ENTREVISTA CLINICA

HISTORIA CLINICA

Dra. Elena Kanashiro Higa

 HISTORIA CLINICA.

No difiere de la historia clínica en

general.
Si se acentúan algunos aspectos en
la anamnesis:
Antecedentes personales y familiares,
en al sentido de una mayor
compresión biográfica.
 Historia clínica.

Factores precipitantes y desencadenantes.

Importancia de las etapas evolutivas de la
vida.
Relaciones interpersonales.
Estilo de vida.
Actitud ante distintos eventos
psicopatológicos
 HISTORIA CLINICA

DEFINICIÓN:

Registro derivado de las distintas

investigaciones hechas al paciente.
 HISTORIA CLINICA, COMPONENTES

Anamnesis
Examen Físico
Examen Mental
Diagnóstico Multiaxial
Exámenes auxiliares
Plan de tratamiento
Evolución
Epicrisis
 ANAMNESIS

Interrogatorio:
se recogen de manera
sistemática los datos de la
entrevista.
 ANAMNESIS
1-.Informantes.
Datos de filiación
Confianza que merecen.
2-.Motivo de consulta .
3-.Episodios previos.
Edad, sínt., duración, internamientos,
diagnostico, tto, tiempo que fueron
tratados, recuperación completa o
incompleta
 DATOS DE FILIACIÓN
Nombre
Edad
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
raza
Profesión
Situación Laboral
Religión
Domicilio
Familiar responsable
4-.Enfermedad Actual.
Describir con un lenguaje sencillo, sin
juicios ni calificaciones, cuando fueron
los primeros cambios de carácter.
Orden cronológico.
Adaptación a los distintas ámbitos de
la vida.
Descripción de los síntomas.
¿Cuáles son?.
¿Cuál ha sido su curso?
¿Cómo se iniciaron?
¿En qué circunstancias?
¿Cuál es su severidad?
¿Qué los agrava o qué los mejora?
Causas que los precipitan.

Fisiológicas: alimentación, ejercicio,

ciclo menstrual, gestación, crecimiento,
etc.

Ambientales: trabajo, familia, apoyo.

5-. HISTORIA PERSONAL.

Factores tempranos que han influido en

el paciente, en ocasiones son causa de
la situación presente.
Respuesta del paciente a los distintos
factores ambientales
 ANTECEDENTES PERSONALES

DATOS BIOGRÁFICOS
1era. Infancia:
Parto, lactancia, control esfínter, desarrollo
psicomotor.
Evaluar relaciones: Padre, madre, hermanos.

Psicopatología
 Segunda Infancia

Más conocida por el propio paciente:

 Vida escolar,
 rendimiento,
 relaciones
 sociales,
 relación con la autoridad,
 etc.
 Adolescencia

 Socialización

 Adaptación

 Cambios puberales

 Vida sexual
 Adultez
Estudio

Actividad Laboral

Relación de Pareja

Hijos

Enfermedades Somáticas-Psíquicas

Drogas
 6-. Situación actual del paciente,

 El conocimiento del entorno del paciente

permite entender de mejor manera su
patología actual, programar el trat. y la
rehabilitación.

 -Residencia física.

 -Comunidad donde se encuentra a la

vivienda.
Pertenencia a grupos.
Miembros del grupo doméstico.
Hábitos sociales.
Ocupación.
Condición económica y seguridad.
Actitudes a la situación actual de
vida.
ENFERMEDAD PERSONALIDAD
Inteligencia.
Satisfacciones.
Habilidades sociales.
Hábitos y empleo
Del tiempo libre.
 Estado de animo habitual
Rasgos dominantes.
Relaciones con otra personas .
Objetivos y aspiraciones.
Ideales.

Precisar a través de ejemplos, referencias a los

estilos del comportamiento interpersonal o al modo
de responder a las diferentes eventos vitales
 7. HISTORIA FAMILIAR.

Historia pertinente a cada miembro

significativo.
Sit. cult. , educacional y económica de
c/miembro de la familia.
Estructura familiar propio y de origen.
Valores y hábitos sociales de la familia.
Relaciones de interpersonales de los
distintos miembros de la familia
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Uso del Diagrama: Visión rápida y sistemática.

