Sunteți pe pagina 1din 107

Selecţia şi evaluarea

pacientilor pentru
recuperarea pulmonară?
Ce este recuperarea
pulmonară?
 Reabilitarea pulmonară reprezintă o intervenţie
multidisciplinară şi comprehensivă pentru pacienţii cu
boli respiratorii cronice, care sunt simptomatici şi au
scăzut randamentul activităţilor zilnice.
 Integrat tratamenului individualizat al pacientului,
reabilitarea pulmonară are ca scop reducere
simptomatologiei, optimizarea statusului funcţional,
creşterea mobilităţii şi reducerea cheltuielilor prin
stabilizarea şi reversibilitatea manifestărilor sistemice
ale bolii.
(ATS/ERS – 2005)
Cui se adresează?

Programul de reabilitare pulmonara este indicat în următoarea


patologie:
1. Boli respiratorii obstructive
 BPOC( inclusiv deficitul de alfa 1 antitripsina)
 astm bronşic
 Bronşiectazii
 Fibroza chistica
 Bronsiolita obliteranta
Cui se adresează?
• 2. Boli pulmonare restrictive
• a) Boli pulmonare interstitiale
• Fibroza pulmonara
• Boli pulmonare profesionale de mediu
• Sarcoidoza, sclerodermia, limfangiomatoza
B) Anomalii / deformaţii ale aparatului vertebro-toraco-costal)
 cifoscolioză,
 fracturi costale, pahipleurite extinse/calcare, etc)
 spondilitaanchilopoietica
C)Distrofii musculare/musculo – scheletale
3.Recuperarea bolnavilor chirurgicali → (pre- post operator)
Alte posibile indicatii
• TBC si sindroame post TBC
• paralizie de nerv frenic,
• come diverse,
• traumatisme craniocerebrale cu afectarea
centrilor respiratori,
• fibroze,
• tumori pulmonare,
• sechele post-operatorii toraco-abdominale,
• pahipleurita,
• spondilita anchilozantă,
• obezitate, etc.
Componentele esenţiale ale PRP
Prevenţie

Construirea Selecţie & Evaluare


aderenţei
îndelungate

PRP Educare
pacient / familie

Suportul
psiho-social
Tratament medico-
chirurgical standardizat
Exerciţii fizice
Componente principale ale
programului de recuperare respiratorie
• 1. Evaluarea statusului functional
• 2. Antrenamentul la efort si exercitii
fizioterapeutice
• 3. Reeducarea respiratiei
• 4. Tehnici de drenaj bronsic
• 5.Preventia si managementul exacerbarilor si
infectiilor respiratorii
• 6. Controlul factorilor exogeni (alergeni/iritanti)
Componente principale ale programului
de recuperare respiratorie
• 7. Utilizarea corecta si sigura a sistemelor de
oxigenoterapie
• 8. Evaluarea nutritionala si interventii specifice
• 9. Evaluare si suport psihosocial
• 10. Renuntarea la fumat
• 11. medicatia corecta
• 12. Implementarea unor programe controlate la
domiciliu.
Scopul programelor de recuperare

• Identificarea problemelor majore si


• stabilirea unor targheturi POSIBILE
• Identificarea si scaderea factorilor de risc
• Scaderea simptomelor
• Scaderea efortului respirator si cresterea
eficientei in utilizarea energiei
• Cresterea tolerantei la effort
• Ameliorarea inflamatii si a clearence ului
mucociliar
Scopul programelor de recuperare
• Ameliorarea contracturii musculare si a flexibilitatii
articulatiilor ce participa la actul respirator
• Corectarea pozitiilor vicioase ale oloanei vertebrale
• Ameliorarea functiei pulmonare
• Cresterea independentei activitatilor zilnice
• Scaderea costurilor ingrijirilor medicale
• Corectarea nutritie deficitare
• Imbunatatirea calitatii vietii
Echipa multidisciplinara

• 1. Medicul Pneumolog
• 2. Fizioterapeut
• 3. Psiholog/psihiatru
• 4. Medicul de medicina muncii (specialistul in
terapie ocupationala)
• 5. Nutritionistul
• 6. Asistentul social
• 7. Medicul de familie
Tipuri de programe

 “In patient” – pacienții internați în clinică de profil


 “Out patient” – pacienții ambulatori care se adresează
clinicii de profil venind la ședințe regulat (avantaj maximal)
 “Home patient” – asistență medicală de reabilitare
pulmonară la domiciliul pacienților
 “Community rehabilitation” – centre
sportive/medicale/săli de sport/ aflate în arealul de locuinţă al
unui grup de bolnavi

Durata unui program de recuperare


În funcție de complexitatea cazului se pot face 2 - 3 - 5
ședințe /săptămână, timp de 2 luni ( ≥ 72 ore !!!)
Durata şi frecvenţa participărilor
unui pacient la PRP
Durata minimă a unui program de reabilitare nu a
fost precis documentată.
Exerciţiile în regim out-patient de 2,3 x /săpt. au
arătat beneficii mai puţine decât programe similare dar care
se întind pe durata a 7 săpt.
S-a demonstrat totuşi că 20 de sesiuni de reabilitare
comprehensivă condensate în 3,4 x /săpt. ar avea efecte
clinice bine determinate.
În general există ipoteza că cu cât este mai lung un
PRP cu atât efectele persistă în timp.

