Trabalho de Parto

Prematuro
DR A A N A CL AUDI A ZI M M ERM ANN
G I N ECOLOGISTA E OBST E TRA
HOS P I TAL R EG IONA L DE A R A R A NGUA
IMPORTÂNCIA
IMPORTÂNCIA
Principais causas de prematuridade:
◦ Trabalho de parto prematuro: 40-45%
◦ Rupreme: 30%
◦ Indicações médicas (nascimentos eletivos): 15-20%

Fatores socioeconômicos influenciam nas taxas de prematuridade, nações mais pobres tendem
a ter mais partos prematuros.
◦ Países subdesenvolvidos: 12% dos recém-nascidos são prematuros
◦ Nações ricas: 9%.
OBJETIVO DO PROTOCOLO
IDENTIFICAR AS PACIENTES EM RISCO DE
PARTO PREMATURO

AGIR NO TEMPO CERTO COM AS

MEDIDAS ADEQUADAS

REDUÇÃO DE RISCO DE COMPLICAÇÕES

PERINATAIS E CUSTOS EM SAÚDE
DEFINIÇÃO
O parto prematuro é definido como qualquer nascimento antes da 37ª semana de gestação
completa (WHO, CDC, ACOG).

Classificação:

◦ Prematuro extremo (< 28 semanas)

◦ Muito prematuro (28 até < 32 semanas)

◦ Moderado a prematuro tardio (32 até < 37 semanas)

DEFINIÇÃO

Contrações frequentes antes de 37

semanas, acompanhadas de
modificações cervicais.

• Dilatação >2cm ou esvaecimento >50%

Gestação de Alto Risco, MS, 2012.

PROPEDEUTICA AUXILIAR
HEMOGRAMA

EQU/UROCULTURA

AVALIAÇAO BEM
ESTAR FETAL

US OBSTÉTRICA*
 CONDUTAS
1. Cuidados gerais

2. Tocólise

3. Corticosteroide

4. Neuroproteção fetal

5. Antibióticos

6. Seguimento

7. Prevenção do TPP
 TOCÓLISE
Período de latência do TP (dilatação cervical Morte/Sofrimento fetal
<3cm)
MF incompatíveis com a vida
Esvaecimento não pronunciado
CIUR
IG: 22* - 34 semanas
RUPREME
Ausência de contraindicações
Corioamnionite
OMS E ACOG:
O uso da tocólise por 48 horas somente estará indicado em situações onde o atraso no parto
proporcionará a chance de promover maturação pulmonar e neuroproteção fetal, ou então, a
possibilidade de transporte para unidade terciária, trazendo, assim, benefício para o recém-
nascido (Nível A).
CONDUTAS
Tocólise – Medicações:
1ª ESCOLHA (MS): NIFEDIPINA
◦ Dose de ataque: 30mg, via oral.
◦ Dose de manutenção: 20mg, 6/6h. Limite inferior: ACOG e Society for Maternal-Fetal
◦ Suspensão: em 48 horas. Medicine (SMFM) recomendam não administrar
Contraindicações: hipotensão materna (PA < 90/50 mmHg), tocólise antes de 24 semanas, mas, considerar seu uso
insuficiência aórtica e bloqueio AV. entre 23-24 semanas baseado em circunstâncias
ALTERNATIVA: SALBUTAMOL individuais.
◦ Solução com 5 mg (10 ampolas) em 500ml solução Limite superior: O ACOG e SMFM definem 34 semanas
glicosilada 5% (0,01mg/ml).
de gestação como o limite no qual a morbidade e a
◦ Iniciar com 10µg (60ml/h). Aumentar 10µg a cada 20 mortalidade perinatal são baixas o suficiente para
minutos, até inibição das contrações ou efeitos
colaterais. justificar o não uso da tocólise.
◦ Manter por 60 minutos e após reduzir até a menor dose
efetiva. Suspensão: em 12 horas.
 CONDUTAS
Corticosteroide
É a principal estratégia para redução da morbimortalidade perinatal associada à prematuridade, tais
como redução da síndrome da membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante
(Nível A).

Betametasona 12mg IM de 24/24h (2 doses)

Dexametasona 6mg IM de 12/12h (4 doses)

Efeito máximo ocorre se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias após a última dose.
Contraindicações: evidência clínica de infecção materna.
 CONDUTAS
Corticoesteróide
Está formalmente indicado em pacientes com idade gestacional entre 24-34 semanas. Pode ser
considerado em gestantes com mais de 23 semanas, se a previsão de parto estiver dentro de 7 dias.

“Repique”: As evidências atuais ainda são conflitantes em relação ao uso rotineiro de doses repetidas de
corticosteroides no manejo do TPP. O benefício a curto prazo é evidente para doses repetidas, mas ainda
há dúvidas em relação às consequências a longo prazo.