Mujer
Hombre
Achurado: Fallecido

Paciente que consulta

Aborto
 EXAMEN MENTAL

Recolección de datos psicopatológicos

El examen del estado mental es la
parte de la entrevista psiquiátrica
que se dedica a la exploración
sistemática de signos y síntomas
patológicos importantes para la
formulación diagnóstica.
Es esencial no solo para el diagnóstico
de posibles trastornos psiquiátricos, sino
también puede ofrecer indicios
importantes de trastornos neurológicos,
metabólicos, intoxicaciones, efectos de
drogas sobre el funcionamiento mental
y conductual.
Para evaluar exactamente el estado mental
es necesario comparar la condición actual
con el funcionamiento anterior.

La categorización apropiada de signos y

síntomas no se refiere a órganos sino a
esferas de función, relativamente
autónomas pero se relacionan
estrechamente para dar integración
funcional.
 El examen mental revela aspectos
significativos
 Signos que representan la enfermedad básica del
paciente (p.e., esquizofrenia, SOC)
 Factores psicológicos que parcialmente son causa
de la enfermedad física fundamental o que la
exacerban (p.e., ansiedad en un enfermo con
úlcera péptica, HTA, angor péctoris).
 Reacciones psicológicas ante otras enfermedades
(p.e., ansiedad por congestión cardiaca)
 Variables que interfieren con la cooperación del
paciente para su tratamiento (p.e., negación de
la enfermedad, rechazo al médico, prejuicios).
 Factores que modifican el estado mental
durante el examen mental
 Provocados por sucesos recientes que dejan secuelas
durante horas o días.
 Actitud del enfermo hacia el médico.
 Actitud del paciente hacia el examen mismo. La
ansiedad puede ser racional (sabe que el médico
tomará decisiones importantes) o irracional (supone
que el médico participa en un complot).
 Actitud del médico hacia el paciente.
 Presencia o ausencia de una o más personas.
 Lugar donde se practica el examen (sala, consultorio).
El examinador debe ser amigable pero
no familiar, objetivo más no rígido,
delicado y no brusco, amable pero no
inseguro, crítico pero no censor.
El clínico no puede observar
directamente el proceso mental,
pero puede deducirlo por las
observaciones verbales del paciente
y de las apreciaciones que hace
sobre otras formas de
comportamiento.
 Esquema del examen mental
1. Porte, comportamiento y actitud
2. Actitud hacia el entrevistador y hacia el examen.
3. Funciones parciales
 3.1 Conciencia
 3.2 Atención
 3.3 Orientación
 3.4 Lenguaje
 3.5 Afectividad
 3.6 Pensamiento
 Esquema del examen mental…

 3.7 Percepción
 3.8 Inteligencia
 3.9 Memoria
 3.10 Voluntad
 3.11 Conciencia del Yo
 3.12 Instinto
 Hambre y apetito
 Sueño
 Sexo
 3.13 Juicio
 Esquema del examen mental
1. Porte, comportamiento y actitud
Sexo, grupo etáreo, edad que aparenta, observar
el modo de andar, su postura, ropas, adornos y
maquillaje que usa, su higiene personal,
deformidades físicas importantes, expresiones
faciales y el contacto visual. Valorar el habla.
Actividad general durante el examen, agitado,
inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil. Conducta
organizada o desorganizada, impulsiva o
estereotipada.
 Esquema del examen mental

 2. Actitud hacia el entrevistador y hacia el

examen.
 No debe preguntársele directamente al sujeto
pero se registrará cualquier comentario a ese
respecto.
 Puede ser amigable, cooperativa, desconfiado,
temeroso, irónica, hostil, defensiva, seductora o
ambivalente.
 Esquema del examen mental
 3. Funciones parciales
 3.1 Conciencia
• Reconocimiento de la realidad externa o
de si mismo en determinado momento,
y la capacidad de responder a los
estímulos.
• Las condiciones en que está disminuida o
alterada la conciencia se describen como
estrechamiento, entorpecimiento y
anublamiento y sus variedades.
 Esquema del examen mental