ATS/ERS 2005
Avantaje vs dezavantaje

Tip program Avantaj Dezavantaj

in-patient intensiv cost


nu ridică probleme de siguranţă excluderea familiei

out-patient economie deplasarea


siguranţă
community aproape de casă disponibilitatea
potenţial de dezvoltare personalului
calitatea
supravegeherii
home patient relevanţă casnică cost
fără deplasare fără efectul terapiei
de grup
Durata şi frecvenţa participărilor unui
pacient la PRP
autori anul Nr.pacienţi Durata (săpt.)

in-patient Cockcroft et al. 1981 24 6


Goldstein et al. 1994 79 8
Vallet et al. 1994 20 8
out-patient Lake et al. 1990 14 8
Guell et al. 2000 56 26
Bendstrup et al. 1997 32 12
Engstrom et al. 1999 50 52
Gosselink et al. 2000 70 24
Griffiths et al. 2000 184 6
Ringbaek et al. 2000 36 8
community Wijkstra et al. 1994 43 12
Cambach et al. 1997 23 12
home-patient McGavin et al. 1977 24 15
Busch et al. 1988 12 18
Clark et al. 1996 48 12
Hernandez et al. 2000 37 12
Eşalonarea şedinţelor PRP
S1 evaluare completă, teste de diagnostic

S2 explicarea PRP, folosirea dispozitivelor de inhalare, exerciţii fizice

S3 explicarea medicaţiei, exerciţii fizice

S4 explicarea nutriţiei, anatomia plămânului, exerciţii fizice

S5 tehnici de conservarea energiei, prevenirea infecţiilor, exerciţii fizice

S6 tehnici de relaxare și controlul panicii, acomodarea la boală, exerciţii fizice

S7 echipamente adaptative, beneficiile PRP, teste de monitorizare, exerciţii fizice

S8 PRP acasă, evaluare finală, exerciţii fizice

Durata şedinţelor = 150 min.


(60 min. educare medicală + 90 min. exerciţii fizice)
Care sunt beneficiile?

 Reducerea simptomatologiei clinice (dispneea, oboseală).


 Creşterea capacităţii de efort.
 Lărgirea cunoştinţelor despre boală şi tratamentul acesteia.
 Creşterea abilităţii funcţionale în realizarea activităţilor
cotidiene.
 Îmbunătăţirea calităţii vieţii.
 Îmbunătăţirea statusului psiho-emoţional (remiterea
anxietăţii şi a depresiei, creşterea motivaţiei, etc.).
 Reducerea exacerbărilor → ↓costurilor spitalizărilor şi a
utilizării resurselor medicale.
 Reinserţia profesională, pentru unii pacienţi.
Care sunt beneficiile?

Veronika Williams et al. The effect of pulmonary rehabilitation on perceptions of


breathlessness and activity in COPD
patients: a qualitative study. Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 45-51
Durata beneficiilor PRP
supravegheate vs nesupravegheate
Barele orizontale = durata
beneficiilor în PRP
supravegheate
Liniile verticale = intervalele de
durată a beneficiilor în PRP
nesupravegheate

Histograma roşie: scorurile de


dispnee
Histograma albastră: toleranţa
la efort
Histograma galbenă: calitatea
vieţii

Moullec G.,
Rev.Mal.Respir., 2007
Diferenta minima relevanta clinic

Cazzola ATS/ERS ERJ 2008


Beneficiile reabilitării pulmonare

CALITATEA COST ↓
VIEŢII ↑

SIMPTOME ↓ FIZIOPATOLOGIE
Dezamorsarea
releelor patologice
Componente ale evaluării iniţiale a
pacientului
 Interviul pacientului
 Anamneza şi examenul fizic
 Evaluarea simptomelor (mMRC, CAT, ACT, Scala dispneei)
 Evaluarea musculo-scheletală şi a capacităţii de effort (tst
de mers 6 min, test de effort)
 Evaluarea activităţilor zilnice
 Evaluarea nutriţională (Indice de masa corporala)
 Evaluarea statusului educaţional
 Evaluarea psiho-socială (evaluarea anxietetii/depresiei)
Status de fumator
Teste diagnostice
• Spirometrie si gazometrie
• Test de efort cardiorespirator
• Radiografie toracica
• Ekg SI TEST Holter
• Teste sangvine
• Evaluarea calitatii vietii (chestionar St George)
• Evaluarea obiectivelor pe care pacientul
doreste sa le atinga , suport social
• Evaluarea necesitatilor (scaun cu rotile,
mergator, Oxigen, Ventilatie noninvaziva,
CPAP)
• Contraindicatii si criterii ce pot impune
neinceperea sau terminarea exercitiului
Candidatul ideal este pacientul cu o limitare
funcţională de la moderat la moderat severă,
care se găseşte într-o fază stabilă consecutiv
terapiei medicale standard, neîmpiedecat sau limitat
de alte entităţi patogenice serioase sau instabile,
doritor şi capabil ca să înveţe despre boala de
care suferă şi motivat să consacre timp şi efort
pentru asumarea unui asemenea PRP.

