PATOLOGIA ORBITEI

ANATOMIA ORBITEI
Orbitele sunt două cavități osoase situate la limita dintre neurocraniu și viscerocraniu.
• Orbita adăpostește: globul ocular (1/3 din spațiu) și capsula sa (Tenon), mușchii extraoculari și fasciile
lor, grăsimea orbitară, artera oftalmică cu ramurile ei, venele orbitei, limfaticele, nervii cranieni
I,II,III,IV,V și VI și nervii vegetativi.
• Septul orbitar delimitează anterior orbita și crează o barieră între pleoape și orbită, delimitând
afecțiunile orbitei în pre și retroorbitare.

Pereții orbitei sunt:

a. Peretele superior – alcătuit din osul frontal și

aripa mică a sfenoidului. (la nivelul osului frontal
se descrie fosa glandei lacrimale)

b. Peretele medial- alcătuit dinspre ant spre post

din 4 oase: apofiza frontală a maxilarului, osul
lacrimal, lama orbitară a etmoidului și corpul
sfenoidului.

c. Peretele inferior este alcătuit din trei oase: fața

orbitară a maxilarului, osul zigomatic și palatin.

d. Peretele lateral este cel mai gros și mai

rezistent și este alcătuit din două oase:
zigomatic și aripa mare a sfenoidului
Poziția normală a GO în raport cu baza orbitei se apreciază clinic prin
măsurarea distanței dintre marginea externă a orbitei și vertexul
corneei (cu rigla sau exoftalmometrul Hertel).
Valorile normale sunt 12-20 mm, iar diferențele între cei doi ochi –
max. 2 mm.

Exoftalmia reprezintă o protruzie anormală a globului

ocular.
CELULITA PRESEPTALĂ
Este un proces inflamator-infecțios care interesează țesutul subcutanat al
pleoapei și structurile periorbitare situate anterior de septul orbitar.
Etiologie: - traumatisme (plăgi, înțepături de insecte ) suprainfectate cu
stafilococcus aureus sau streptococcus pyogenes;
- infecții locale (ex. orjelet) extinse;
- diseminări hematogene- infecții ale tractului respirator
superior, ale urechii medii (mai ales la copii).
Semne și simptome:
- durere palpebrală
- edem palpebral unilateral, de tip inflamator (eritem, tegumente
calde); edem periorbitar;
- uneori ptoză, febră.
- fără exoftalmie și chemozis
- AV, reacția pupilară, motilitatea oculară sunt normale.
Tratament: - antibiotice general
- comprese calde local
- rezolvarea cauzei care a generat infecția.
CELULITA ORBITARĂ

Este o infecție bacteriană acută a țesuturilor moi ale orbitei (în spatele septului
orbitar).
Etiologie:
- infecții endogene: extensia infecției de la structuri periorbitare:
- sinuzita etmoidală (afectează tipic copiii și adulții tineri)
- celulita preseptală, dacriocistită;
- abcese dentare.
- traumatisme care penetrează septul orbitar
- postchirurgical: - chirurgie lacrimală, orbitară, dentară.
- propagare hematogenă în septicemii.
Simptome și semne clinice: - durere oculară și perioculară intensă,
- febră, stare generală alterată, cefalee, astenie
- exoftalmie dureroasă, edem palpebral roșu-
violaceu, foarte voluminos, chemozis, congestie
conjunctivală
- scăderea AV, limitarea mișcărilor globului ocular.
CELULITA ORBITARĂ
Complicații: - oculare:- ocluzii vasculare postcompresie (OACR; OVCR),
- neuropatie optică edematoasă, atrofică
- endoftalmită.
- orbitare: - abcese subperiostale, mai ales etmoidale.
- intracraniene: - abcese cerebrale,
- meningite
- tromboză de sinus cavernos
- risc vital prin meningită purulentă, septicemie.

Tratament. Tratamentul celulitei orbitare are caracter de maximă urgență, cu

spitalizare în serviciu de boli infecțioase. De rapiditatea și
corectitudinea instituirii tratamentului depinde prognosticul bolii.-
- depistarea și tratarea cauzei;
- Tratamentul infecției orbitare și complicațiilor:
-general: -antibiotice - antiinflamatoare steroidiene
- drenajul chirurgical al colecțiilor purulente care nu răspund la
tratament (sinusuri infectate, abcese subperiostale sau intracraniene.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES)

Este o afecțiune autoimună asociată disfuncției tiroidiene, care produce hipertrofia mușchilor
extraoculari, infiltrația țesutului interstițial (cu limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage), cu
hipertrofia grăsimii orbitare și a glandelor lacrimale:
→ creșterea în volum a conținutului orbitar
→ creșterea presiunii intraorbitare.

