EXPEDIENTE CLINICO

• Es un instrumento escrito que

contiene antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento
y respuesta a los mismos del paciente como tal.
Es un sistema por medio del cual se registran
los datos convenientes para conocimientos del
equipo de salud.
 GRAFICAS
• Signos vitales o medicamentos, balance hídrico y otros han de
registrarse en forma exacta.
• El registro clínico indica la temperatura corporal, la frecuencia
del pulso, las lecturas de presión arterial y el peso. Algunos
organismos también muestran la presión venosa central (PVC),
la ingesta y excreción de líquidos cada 24 horas, la glucosa,
etc. Es necesario llevar un registro a través de una gráfica que
refleje a cabalidad los datos que ayudaran al médico a tomar
decisiones con relación al tratamiento del paciente en relación a
cambio de dosis de medicamentos, exámenes de diagnóstico,
etc.
COMPONENTES
• 1. Hoja de control de signos vitales
• 2. Hoja de prescripción o indicaciones del médico
• 3. Hoja de historia Clínica
• 4. Hoja de Evolución médica
• 5. Hoja de exámenes de laboratorio y otros exámenes
• 6. Hoja de anotaciones de enfermería
• 7. Hoja de Ingreso y Egreso
• 8. Hoja de Identificación

• Hojas Anexas:
• 1. Hoja de reporte operatorio
• 2. Hoja de balance hídrico
ESTAN CONSTITUIDOS POR DOS TIPOS DE
DATOS:
• SUBJETIVOS
• Los datos subjetivos nos
dicen lo que el paciente siente
y el modo en que lo expresa.
Los datos objetivos
comprenden medidas como
los signos vitales,
observaciones de los
miembros del equipo de
salud, hallazgos de
laboratorio y radiográficos, y
respuestas del paciente a las
medidas diagnósticas y
terapéuticas.
• OBJETIVOS
• Llevar un registro escrito de los
cambios efectuados en el estado del
paciente.
• Dejar constancia de los problemas
presentados por el paciente y los
cuidados de enfermería brindados.
• Colaborar con el médico en el
diagnóstico del paciente.
• Servir como instrumento de
información en el campo de la salud
como documento científico legal.
• Estudios de investigación
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Poder evaluar la evolución de la enfermedad del

paciente

 Sirve de información al equipo de salud como

documento científico y legal

Se puede identificar las necesidades del paciente

 COMPONENTES
• Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio,
motivo de consulta, resumen de historia clínica,
diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
• ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
• Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
• Otros documentos pertinentes como el reporte de los
paramédicos, en los casos en que el paciente llega en
ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
• Hoja frontal de la institución.
• Historia clínica completa.
• Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
• Notas de interconsultas.
• Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
• En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios
preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano,
anestesiólogo, cardiólogo, etc
• Nota de egreso firmada por el médico responsable del
paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el
estado clínico actual del paciente y las recomendaciones
para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el
expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.
LAS NOTAS MEDICAS DEBEN CONTENER…

• Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o

expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,
hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.
• Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico
médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
y conservarse en buen estado.
• El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes,
se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-
003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con
fines terapéuticos.
PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA
DEBEMOS CONTESTARNOS LAS SIGUIENTES
PREGUNTAS…
• ¿Cómo se encuentra el paciente?
• ¿Qué le observa y que refiere el
paciente?
• ¿Qué le hace?
• ¿Cómo lo deja?
ASPECTOS QUE SE EVALÚAN:
• Que sean • Objetivas
sistemáticas • La narración con
• Lógicas orden lógico
• El vocabulario que
• Claras
sea técnico
• Concretas • Lenguaje claro
• Precisas • Evitar abreviaturas
• Breves
 ASPECTOS IMPORTANTES:
• Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de
forma que el registro sea permanente y pueden
identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color
azul en el turno de mañana y rojo en el turno de la noche.
• Nunca debe pedírsele a otra persona que haga
anotaciones que a usted le corresponde.
• Escriba en forma legible y clara.
• Registre la información de acuerdo a la secuencia en que
ocurrió, las notas deben reflejar los cuidados brindados
en el orden que se realizaron.
• No conviene confiarse de la memoria.

• Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los

procedimientos hospitalarios.

• registre toda información significativa respecto a la

condición y estado de salud del paciente.

• Omita palabras como Uno o él.

• Llene todo el renglón de que consta cada línea de la
forma impresa, marque una línea a lo largo del espacio en
blanco que queda en renglón no usado.

• No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una

línea recta sobre la palabra.

• Colocar sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre

y tu firma.
NOM 087-ECOL-1995, EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA
NOM 087-ECOL-1995, PROTECCIÓN AMBIENTAL, RESIDUOS BIOLÓGICO-INFECCIOSOS
PELIGROSOS, PROCEDIMIENTO DE MANEJO PARA GENERADORES Y PRESTADORES DE
SERVICIOS.

La presente norma tiene como propósito establecer los lineamientos para el manejo
de aquellos residuos hospitalarios que por sus características pueden representar
algún riesgo de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas. Esta norma es de
observancia obligatoria para los establecimientos generadores y los prestadores del
servicio.
• Clasificación de los residuos biológico-infecciosos peligrosos
Sangre
La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida así como sus derivados.

Cultivos y cepas de agentes infecciosos

• Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como
los generados en la producción y control de agentes biológicos.
• Utensilios usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes
infecciosos.
 EXACTITUD

• Es esencial que las anotaciones en los registros

sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones
exactas, en lugar de opiniones o interrupciones
de una observación. Una escritura correcta es
esencial para la exactitud del registro. Si no se
está seguro de cómo se escribe una palabra
debe consultar un diccionario.
 INTEGRIDAD
• No se puede anotar los datos que una enfermera
obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
información que se registre ha de ser completa y útil
para el paciente, los médicos, otras enfermeras y
trabajadores que intervengan en la asistencia
sanitaria. Sin embargo, la historia del paciente puede
utilizarse para indicar el tipo de cuidado
administrativo. Una anotación completa para un
paciente que ha vomitado (comprende la hora, la
cantidad, el color y el olor del vómito, y cualquier otro
dato sobre el paciente).
RECORDATORIO IMPORTANTE
• Desde el punto de vista legal una nota de
enfermería bien redactada y elaborada a tiempo
te servirá como respaldo al momento de deducir
responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede
salvarte o incriminarte, ya que el expediente
clínico es un instrumento de registro con
implicaciones legales y la hoja de anotaciones de
enfermería está incluida en el.
MIRIAM REBOLLO HERNÁNDEZ