Programele complexe (comprehensive) de reabilitare pulmonară sunt


recomandate, în special la pacienţii care păstrează o afectare
funcţională, în ciuda instituirii unei terapii medicale maxime.
Componentele anamnezei medicale

Istoric respirator
Probleme medicale active sau
comorbidităţi
Alte afecţiuni medicale sau chirurgicale
Istoric familiar al afecţiunii respiratorii
Utilizarea resurselor medicale (ex.
spitalizare, urgenţă medicală, vizită
medicală)
 Medicaţia curentă incluzând enumerarea
medicamentelor şi a suplimentelor para-
farmaceutice (plante, ierburi, ceaiuri)
 Alergii şi intoleranţă medicamentoasă
 Fumător – nefumător
 Factori de mediu (loc de muncă, mediu ambiant)
 Abuz alcool, droguri, etc.
Examenul clinic
 Semne vitale: înălţime, greutate, TA, FC, FR, temp.
 Tipul respirator
 Utilizarea musculaturii accesorii în respiraţie
 Examinarea toracelui: inspecţie, palpare, percuţie, simetrie,
poziţia diafragmului, ascultaţie, durata fazei expiratorii, timpul
expirator forţat, zgomote supraadăugate
 Examinare cardiacă: galop S3, cracmente bibazilare
pulmonare, edeme periferice, distensia venei jugulare,
murmur cardiac.
Prezenţa hipocratismului digital
Saturaţia O2 arterial, măsurat cu
pulsoximetru în repaus şi-n activitate
Examinarea extremităţilor, semne de
insuficienţă vasculară, boli ale articulaţiilor,
disfuncţii musculo-scheletale
Teste de diagnostic
Teste funcţionale pulmonare: spirometrie, capacitate de difuzie,
bronhoprovocare, spirometrie postefort, pulsoximetrie, PImax, PEmax,
etc.
Teste de efort cardio-pulmonare: test de mers, cicloergospirometrie,
teste cardio-vasculare: EKG, monitorizare Holter, ecocardiografie,
Somnografie
Radiografii: toracică, sinusuri
Laborator: hemoleucogramă, biochimie, teofilinemie, alfa 1 at
Evaluarea anxietăţii, depresiei
Osteodensitometrie
Cercetarea existenţei RGE
Teste alergice cutanate
Evaluarea simptomelor
 Dispneea (efort, paroxistică, de repaus, nocturnă)
 Oboseală
 Tuse
 Spută (volum, culoare, consistenţă, miros)
 Wheezing
 Hemoptizie
 Dureri toracice
 Arsuri retrosternale ( reflux gastro - esofagian )
 Edeme (plantare, pretibiale)
 Disfagie, probleme de înghiţire
 Dureri ale membrelor, stare de slăbiciune
Evaluarea capacităţii fizice
 Limitare fizică (ex. întinderi, anvergura mişcării, posturii,
abilităţilor funcţionale şi activităţilor)

 Limitări ortopedice

 Abilităţi transferate

 Toleranţă la exerciţii (testul de 6 minute, testul shuttle)

 Exerciţii de evaluare a hipoxiei incluzând necesarul


pentru suplimentarea terapiei cu O2

 Mersul şi echilibrul

 Modificări ale exerciţiilor


Evaluarea capacităţii pulmonare în
activitatea zilnică (ADL)

 Evaluarea abilitaţii în îndeplinirea activităţilor curente


(care potate include o evaluare a capacitâţii funcţionale)
 Tehnicii respiratorii în ADL
 Funcţionarea membrelor
 Conservarea energiei
 Nevoia de echipament adaptativ (handicap?)
 Procurarea şi prepararea mâncării
 Disconfort în repaus (odihnă)
 Funcţia sexuală
 Evaluare profesională
Evaluarea statusului nutriţional
 Greutate şi înălţime
 IMC
 Modificări de greutate
 Istoricul dietei, reamintirea dietei (ultimele 3 zile), jurnalul
dietei când se impune
 Persoana responsabilă cu cumpărăturile şi prepararea
hranei
 Aportul de fluide
 Consum de alcool
 Teste de laborator privind statusul nutriţional
 Interacţiuni medicament – aliment
 Greutatea uscată când este indicată
 Necesarul pentru suplimente nutriţionale
 Utilizarea suplimentelor nutriţionale
 Dentiţia şi maticaţia
Evaluarea nivelului educaţional