Simptome:
- la început nespecifice (discomfort ocular, lacrimare, fotofobie, senzație de corp străin,
congestie oculară)
- se pot ameliora cu lacrimi artificiale.
- Ulterior scăderea vederii, diplopie.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES) - EXAMEN CLINIC

Semne clinice majore:

1. Retracția palpebrală: apare atât la pleoapa superioară,

cât și la cea inferioară.
- keratopatie de expunere (sdr de ochi uscat)
2. Afectarea țesutului moale orbitar:
- hiperemie conjunctivală (în zona de inserție a ms. drepți ), chemozis
- edem palpebral și periorbitar
3. Exoftalmia
- tipic axială, bilaterală, nedureroasă, permanentă.
4. Neuropatia optică
- scăderea progresivă a vederii centrale
5. Miopatia tiroidiană
- de tip restrictiv. Mobilitatea oculară este redusă prin edem
sau prin fibroză.
OFTALMOPATIA TIROIDIANĂ (BOALA GRAVES) - TRATAMENT

 Reglarea disfuncției tiroidiene, de către endocrinolog;

 Simptomatic: lacrimi artificiale pentru lagoftalmie;

 Antiinflamator, în puseele acute:

 - corticosteroizi în administrare sistemică;
 - radioterapie în doze antiinflamatorii, în caz de eșec al
 corticoterapiei sau când există recții adverse/contraindicații pentru
 aceasta;

 Imunosupresoare în forme severe;

 Chirurgical – după stabilizarea bolii: tratamentul retracției palpebrale, al strabismului sau

decompresia orbitei.
APARATUL LACRIMAL
 ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

Aparatul lacrimal

a) componenta secretorie:
1)glanda lacrimală principală
- Este situată în partea ant a orbitei în unghiul supero-extern
- Are o porțiune orbitară situată în fosa gl lacrimale și o porțiune palpebrală situată în
profunzimea pleoapei sup.
2) Glandele lacrimale accesorii sunt situate în stroma conjunctivei fundurilor de sac (gl
Krause) și a conjunctivei tarsale (gl Wolfring)
Filmul lacrimal are 3 straturi: lipidic, apos, mucos

b) Compenenta excretorie – căile lacrimale încep cu punctele lacrimale sup și

inferior și se continuă cu câte un canalicul lacrimal sup și inf ce se unesc într-un camalicul
comun ce se varsă în sacul lacrimal. De aici pleacă un conduct osos denumit canal
lacrimo-nazal care se deschide în meatul nazal inferior.
ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL
Examinarea secreției lacrimale
 Testul Schirmer

 Testul Schirmer I măsoară secreția totală (bazală + reflexă). Se așează o hârtie de

filtru specială pe marginea externă a pleoapei inferioare, în treimea externă, având 5
mm îndoiți și aplicați în fundul de sac inferior. După 5 minute se măsoară lungimea
hârtiei de filtru umectate, care în mod normal trebuie să aibă între 10 și 20 mm; sub 10
mm vorbim despre hiposecreție lacrimală, iar peste 20 mm, despre hiperlăcrimare.
 Pentru măsurarea secreției bazale se efectuează același test după instilarea
unei picături de anestezic (ex. xilină) care blochează secreția reflexă. Valoarea normală
este de 8-15 mm.
Examinarea secreției lacrimale

Timpul de rupere al filmului lacrimal

Timpul de rupere a filmului lacrimal: se instilează o picătură de fluoresceină 2%

în fundul de sac conjunctival și se examinează pacientul la biomicroscop, cu
filtru de cobalt. Pacientul clipește o singură dată, apoi rămâne cu ochii deschiși.
Se cronometrează timpul scurs din momentul clipitului până la apariția primelor
puncte negre pe cornee, ce indică discontinuitatea filmului lacrimal; în mod
normal ruperea filmului lacrimal se produce în aproximativ 15 secunde.
Investigarea permeabilității căilor lacrimale

1. Instilare de soluții colorate în fundul de sac lacrimal

2. Lavajul căilor lacrimale

 OBSTRUCȚIA CANALULUI LACRIMO - NAZAL

Este cea mai frecventă afecțiune la nivelul căilor de drenaj , apărută la nou născut.
Cauze: - imperforarea membranei lacrimo –nazale Hasner
- stenoza canaliculară.
Tablou clinic:
- lăcrimare persistentă, mai frecvent unilaterală
- episoade de suprainfecție: prezența secreției în unghiul intern al ochiului
- episoade de dacriocistită acută
Diagnostic: - anamneză
- inspecția ochiului și anexelor
- absența din cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul conjunctival
- sondajul căilor lacrimale (in scop diagnostic și terapeutic)
Tratament:
- Coliruri cu antibiotice
- Masaj local (crează o presiune asupra valvulei Hasner, care se poate deschide)
- Permeabilizarea căilor lacrimale, prin cateterism instrumental al acestora.
 DACRIOCISTITA ACUTĂ
Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului nazo-lacrimal.