 3.2 Atención
• Apenas iniciada la observación directa
se precisará la atención que el sujeto
presta a los procedimientos del examen
o durante la entrevista.
 Alteraciones: Distraibilidad e
inestabilidad de la atención.
Hiperprosexia, Hiporposexia. Indiferencia
anormal. Perplejidad anormal. Frustración
del objetivo
 Esquema del examen mental

 3.3 Orientación
• Capacidad del individuo de situarse en el
tiempo, espacio o situación y reconocer su
propia persona.

• En ningún caso, debe prejuzgarse que existe

una orientación correcta.
 Esquema del examen mental

 3.4 Lenguaje
• La comunicación entre el paciente y el
entrevistador se realiza no solamente a través
del lenguaje oral, sino, también, del mímico e
inclusive, del escrito.

• Reparar en la velocidad de la emisión del

discurso, tonalidad aguda o grave, intensidad
exagerada o disminuida, productividad
aumentada o restringida, fluidez o a las
detenciones, al orden o desorden de las
asociaciones, a las repeticiones innecesarias y a
la comprensibilidad o no del discurso. Si la
mímica; está exagerada, disminuida o ausente.
 Esquema del examen mental

 Ejemplos: disartria , dislalia, bradilalia,

taquilalia, ecolalia, afasia, logorrea,
mutismo, vulgaridad, coprolalia; disgrafia;
hipermimia,hipomimia. Neologismos
ensalada de palabras y asociación por rimas.
 Esquema del examen mental

 3.5 Afectividad
• Tomar en cuenta criterios objetivos y
subjetivos, anotándose las emociones y
estados de ánimo dominantes.
• Se considera, objetivamente, la expresión
facial, el comportamiento general, la
postura, la marcha, los gestos.
• El aspecto subjetivo, es decir, la descripción
que hace el paciente de su propio estado
afectivo, sea espontáneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones.
• Prestar atención a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y
su expresión emocional.
 Esquema del examen mental

 3.5 Afectividad
 Trastornos mas comunes:
Trastorno Afectivo Bipolar (tristeza y
euforia intercaladas); Esquizofrenia (afecto
embotado, inapropriado); Trastornos de
Ansiedad (miedo y ansiedad); Demencia
(labilidad).
 Esquema del examen mental

 3.6 Pensamiento
• Conjunto de funciones integrativas capaces
de asociar conocimientos nuevos y antiguos,
integrar estímulos externos e internos,
analizar, abstraer, juzgar, sintetizar y
crear.
• Es evaluado en tres aspectos: curso ,
contenido, y formal (intrínseco)
 Esquema del examen mental

 … 3.6 Pensamiento:
Alteraciones:
 Curso: Disgregación; incoherencia; P.
inhibido o lentificado; aceleración;
bloqueo; prolijo o circunstancial;
incontinencia; perseveración; pobreza de
contenido.
 Contenido: Delusión o delirio; P. obsesivo;
Fobias; Ideas sobrevaloradas; P. fantástico.
 Esquema del examen mental

 Formales:
1. P. esquizofrénico:
 a) P. autista; simbolismo primitivo, poder mágico del
pensamiento y la palabra, concretismo, participación
en el alma ajena y en el ser de las cosas.
b) Enajenación del pensamiento: pensamientos hechos
o introducidos, la substracción (robo), la publicación
del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
c) Ambivalencia
d) Adjudicación de significaciones adventicias
• 2. P. oligofrénico o deficitario
• 3. P. Demencial
 Esquema del examen mental

 3.7 Percepción
• Designa la capacidad de percibir e interpretar
los estímulos que se presentan a los órganos de
los sentidos. Los estímulos pueden ser: auditivos,
visuales, olfativos, táctiles y gustativos.
• Alteraciones: ejemplos; fallo orgánico de la
función perceptiva: agnosias; distorsiones:
hipoestesias, hiperestesias, metamorfopsias,
sinestesias; engaños sensoriales: ilusiones,
pareidolias, imágenes eidéticas, imagen parasita;
pseudopercepciones: alucinaciones;
seudoalucinaciones; alucinosis. Etc.
 Esquema del examen mental