 Cunoaşterea bolii şi a tratamentului

 Deficienţe auditive

 Deficienţe vizuale

 Abilităţi cognitive

 Limba vorbită

 Literatură

 Diversitate culturală
Evaluarea psihosocială

 Percepţia calităţii vieţii şi abilitatea de adaptare la boală

 Conflicte interpersonale

 Anxietate şi depresie

 Abuz de substanţe

 Dependenţă

 Tulburări neuropsihice

 Disfuncţii sexuale

 Motivaţie pentru reabilitare pulmonară


Contraindicaţiile includerii într-un PRP
Contraindicaţii generale:
deficite neurologice majore
deficite neuromusculare majore
deficite ortopedice

Contraindicaţii pulmonare:
VEMS < 30% din valoarea prezisă
PaO2 < 40% mmHg
PaCO2 > 70% mmHg
Hipertensiune pulmonară severă

Contraindicaţii cardio-vasculare:
angina instabilă
insuficienţa cardiacă decompensată
infarct miocardic recent (< 4 săptămâni)
aritmii cardiace necontrolate (inclusiv bloc atrio-ventricular de gradul II sau III)
stenoza aortică simptomatică, severă
cardiomiopatia hipertrofică
miocardită recentă
TAs în repaus > 200 mmHg
TAd în repaus > 100 mmHg
pericardită acută
anevrism disecant suspect sau cunoscut
tromboflebită
embolie pulmonară sau sistemică recentă
Memorizare 10% Uitare 90%

Vorb
it
Auz
Citit
Văz

Utilizarea mijloacelor
audio-vizuale
Auzire şi vedere

Experimentare
Auzire, vedere, simţire şi facere

Memorizare 90% Uitare 10%


Procesul învăţatului
Descrierea componentelor
programului de reabilitare

• 1. Educatie medicala

• 2. Consiliere antifumat

• 3. Optimizarea tratamentului medical (


complianta/ aderenta)
4. Kinetorepie
• Relexare (musculara, mentala, fizica)
• Posturare ( antidispneica, pentru drenaj
limfatic membre inf., impotriva
contracturilor
• Exercitiu fizic (antrenament fizic)
• Exercitii de respiratie (gimnastica
respiratorie)
• Exercitii de corectare a posturii
• 5. Fizioterapie respiratorie pentru
drenaj bronsic
• -educarea tusei si expectoratiei
• -drenajul postural
• 6. consilierea nutritionala (denutritia/
supraponderea)
• 7. Suport psihosocial
• 8. terapie ocupationala
• 9. Aerosoloterapia
• 10. Oxigenoterapia
• 11. Ventilatia mecanica noninvaziva
• 12. Curele balneare
• 13 . Interventii peentru ameliorarea
activitatilor zilnice (ADL)
• 13. Fizioterapia in sectia ATI
Educatia medicala
... se poate realiza la orice vârstă

... este utilă pentru orice tip de patologie

... reprezintă un proces de durată

... este complementară programului terapeutic

… se adresează atât personalului medical


(faza I) cât și pt. pacienți și aparținătorii lor (faza II)

… se poate desfășura în orice mediu (acasă,


școală, spital, etc)
 Obiectiv primar !!!
Identificarea de către medic a nivelului intelectual
optim al pacientului la care acesta poate să-și perceapă
boala și să-i facă managementul corect
 Să testeze cunoștințele acestuia despre boala care o are și
să completeze aceste cunoștiințe
 Să-l facă conștient asupra riscului la care se expune dacă
nu i-a în serios boala
 Să-i descrie resursele medicale la care pacientul poate
avea acces
Directiile de educatie medicala

• Informarea asupra bolii, evolutiei,


complicatiilor
• Reducerea factorilor de risc 9fumat,
sedentarism, obezitate, casecsie)
• Instructiuni privind utilizarea corecta a
inhalatoarelor, oxigenoterapiei
• Sustinerea self managementului la
domiciliu
• Recunoasterea exacerbarilor
Directiile de educatie medicala

• Cresterea increderii in tratament,


diminuarae depresiei
• Explicarea rolului reabilitarii si beneficiile
acesteia
• Combaterea dependentei
economicosociale
• Simplificarea stilului de viata si a
conservarii energiei
• Consilierea pacientului si recomandari
pentru fazele avansate sau terminale
Piramida învățării
Reține 10%

Reține
90%
Moduri de învățare
 Educare interactivă

 Suport media
 e-learning (internet)
 suport vizual
 suport auditiv

 Materiale tehnoredactate
 broșuri
 flyere
 articole medicale, cărți, etc.
Pacienţii îşi pot îndeplini
responsabilităţile care le revin
dacă ...
• ...au înțeles ce să facă

