipovolémico distributivo cadiogénico obstructivo

Pediátrico, S. V. A. (2011). Libro para el proveedor. EU American Heart Association.

CLASIFICACIÓN Indentificación rápida de la etilogía  Guía para tto específico

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 CHOQUE HIPOVOLÉMICO
↓ Volumen IV
Causa más común en niños
1ªs causas de mortalidad infantil mundial

↓ capacidad de transporte
Prevención: DHT moderad – sevrea: SRO de 02 2ª pérdida de Hb.
Icluso en presencia de diarrea y emesi
< 5% Falla < Estancia hospitalaria < RAM

Niño en choque de etiología no clara:

hemorragia oculta por Tx no accidental SFC
Edema
UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico
UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico
 CHOQUE DISTRIBUTIVO
El tono vascular periférico se relaja inadecuadamente (VD)
 Hipovolemia efectiva. Sin pérdida de líquido.
Bradicardia

Séptico Anafiáctico Neurogénico

Rta inflamatoria: ON • Mastocitos: citoquinas • Médula

y citoquinas. • Ruptura de cadena
simpática autonoma
• Efecto parasimpático
sin oposición.

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 DEFINICIÓN
Disfunción orgánica que compromete la vida
Causada por una respuesta deleterea a una infección

• Sepsis
• Sindrome de respuesta
sistémica
• En presencia de un
infección conocida o
sospechada

Conway, E. E. (2018). Pediatric Sepsis: A Primer for the Pediatrician. Pediatric annals, 47(7), e292-e299.
 Choque séptico: Sepsis
Disregulación inmunológica, inflamación sistémica,
daño microcirculatorio y disfunción orgánica

Al menos 2 de los siguientes 4 (1 de ellos  T o WBC)

1. Tº >38.5ºc o <36ºC
2. Taquicardia persistente (FC >2DE) o Bradicardia persistente
SIRS (< percentil 10)**
3. Taquipnea (FR >2DE) o uso de VMI
4. WBC elevado o disminuido para la edad o bandas >10%

• Patógeno confirmado (cultivo, biopsia, pcr)

• Síndrome asociado con alta probabilidad de infección
INFECCIÓN dado por hallazgos clínicos, imagenológicos o de
laboratorio

Conway, E. E. (2018). Pediatric Sepsis: A Primer for the Pediatrician. Pediatric annals, 47(7), e292-e299.
Choque séptico

CHOQUE SÉPTICO • Sepsis + disfunción cardiovascular (FC, al perfusión)

Conway, E. E. (2018). Pediatric Sepsis: A Primer for the Pediatrician. Pediatric annals, 47(7), e292-e299.
Conway, E. E. (2018). Pediatric Sepsis: A Primer for the Pediatrician. Pediatric annals, 47(7), e292-e299.
 CHOQUE CARDIOGÉNICO
Perfiles hemodinámicos en falla cardiaca
Cálido y seco Cálido y húmedo
Ocasionado por variedad de
afecciones que afectan el gasto
cardíaco.

 Cardiopatías congénitas
 Cardiomiopatías o miocarditis.
 Arritmias: ↓ GC  choque.
Frío y seco Frío y húmedo

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 CHOQUE OBSTRUCTIVO
Alteración del flujo sanguíneo pulmonar
o sistémico  Alteración del GC •Causas: intra o extracardíacas.
•Lesiones cardíacas congénitas
Requiere reconocimiento rápido Tto obstructivas
•Taponamiento cardíaco
(Prostaglandinas) y/o manejo de •Neumotórax a tensión
procedimientos (Pericardiocentesis,
toracostomía, entre otros). •Embolia pulmonar masiva
•Hipertensión pulmonar grave
•Miocardiopatía hipertrófica

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 RECONOCIMIENTO
Enfoque sistemático.

Objetivo: Identificar rápida y efectivamente trastornos respiratorios o circulatorios

que de no recibir atención oportuna  estado de choque y  paro cardiaco.

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico
 EVALUACIÓN GENERAL
Apariencia
 Tono muscular, interacción con el medio,
llanto o habla.

Trabajo respiratorio
 Incremento o disminución del trabajo
respiratorio así como ruidos anormales.

Circulación
 Color anormal de piel o sangrados.

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

 EVALUACIÓN PRIMARIA
•Vía aérea: Se encuentra • Buena respiración: FR, ruidos
despejada, se puede mantener o pulmonares y de la vía aérea,
no se puede mantener SatO2 y esfuerzo respiratorio.
permeable.

• Examen sin ropa: Buscar • Circulación: Función

lesiones que sugieran cardiovascular (color de piel y
traumatismos, sangrados, T°, ritmo, FC, TA, pulsos, llenado
quemaduras, fracturas, entre capilar) así como la función de
otras. algunos órganos (estado mental,
piel y riñón)

• Discapacidad: Estado de conciencia,

AVPU
respuesta pupilar a la luz.