 3.8 Inteligencia
• Capacidad de una persona para: asimilar
conocimientos actuales, comprenderlos e
integrarlos; recordar eventos recientes y
remotos; razonar lógicamente, manipular
conceptos (números o palabras), abstractos
y concretos; analizar y sintetizar formas,
asimismo lidiar con problemas y prioridades
en un determinado ambiente.
 Esquema del examen mental

• 3.8 Inteligencia
 Retardo o deficiencia mental: Se considera
el CI de 100 como normal.
Clasificación según OMS:
 RM leve, cuando el CI varía entre 50-69;
 RM moderado, entre 35-49;
 RM severo o grave, de 20-34; y
 RM profundo, CI es menor de 20. Generalmente,
los dos últimos se acompañan de padecimientos del
SNC.
 Esquema del examen mental

 3.9 Memoria :
 Iniciar preguntando si se ha vuelto olvidadizo.
 Si hay defecto determinar si el trastorno es:
 difuso,
 más o menos variable
 o circunscrito,
 si compromete la memoria para el pasado
reciente
 o para el pasado remoto.
Esquema del examen mental

 3.9 Memoria…
 Determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, (especialmente
dificultad en la comprensión de la situación global
inmediata y dificultades en el cálculo). Si el efecto
es circunscrito, anotar si envuelve algún período
específico de tiempo o dificultad en recordar
experiencias asociadas a una situación personal
determinada.
 En cualquier tipo de defecto de memoria se debe
anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando
los vacíos con material fabricado.
Esquema del examen mental

 3.9 Memoria : alteraciones

 1) Cuantitativas: hipermnesias; amnesias;
dismnesias.
 2) Cualitativas. Las paramnesias son fallas
en el proceso de reconocimiento, localización y
evocación, pero desde el punto de vista de la
calidad. Así, en cuanto al reconocimiento están
los fenómenos del déjà vu y déjà vécu.
falso reconocimiento es la atribución de la
calidad de conocido con certidumbre a un
objeto o situación percibido o no por primera
vez. confabulaciones son falsos recuerdos de
sucesos verosímiles que el sujeto considera
que realizó o presenció.
Esquema del examen mental

 3.10 Voluntad
• Se estudian las manifestaciones que van desde
el momento en que nace una intención hasta
que esta se exterioriza (acción) de algún
modo.
Alteraciones:
• Cuantitativas: abulia, hiperbulia, hipobulia

• Cualitativas: impulsiones y compulsiones

• Acción explícita: Apraxias, ecopraxia, estereotipias,

manierismos, negativismo, bizarrerias,
cataplexia, obediencia automática, flexibilidad
cérea.
Esquema del examen mental

 3.11 Conciencia del Yo

• Saberse a sí mismo como viviente y actuante
de manera coherente, certera y autónoma en
la realidad y en el tiempo.
• Alteraciones:

a) Transitivismo
b) Transformación de la personalidad
c) Despersonalización
d) Parálisis del Yo, posesión
e) Convicción de inexistencia personal
 Esquema del examen mental

 3.12 Instinto
 Hambre y apetito: no sólo catalogarlo
sobre su aumento o disminución, sino por la
satisfacción o no que produce el comer, la
facilidad de saciarse o no, el rechazo a
determinados alimentos o la apetencia de sólo
algunos. Otro tanto puede hacerse para la sed.
 Alteraciones: anorexia, bulimia, pica o
alotriofagia y malacia
Esquema del examen mental
 3.12 Instinto…
 Sueño: precisar su duración, profundidad y
continuidad. Asimismo, la satisfacción del haber dormido.
Si el paciente se queja de insomnio, ahondar sobre su
significado en el sentido de la dificultad para conciliar el
sueño, si es fraccionado o si existe despertar temprano.
Alteraciones:
a) Hiposomnias
b) Hipersomnias
c) Parasomnias
d) Trastorno del ciclo sueño vigilia
Esquema del examen mental

 3.12 Instinto…
 Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio
a este respecto. Aprovechar la mejor
oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar
de hacerlo. Precisar las primeras experiencias,
las fantasías, los periodos de abstención, la
satisfacción lograda y las preferencias.
Alteraciones:
a) Disfunciones sexuales; T. deseo, excitación,
orgasmo, por dolor.
b) Parafilias
c) Trastorno de la identidad sexual
Esquema del examen mental