• ...cred că pot face acest lucru…

• ...îi ajută să se simtă mult mai bine


”mai repede”

• ...nu sunt deprimați

• ...își pot permite


Responsabilitatea pacientului
față de medic...
• vizite medicale regulate
• tratamentul medical să fie urmat
strict
• să țină evidența tratamentului
• noteze și să raporteze
simptomele
• nutriție adecvată
• renunțarea la vicii (alcool, tutun,
etc)
Consiliere antifumat
DEFINIREA ŞI FORMULAREA DIAGNOSTICULUI DE
DEPENDENŢĂ NICOTINICĂ

• Medicii practicieni care acordă îngrijiri


persoanelor identificate ca fumători
trebuie să considere consumul de tutun
o boală cronică recidivantă şi să
recunoască consumul de ţigarete ca
simptom principal al bolii.
• Diagnostic clinic : status fumat, consum
tabagic, scor dependenţă nicotinică,
analiza tentativelor de sevraj, istoric
medical
• Evaluare psihologică
• Diagnostic de laborator : biochimic
- Cotinina serică, salivară, capilară, urinară
- Monoxidul de carbon
ANEXA 2 TESTUL DE DEPENDENŢĂ NICOTINICĂ
FAGERSTROM*1
(varianta simplificată)
1. Cât de repede după ce vă treziţi fumaţi prima ţigară?
- sub 5 minute 3
- 6-30 minute 2
- 31- 60 minute 1
- peste 60 de minut 0

2. Vi se pare dificil să vă abţineţi de la fumat în locuri unde acesta este


interzis (de ex. biserică, cinematograf, tren, restaurant etc)?
- DA 1
- NU 0

3. La care ţigară v-ar fi cel mai greu să renunţaţi?


- La prima ţigară de dimineaţă 1
- La celelalte 0

4. Câte ţigări/ zi fumaţi?


- mai puţin de 10 0
- 11-20 1
- 21-30 2
- peste 30 3
ANEXA 2 TESTUL DE DEPENDENŢĂ
NICOTINICĂ FAGERSTROM*1
(varianta simplificată)
• 5. Fumaţi mai frecvent în primele ore după trezire decât în restul
zilei?
- DA
1
- NU
0

• 6. Fumaţi şi dacă sunteţi atât de bolnav încât sunteţi imobilizat la pat în


mare parte a zilei?
- DA
1
- NU
0

* Fagerstrom KO, Heatherton TF, Kozlowski LT. Nicotine addiction and its assessment. Ear
Nose Throat J 1991; 69:763-765
* Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence: clinical practice
guideline Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service,
2000
Diagnostic de laborator
• Monoxidul de carbon in aerul expirat
• Cotinina salivara, serica, capilara, urinara
• Expunerea la fumat pasiv
Modul de abordare a pacientului
• Medicii aloca putin timp comunicarii
• Stilul este foarte important
• Medicul trebuie sa asculte mai mult decat
sa vorbeasca
• Mesaje clare, simple, incurajatoare
• Acces deschis la comunicare/follow up
Tratamentul dependenţei nicotinice

• Consiliere specializată
• Terapie farmacologică
• Suport psihologic
• Durata: 3-6 luni
• Consultaţie iniţială, 2-6 consultaţii control,
consultaţie finală.
Cine se ocupă?

• Medicii de familie?
• Pneumologi, Psihologi, Program national
• Medici din alte specialitati care au absolvit
module de curs de management al
tabagismului?
. Optimizarea tratamentului
medical ( complianta/ aderenta)
• Definitia aderentei

• Definitia compliantei
Aspecte de non-complianţă
Teamă de efecte adverse/dependentă
Aşteptari/sperante inadecvate
Personalitate:ignora/neaga simpt.,
cauzele acestora, nemultumit,
Tehnici laborioase de administrare. neîntelegerea planului
Nr. de administrări (>2), nr. de terapeutic.
medicamente(>2) Context socio-familial impropriu: fumat,
animale
Reacţii adverse : tremor, tahicardie,
Tratament gust Bolnav
Context cultural:traditii, practici,
rău, răguşeală, etc.
obiceiuri
Cost ridicat
Dificultăţii de procurare (distanţă)

Educare, supraveghere/monitorizare
Medic deficitară.
Atitudine: indiferență, lipsă de empatie, atitudine
precipitată, etc.
Explicarea Medicatiei
• Efecte pe clase terapeutice (ex spiriva 24
ore)
• Respectarea timpului și a dozelor
• Descrierea medicației de criză (ex. astm)
• Este decontată de CAS și cât% ?
• Explicat tehnica inhalatorie corectă
• Descrierea device-urilor medicamentoase
și modul lor de folosire (inclusiv metodele terapeutice pt
evitarea efectelor adverse nedorite – clătirea gurii cu bicarbonat sau
cu apă de gură)
• turbuhaler, diskus, etc.
• Aerosoloterapia și medicația care poate fi
folosită (și în ce concentrații)
• bronhodilatatoare, mucolitice, etc.
Când utilizează pacienţii medicaţie de
criză?