ACOG: Sugere-se repetição da dose (“repique”) se a paciente apresentar novo episódio de risco de
parto prematuro antes de 32 semanas de gestação e após 14 dias da dose de ataque inicial, com
um máximo de 3 doses (nesse caso, betametasona) (Nível B)
 CONDUTAS
Corticoesteróide – 34-365 semanas
-Tema controverso. Benefícios evidentes a curto prazo. Incertezas a longo prazo.

ECR, multicêntrico com pacientes gestação única com

34-365 semanas e alto risco para TPP tardio (n: 2827)

Alto risco de parto prematuro:

- Clínica de TPP, membranas íntegras e

dilatação ≥ 3cm ou apagamento ≥ 75%.
- Rupreme
- Indicação obstétrica, materna ou fetal
(cesariana ou indução do parto).
 CONDUTAS
Corticoesteróide – 34-365 semanas

Dois grupos:
- Betametasona (2 doses)
- Placebo
*Não foi administrado tocólise

Desfechos:
- Composto de tratamento respiratório (CPAP
ou cânula nasal, O2 suplementar, ventilação mecânica)
- Morte fetal
- Morte neonatal (3 primeiros dias)
 CONDUTAS
Corticoesteróide – 34-365 semanas
RESULTADOS:

Desfecho primário foi significativamente menor no grupo tratado com betametasona (165-11,6% vs. 202-14,5% -
RR 0,80 [CI 95%] 0.66-0,97; P=0,02)
Complicações respiratórias severas como taquipnéia transitória, uso de surfactante e displasia broncopulmonar.
Não houve diferenças na incidência de corioamnionite e sepse neonatal entre os grupos.
Hipoglicemia neonatal foi mais comum no grupo tratamento (24.0% vs. 15.0%; RR : 1.60 [CI 95%] 1.37-1.87;
P<0.001).

Conclusão: Administração de betametasona para mulheres de risco de parto prematuro tardio reduziu
significativamente a taxa de complicações respiratórias neonatais.
 CONDUTAS
Corticoesteróide – 34-365 semanas

ACOG recomenda que o uso de betametasona pode ser considerado em mulheres com gestações únicas
entre 34 -365 semanas com risco de parto prematuro dentro de 7 dias, desde que:
- Não haja suspeita de corioamnionite.
- Tocólise não seja administrada para retardar o nascimento.
- Paciente já não tenha recebido curso de corticóide anteriormente.
- RN seja monitorado para hipoglicemia.

SMFM recomenda duas doses de betametasona em mulheres com gestações únicas entre 34 -365
semanas com alto risco de parto dentro de 7 dias, com os critérios:
- Sintomas de TPP, dilatação cervical ≥3 cm ou apagamento ≥75 percent
- Tocólise não pode ser administrada para retardar o nascimento
 CONDUTAS
Antibióticos
O objetivo do uso de antibióticos é a prevenção da sepse neonatal pelo estreptococo grupo B em pacientes em TPP ou
rupreme antes de 37 semanas de gestação com risco iminente de parto prematuro que tenham cultura positiva para GBS
ou não tenham cultura.

Penicilina G 5 milhões U EV, seguida de 2.5 milhões de 4/4h

Ampicilina 2g EV seguida de 1g EV de 4/4h
Pacientes alérgicas: Cefazolina 2g EV (ataque) + 1g EV 8/8h ou Clindamicina 900mg EV de 8/8h (alto risco) ou
Vancomicina 1g EV 12/12h

Gestantes com cultura negativa para GBS não necessitam recebem profilaxia em nenhuma situação.
- Deve ser mantido até a inibição efetiva do trabalho de parto ou até o nascimento.
CONDUTAS
SEGUIMENTO
o ALTA HOSPITALAR
24 – 48horas sem contrações
Sem evidência de infecção
Assegurado bem estar materno-fetal

Não há benefício tocólise em nível ambulatorial

Orientações gerais

o SE O PARTO NÃO FOI INIBIDO

Não há benefício do uso rotineiro de fórcipe ou episiotomia.

Não há evidência de que a cesariana possa melhorar prognóstico dos recém-nascidos prematuros. Embora
melhora mortalidade neonatal em recém-nascidos de extremo baixo peso, a morbidade neonatal pode ser
extremamente alta, não justificando o procedimento.

Gestação de Alto Risco, MS, 2012.

REFERENCIAS
ZUGAIB, MARCELO et al. Obstetrícia - 2ª edição, Editora Maione, Barueri, SP, 2012.
FREITAS, Fernando. Rotinas em obstetrícia. 7.ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
QUEENAN, John T. Gestação de alto risco: diagnósticos e tratamento baseado em evidências. 1
ed. São Paulo: Editora Artmed, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco: manual técnico, 5 ed., Brasília, DF, 2012.
CUNNINGHAM FG et al. Williams Obstetrics – McGraw-Hill, 22ª edição, 2007.
Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with the assistance of Vincenzo
Berghella, MD, Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical
practice, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 206, Issue 5, May 2012, Pages 376-
386.
WHO, Born too soon: the global action report on preterm birth, 2012.