 3.13 Juicio o comprensión de la

enfermedad: concepto
que tiene de su enfermedad y de las
circunstancias por las que atraviesa.
 Cuando se discuta las opiniones del paciente
acerca de su enfermedad o dificultad deben
evitarse, en esta fase diagnóstica, contradecirlo
o cuestionar sus argumentos.
Esquema del examen mental

 Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los

trastornos psiquiátricos:
Simple falta de conocimiento de los hechos
de la situación, falta de experiencia previa
con situaciones similares; tendencia
aprendida a interpretar síntomas somáticos
en términos de enfermedad física y los
síntomas y trastornos de comportamiento
en términos morales de folclore y de la
superstición.
 Esquema del examen mental

 Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a conocer los

hechos, basado en supuestas o reales implicaciones personales
o familiares del problema o de la enfermedad, una necesidad de
evitarse turbación o angustia, de guardar las apariencias.
 Esquema del examen mental
 “Falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de:
 Personalidad rígida con incapacidad para
cambiar fácilmente una opinión.
 Actitud de suspicacia, de odio o cólera.
 Estado dominante de tristeza o euforia.
 Alejamiento psicótico de la realidad.
 Aversión hacia el médico.
 Inteligencia defectuosa, un enturbamiento de
la conciencia y deterioro intelectual.
Esquema del examen mental

 “Insight” es una forma mas compleja de

juicio, que envuelve un grado de comprensión
del paciente sobre si mismo, su estado
emocional, su dolencia y sus consecuencias en
sí mismo, y en las personas que lo rodean.
 El insight es reconocido como un importante mecanismo de cambio
psíquico en las psicoterapias.
Esquema del examen mental

 Insight emocional lleva al paciente a un

cambio en su personalidad o patrón de
comportamiento, de modo que este
conocimiento altera sus acciones y
experiencias en el futuro.
 Insight intelectual no ocurren alteraciones
en la personalidad o comportamiento, el
paciente continua igual.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

 DSMIV.
 Cinco ejes.
 I. Enfermedad Psiquiátrica.
 II. Desorden de la personalidad , Retardo Mental
 III. Enfermedad Médica.
 IV. Estrés Psicosocial.
 V. Adaptación Escala GAF
Diagnóstico Multiaxial

 CIE 10.
 I. Enfermedad Psiquiátrica.

Enfermedad Médica.
Desorden de Personalidad.
Retardo mental.

II. Estrés Psicosocial.

III. Adaptación
 Evolución-Epicrisis

 Todas las partes de la Anamnesis son fundamentales para formular un

diagnóstico.

 Todas las funciones a explorar del examen mental son fundamentales

para hacer diagnóstico.

 El Diagnóstico multiaxial entrega una visión integral del paciente.

DEFINICIÓN DE LA ENTREVISTA

Encuentro entre el médico y

paciente.

Relación Interpersonal de
carácter profesional, a través del
cual se obtienen datos para
formular un diagnóstico y un plan
terapéutico.
 OBJETIVOS
Recolección de datos Bio Psicosociales

Evaluar el problema

Desarrollar una relación médico paciente

Informar y motivar al paciente

Aspectos que influyen en la entrevista
a) Expectativas del paciente

b) Quién lo atiende por primera vez al

pedir la hora.

c) Lugar:
* Habitación cómoda
* Libre de interrupción
* Privacidad

d) Tiempo de espera
 La Entrevista Clínica tiene 3 partes:

a) Apertura
b) Exploración del problema
c) Cierre

 Es fundamental que el entrevistador maneje

límites, espacio geográfico, emociones (propias y
del paciente), silencios y excesos de información.

 Los datos obtenidos en la entrevista deben ser

sistematizados en la Historia Clínica: Anamnesis,
Examen Mental, Examen Físico, Diagnóstico
Mutiaxial, Plan de Tratamiento.
PARADIGMAS DE ENTREVISTA MEDICA
1) En relación a los datos que busco:
1. ENFERMEDAD ORGÁNICA

 El médico aprehende las sensaciones del cuerpo.