Simptomatologie

Percepţia simptomatologiei
“poor perceivers” – percepţie prea
slabă a simptomelor (“simt” mai rar
decât au simptome)
“normal perceivers” – percepţie
normală a simptomelor
“over perceivers” – percepţie prea
puternică a simptomelor (”simt”
mai frecvent decât au simptome)
“Managementul bolilor
respiratorii obstructive
cronice este 10% medicaţie şi
90% educaţie”

Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education,
JB Fink et al. Respir Care, 2005, 50:1360-1374
Medicii care prescriu și kinetoterapeuții/asistenții
medicali trebuie...
1) Să cunoască toate tipurile de dispozitive inhalatoare care sunt
disponibile pentru a furniza medicamente specifice/clase de
medicamente.
2) Aprecieze avantajele şi dezavantajele fiecărui dispozitiv
inhalator.
3) Aleagă dispozitivele pe care pacientul poate să le utilizeze în
mod eficient.
4) Antreneze pacienții cu privire la modul corect de folosire a
device-ului inhalator
5) Verifice tehnica pacientului de folosire a inhalatorului în mod
regulat.
6) Verifice aderența pacientului la tratament
(la fiecare vizită).
7) Nu treacă la un dispozitiv nou fără implicarea pacientului și fără
follow-up educaţional privind modul de utilizare a dispozitiv în
mod corespunzător.
Consilierea nutritionala
Dieta şi nutriţia ar trebui să constituie o
parte importantă a tratamentului.
De exemplu, Respiraţia necesită mai
multă energie în BPOC.
Muşchii implicaţi au nevoie de 10x mai
multe calorii decât la cei fără BPOC.
O alimentaţie sănătoasă/corectă va ajuta
la reducerea spitalizărilor date de infecţiile
pulmonare.
Necesarul energetic al organismului

Valoarea energetică a alimentelor şi cheltuiala de energie


umană se exprimă în kilocalorii (calorii alimentare) sau în
kilojouli.
• 1 cal = 4,184 kj 1 kj = 0,239 kcal
• glucide = 4 kcal/g sau 16,7 jouli
• lipide = 9 kcal/g sau 37,7 jouli
• proteine = 4 kcal/g sau 16,7 jouli
• alcool = 7 kcal/g sau 29,3 jouli.
Necesarul energetic zilnic este egal cu suma cheltuielilor
energetice pentru metabolismul bazal, pentru termogeneza indusă
de alimente, pentru termoreglare şi pentru activităţile fizice
Necesarul energetic al organismului

• Metabolismul bazal (MB) = cheltuiala minimă de energie


necesară organismului pentru menţinerea funcţiilor sale vitale
• Reprezinta energia consumată de un subiect aflat în stare de
veghe, în repaus fizic şi psihic, à jeune de cel puţin 12 ore, în
condiţii de neutralitate termică (220C temperatură a mediului
ambiant).
• La bărbat MB= 1 kcal/kgcorp/oră (sau 39 kcal/m2/oră)
La femeie MB= 0,90 kcal/kgcorp/oră (sau 34 kcal/m2/oră).
Necesarul energetic al organismului

• Activitatea musculară
• Reprezintă cauza cea mai importantă de creştere a consumului
energetic.
• Valoarea energiei consumată pentru activitatea fizică variază
în funcţie de intensitatea şi durata efortului depus.
• De exemplu:
- activitate sedentară se consumă 400-800 kcal/zi;
- activitate uşoară se consumă 800-1200 kcal/zi;
- activitate moderată se consumă 1200-1800 kcal/zi;
- activitate grea se consumă 1800-4500 kcal/zi.
Împărţirea corectă a mâncării
Pâine,orez,cartofi,
Fructe şi legume paste făinoase

Carne,peşte, Lapte şi
ouă,fasole mâncare
Mâncare şi băutură dietetică
bogate în grăsimi
şi/sau glucide
Sfaturi generale pentru dietă

Mâncare variată.
Limitarea consumului de sare.
Consum crescut de lichide (6-8 pahare/zi)
Includeţi alimente bogate în fibre ex.:
legume, fructe, cereale integrale, paste
făinoase, orez.
Serviţi câteva mese principale pe zi.
Indexul de masă corporală
(IMC)

 Utilizat pentru a determina dacă un individ este obez,


subponderal, supraponderal
IMC= Greutate (kg)
Înălţime (m²)

 Încadrare în anumite categorii


17-19 = Subponderal sau - Denutriţie grad I
20-25 = Greutate normală 16 – 16,9 - Denutriţie grad II
26-30 = Supraponderal 13 – 15,9 - Denutriţie grad III
31-40 = Obez 10 – 12,9 - Denutriţie grad IV
< 10 - Denutriţie grad V
Consecinţele malnutriţiei
Scăderea masei musculare Afectarea sistemului imunitar