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

EVALUACIÓN SECUNDARIA HC y EF orientado.

Examen físico completo

de pies a cabeza.

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

 EVALUACIÓN TERCIARIA
Gasometría Arterial
 Alteraciones en la oxigenación (PaO2) y/o ventilación (PCO2)

Gasometría Venosa
 Indidacador de perfusión
 SatvO2: 70 – 75%.

Lactato
 ↑ Hipoxia tisular y metabolismo anaeróbico.
 Rta a tto - pronóstico

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

 EVALUACIÓN TERCIARIA
Radiografía de Tórax Ecocardiograma

• Tamaño del corazón • No invasiva. Evaluación

• Signos de IC
• Corazón pequeño
• → Precarga ↓
• Corazón grande
• → precarga normal o ↑,
derrame pericárdico.
anatómica, morfológica y
funcional del corazón
• Tamaño de cavidades
• Movimiento de las paredes
cardíacas y válvulas
• Espacio pericárdico
• Anomalías congénitas

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

US-POCUS (ECOGRAFÍA EN EL PUNTO DE ATENCIÓN)
FAST (focused assessment with sonography for trauma)
 Hemoperitoneo, hemopericardio, hemotorax, neumotòrax
 Colapsabilidad de la vaca – Radio cava aorta  hipovolemia
 TRATAMIENTO

1. Oxígeno suplementario
2. Monitoria cardiorrespiratoria
3. Obtener acceso a la periferia IV lo antes posible.
4. Corregir hipoglicemia e hipocalcemia

UNAM (2016). Curso Teórico-Práctico de Manejo de Choque Pediátrico

 REANIMACIÓN HÍDRICA
Cristaloides – isotónicos: seguridad, efectividad, bajo costo, disponibilidad
Bolo de 20 ml/kg, incluso si TA es normal – Bolos adicionales si no mejoría perfusión
 Nonatos o niños: sospecha choque cardiogénico: bolos 10 ml/kg
 Evaluar signos de sobrecarga de volumen.

Hipovolemia y sepsis: LEV 40 -60 ml/kg, puede requerir tanto como 200 ml/kg
 > 60 ml/kg considerar el uso de vasopresores.
 POCUS

 **Anemia, DNT, malaria: considerar el uso de coloides o transfusiones tempranas**.

Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-blind prospective randomized controlled trial of dopamine versus epinephrine as
firstline vasoactive drugs in pediatric septic shock. Crit Care Med 2015;43:2292–302.
Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
Choque refractario a fluidos  Vasoactivos * Periférico

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Manejo de vía aérea y apoyo ventilatorio a menudo es necesario en niños en shock.
 40% del consumo de oxígeno  Mantener el trabajo respiratoio.
 VM  ↓ De ete consumo

VPP ↓ retorno venoso y exacerbará la hipotensión.

 Niño confunción cardíaca alt , ↓ volumen del VI y mejorará GC

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 ANTIBIÓTICOS
Sospecha de sepsis ATB de amplio espectro en 1ª Hora

Cada hora que se retrasa

admin atb, aumenta
mortalidad 7.8%

Ideal: cultivos previos

No deben retrasarse si hay dificultades para obtener
muestras.

Kawasaki, T. (2017). Update on pediatric sepsis: a review. Journal of intensive care, 5(1), 47.
 ESTEROIDES
Choque resistente a catecolaminas
Insuficiencia suprarrenal conocida o sospechada:
Uso de esteroides en los últimos 6 meses
 Anomalías hipofisarias o suprarrenales conocidas
 Sepsis con púrpura fulminante
Hidrocortisona: 50 a 100 mg/m2/día.
Ideal tomar unos niveles basales de cortisol

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 METAS DE LA TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS
1. Llenado capilar <2 segundos 7. SatvO2= >70%
2. Presión arterial normal para la edad 8. Presión de perfusión (PAM – PVC) = 55 + 1.5 x
3. Pulsos normales edad en años

4. Extremidades cálidas 9. IC= 3.3 - 6.0 L/min/m2

5. Diuresis normal 10. Hb > 10 g/dl

6. Estado mental normal 11. Lactato <2

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.
 CONCLUSIONES
Choque: estado de perfusión tisular inadecuada
 Identificarse y tratarse con prontitud.

Terapias iniciales: normalizar los SV y anomalías en EF

Si reanimación líquidos y vasoactivos no revierte choque  control hemodinámico avanzado
 Terapia dirigida por objetivos

Reconocimiento temprano y la reanimación pueden mejorar la mortalidad y los resultados

Mendelson, J. (2018). Emergency department management of pediatric shock. Emergency Medicine Clinics, 36(2), 427-440.