 Expresiones de un desorden físico (Corporal-Psicológico)
 Sólo datos objetivables

2. VIDA BIOLÓGICA

1) A los síntomas físicos se les atribuye un significado:

1) Compensatorio
2) Discapacidad
3) Defecto,
4) Etc.
FORMA DE LA ENTREVISTA
1. APERTURA

Es el primer momento en que ocurre el encuentro

Entrevistador-Entrevistado: Primer encuentro

Datos fundamentales , por ejemplo:

Viene sólo o acompañado
Quien lo acompaña
Pasa solo o acompañado
Forma de vestir, etc.

Dar límites de la entrevista

2. Transcurso de la entrevista o Exploración del problema.

El paciente da el matiz a la entrevista (personalidad)

El profesional debe conducir la entrevista.

Tiempo no menor de 45 minutos

3. CIERRE

Hemos conseguido un diagnóstico y eventual

plan de tratamiento.

Fin de la entrevista implica ansiedad, observar

el manejo del paciente.

En este momento se hace una pequeña

devolución.
 PRINCIPALES DIFICULTADES
 Comienzo y término de la entrevista
 Uso de preguntas abiertas
 Exploración de sentimientos angustia y depresión.
 Proporcionar información clara
 Expresión clara de conclusiones y plan de tratamiento
 Enfatizar el nosotros
ELEMENTOS TECNICOS QUE DEBEN
MANEJARSE
1. LIMITES ESPACIO TEMPORALES

Menos tiempo: No se logra un vínculo

de confianza, y no se
nos entregan todos los elementos.

Más tiempo: Recelo y desconfianza

del paciente.
Bajo nivel de atención.
2. ESPACIO GEOGRÁFICO

3. RELACIÓN SÓLO PROFESIONAL

4. ANSIEDAD DEL ENTREVISTADOR

5. SILENCIOS

6. DESCARGA DE EMOCIONES
* Deben tolerarse
 TIPO DE ENTREVISTA SEGÚN MODELO
) MODELO MEDICO
TEÓRICO
a

 Clínico

 Semiestructurado

 Búsqueda de síntomas y signos

 Historia psicopatológica
b) MODELO PSICOANALÍTICO

 Entrevista libre, asociar libremente (Asociación Libre)

 Durante la entrevista se actualizan sentimientos y actitudes

inconscientes que corresponden a pautas establecidas durante el
desarrollo con los vínculos primarios.

 Psicoanálisis sistematiza
c) MODELO CONDUCTUAL

 Información sobre las conductas del paciente.

 Sistemaza conductas que son problema para el

paciente para intervenir
d) MODELO SISTEMICO

 Información sobre el contexto relacional del paciente.

 Puede explicar conductas que son problema para el

paciente y que adquieren significado en el sistema del
que este es parte
RESUMEN DE LA CLASE
 La entrevista clínica es el encuentro entre
médico-cliente para obtener datos para formular
un diagnóstico y un plan de tratamiento.

 Existen distintos modelos de entrevista, según el

modelo teórico psiquiátrico; las entrevistas tipos
a destacar:
a) Clínica
b) Psicoanalítica
c) Conductual
d) Sistémica

 Según la forma existen las Entrevistas

Estructuradas y Semiestructuradas.
 La Entrevista Clínica tiene 3 partes:
a) Apertura
b) Exploración del problema
c) Cierre

 Es fundamental que el entrevistador maneje

límites, espacio geográfico, emociones (propias y
del paciente), silencios y excesos de información.

 Los datos obtenidos en la entrevista deben ser

sistematizados en la Historia Clínica: Anamnesis,
Examen Mental, Examen Físico, Diagnóstico
Mutiaxial, Plan de Tratamiento.
 A lo anterior se agrega Historia Clínica:

Evolución-Epicrisis

Todas las partes de la Anamnesis son

fundamentales para formular un
diagnóstico.

Todas las funciones a explorar del examen

mental son fundamentales para hacer
diagnóstico.

El Diagnóstico multiaxial entrega una visión

integral del paciente.