Anemie, astenie
hipoxie Risc crescut
Nährstoffe de infecţii

Reducerea Malnutriţie Afectarea regenerării


mobilităţii şi a celulare şi tisulare
abilităţilor fizice

Prelungirea perioadelor Încetinirea vindecării rănilor


de spitalizare Risc crescut de escare

Morbiditate  / Mortalitate 
Subponderali

Scădere ponderală

Mai mare nevoie de Pierderea forţei


energie pentru respiraţie musculaturii respiratorii

Dificultate mare în
respiraţie şi risc crescut de
infecţie
Denutritia – generalități

• Constituie o problema de sănătate publică și


afectează o parte importantă a populatiei:
- 5% din persoanele in varsta de peste 65 ani
- 30-50% dintre persoanele institutionalizate
- 5-15% din bolnavii de cancer sufera de denutritie
severă
- paradoxal si tinerele formeaza o categorie cu risc
ridicat de denutritie (din cauza modei)
• Peste 40% dintre pacientii care slabesc mor intr-
un interval de cinci ani
Starea nutrițională

• Consecintele denutritiei sunt numeroase si pot ajunge pana la


deces daca nu se iau masuri din timp
• O stare nutritională bună permite vindecarea rapidă a bolilor
acute și cronice
• Se vor evita:
- alimentele greu de mestecat, care produc gaze și dilatare
limitând mișcarea diafragmei
- mâncărurile foarte fierbinti sau foarte reci, care pot provoca
tusea
-condimentele și băuturile alcoolice care pot provoca congestie
bronșică
Apetit diminuat
Mese şi gustări regulate.
Mâncatul din farfurii mici.
Evitarea abuzului de vegetale, salate,
băuturi carbo-gazoase.
Consumul de lichide bogate în energie ex.:
lapte, ciocolata calda, băuturi cu malţ,
milkshake.
O scurta plimbare înainte de masă duce la
creşterea apetitului.
Cantităţi mici de alcool pot stimula apetitul.
Cei care mănâncă fără poftă

Să încerce să mănânce puţin şi des.


Să încerce să mănânce mâncare caldă şi
înghiţituri separate.
Mâncatul trebuie făcut lent şi alimentele
trebuie mestecate bine.
Scurtarea respiraţiei în timpul mâncatului /
după mese

Mâncatul mai lent.


Alegerea alimentelor uşor masticabile –
mai moi.
5-6 gustări / zi.
Consumul de lichide la sfârşitul mesei.
Mâncatul în picioare pentru a reduce
presiunea pulmonară
Prea obosit ca să mănânce în
cursul zilei…
Alegerea de mâncăruri uşor de preparat.
Dacă este posibil se cere membrilor familiei
să ajute la prepararea mesei.
Porţiile rămase se pun la frigider.
Odihnă înainte de masă.
Prânzul mai devreme în cursul zilei.
Senzaţia de saţietate precoce

Decât una sau doua mese copioase mai


bine porţii mici şi dese.
Evitarea consumului mare de lichide în
timpul mesei
Fortificarea mâncării
Fortificarea laptelui – 4 linguriţe de lapte praf
degresat la 1litru cană cu lapte gras.
Adăugarea de
unt/margarină/smântână/brânză la pireul de
cartofi, legume şi sosuri.
Adăugarea de smântână/îngheţată/cremă la
budinci şi fructe.
Folosirea alimetelor cu glucide (dacă nu este
diabetic) – gemuri/zahăr/sirop/miere la
cereale şi budinci.
Idei pentru gustări rapide

 Cartofi în coajă cu
 Sandvişuri – brânză/fasole/ton cu
brânză/ouă/carne/sosuri. maioneză.
 Pâine prăjită –  Biscuiţi digestivi cu unt
brânză/fasole/ouă/peşte. şi brânză.
 Crochete cu brânză  Spumă/iaurt/jeleu/tarte/
 Mese obişnuite. cartofi prăjiţi cu brânză.
 Fructe caramelizate.
Suplimente nutriţionale

Dacă ideile discutate nu ajută la câştigarea


în greutate se pot folosi suplimente
nutriţionale.
Varietate de arome (dulci şi savuroase).
Adesea se preferă cele aromate.
Pot fi puse în recipiente ex.: budinca de
lapte ingheţata, crema, milkshake, spume.
Sfaturi dietetice pentru
supraponderali
Supraponderalitatea
Consecinţă a:
– Excesului de energie din alimente
– Toleranţa redusă la efort
– Utilizării steroizilor
Excesul de greutate creşte lucrul mecanic
al inimii şi plămânilor pentru asigurarea
oxigenării organismului.
Excesul de grăsime abdominală
îngreunează expansiunea completă a
plămânilor.
Diferite tipuri de obezitate

 Obezitatile androide sau abdominale,


in care grasimea predomina pe partea
de sus a corpului si pe abdomen, sunt
tipice pentru obezitatea masculina

 Obezitatile ginoide sau femurale, in


care grasimea predomina pe partea de
jos a corpului (fese, coapse), sunt
caracteristice obezitatii feminine.
Circumferinţa abdominală
 Se măsoară cu un centimetru la nivelul
ombilicului. Apreciază riscul cardiovascular.

La femei:
 < 80 cm – risc scăzut cardiovascular
 80 – 88 cm – risc cardiovascular
 > 88 cm – risc mare cardiovascular
La bărbaţi:
 < 92 cm – risc scăzut cardiovascular
 92 – 104 cm – risc cardiovascular
 > 104 cm – risc mare cardiovascular
Alimente cu
amidon

Incluse la fiecare masă.


Principala sursă de energie.
Alimentele cu amidon sunt săţioase.
Alege făină integrală + alimente din grâu
integral.
Mitul ca alimentele cu amidon îngraşă.
Fructe şi legume

Bogate în vitamine şi minerale.


Protecţie faţă de infecţii.
E nevoie de 5 porţii pe zi.
Proaspete, îngheţate, conservate sau
uscate.
Carnea, peştele şi alte alternative

Oferă proteine, vitamine + minerale.


Sunt recomandate 2 serviri/zi.
Evitarea prăjelii în mult ulei sau
grăsime.
Folosirea metodelor sănătoase de gătit.
Alegerea cărnii slabe.
Îndepărtarea grăsimii vizibile şi a pielii
de pe carne.
Lapte si produse dietetice

 Asigură proteinele şi calciul.


 Recomandat pentru 3 serviri/zi.
 Folosirea laptelui semi – degresat în loc de lapte gras
 Folosirea brânzeturilor slabe.
 Iaurturi degresate.
 Dacă se urmează tratament de lungă durată cu steroizi
este important să se asigure suficient calciu.
Alimente cu
grăsimi şi glucide
Folosirea îndulcitorilor.
Consumul băuturilor cu puţine calorii sau
fără zahar adaugat.
Păstrarea dulciurilor, budincilor,
prăjiturilor, ciocolatii, plăcintelor şi
produselor de patiserie ca o plăcere.
Consumul fructelor conservate în suc
natural nu în sirop.
Sugestii pentru controlul
greutăţii
 Gândeşte-te la beneficiile scăderii ponderale.
 Schimbări sănătoase în dieta proprie.
 Satură-te cu fructe şi legume.
 Mese regulate.
 Evitarea alimentelor bogate în grăsimi şi glucide.Ţinteşte
la:
 < 3 gr. grăsimi totale / 100 gr. produs
 < 5 gr. zahar adaugat / 100 gr. produs
 Stabileşte o ţintă realistă şi de atins pentru pierdere
ponderală.
 Nu renunţa la dietă. Gândeşte-te să ţii un jurnal despre
dietă.
Alcool

 Bogat în calorii şi trebuie consumat în cantităţi limitate.


 Femei ≤14 unităţi / săptămână
 Bărbaţi ≤ 21 unităţi / săptămână
 Ţinteşte pentru 2-3 zile fără alcool
 O unitate de alcool reprezintă:
 ½ halbă de bere, cidru sau una întreagă (tărie moderată)
 1 pahar mic de vin (125 ml.)
 1 pahar mic de sherry (coniac)
 1 stamplu de alcool tare (whiski, palincă, etc.)
Concluzii…

 O nutriţie echilibrată ajută la reducerea infecţiilor.


 E nevoie de energie pentru respiraţie.
 Cei subponderali – să aleagă mâncare bogată în
proteine/calorii – este important să aibe suficientă
energie.
 Dacă este supraponderal – să aleagă alimente sărace în
grăsimi/glucide şi mai multe fructe şi legume.
 Să facă referire la diete cunoscute – exemple de meniuri
şi idei de gustări.
Consilierea psihologica
• Pentru a face fata bolii
• Sa combata stresul
• Sa invete sa se relaxeze
• Sa invete sa isi conserve enrgia in timpul
activitatii zilnice
• Sa si creasca autosuficienta
• Sa isi dezvolte dorinta de
automanagement
Terapia ocupationala
(ergoterapia)
• Activitate ce are ca scop executarea
anumitor miscari in cadrul muncii (
activitati placute)
Beneficiile ergoterapiei
• Dezvolta capacitatea respiratorie, intretine
muschii posturii
• Dezvolta atentia, flexibilitatea, activitatea
intelectuala
• Scade izolarea, are caracter recreativ,
scade deconditionarea
• Creste respectul de sine, poate contribui la
reinsertie profesionala, familiala, sociala
• Poate aduce beneficii financiare