Clinic:
- debut brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral
- Edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului
lacrimal
- Tumefacție cu caracter inflamator acut, localizată în dreptul sacului lacrimal,
bine delimitată, cu dureri spontane și la presiune
- Hiperemie conjunctivală la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivită acută
- Secreție purulentă la nivelul punctelor lacrimale, accentuată la presiunea
sacului.
În evoluție: - extensie la țesuturile din jurul sacului lacrimal (peridacriocistită)
- adenopatia ggl. sateliți (preauriculari și submandibulari)
- deschiderea abcesului la piele (fistulizare)
Tratament:
- Antibiotice și antiinflamatorii administrate sistemic și local; - antiseptice local;
-spălături cu antibiotice a căilor lacrimale;
- Dacă se formează o colecție purulentă- incizie si drenajul acesteia.
 DACRIOADENITA ACUTĂ
Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.
Cauze: - infecții endogene, localizate (de vecinătate) sau sistemice
(infecții bacteriene sau virale, afecțiuni inflamatorii)
- exogene:
- traumatism cu fractură deschisă a marginii superoexterne a orbitei;
- infecții de vecinătate propagate la glanda lacrimală (erizipel,
abces suborbitar, sinuzite frontale).
Clinic:-debut brusc, cu durere severă unilaterală în regiunea orbitară superoexternă
- creșterea în volum a glandei palpebrale principale;
- Tumefierea, congestia, împăstarea pleoapei superioare, m.a. a 1/3 externe;
- Devierea în ‶S″ italic a marginii pleoapei superioare;
- Chemozis și hiperemie conjunctivală
- Adenopatie preauriculară dureroasă
- Febră, alterarea stării generale.
Tratament:
- Antibiotice și antiinflamatoare pe cale generală și local
- Consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice
- În cazul supurației- incizie și drenaj.
PATOLOGIA PLEOAPELOR
 ANATOMIA PLEOAPELOR
Pleoapele sunt structuri musculo-cutanate ce protejează globii oculari, asigură o
distribuție uniformă a lacrimilor pe suprafața externă a acestora și limitează cantitatea
de lumină ce pătrunde în ochi.

. Ele sunt alcătuite din fața ant cutanată, fața post mucoasă sau conjunctivală, două
comisuri (internă/externă), marginea aderentă ce corespunde rebordului orbitar și
marginea liberă unde se inseră cilii. În jurul cililor se deschid orificiile gl sebacee
(Zeiss), sudoripare (Moll) și sebacee modificale (Meibomius).
La unirea 1/6 internă cu 5/6 externă pe marginea liberă se află punctele lacrimale

- Au vascularizație dublă: sistemul facial (a. temporală a.facială, a.angulară) ce provine din a carotidă
ext și sistemul orbitar (a.supraorbitară) din artera carotidă internă
- Inervația senzitivă provine din n oftalmic și maxilar sup iar cea motorie din n facial pentru m orbicular și
n oculomotor comun pentru m ridicător al pleoapei sup.
ANATOMIA PLEOAPELOR

Pleoapele sunt alcătuite, de la suprafață spre profunzime, din următoarele straturi:

1. țesut cutanat subțire, elastic și ușor mobil;
2. țesut celular subcutanat, lax și lipsit de țesut adipos;
3. septul orbitar
4. mușchii palpebrali:
• mușchiul orbicular, circular, dispus în jurul orificiului palpebral, care
acționează ca un sfincter al fantei palpebrale; se inseră pe cele două creste
lacrimale ale peretelui median al orbitei; este inervat de nervul facial;
• mușchiul ridicător al pleoapei superioare, cu originea la apexul orbitei și
solidar cu mușchiul drept superior, este inervat de nervul oculomotor
comun;
• mușchiul tarsal superior (Müller) și tarsal inferior, inervați de fibre
simpatice.
5. tarsul este o condensare de țesut conjunctiv, ce servește drept schelet pleoapelor;
6. conjunctiva palpebrală, foarte aderentă de tars, este compusă din epiteliu scuoamos,
nekeratinizat, ce conține glandele lacrimale accesorii și celule caliciforme, secretoare de mucină.
TULBURĂRI DE POZIȚIE ȘI DE FORMĂ A PLEOAPELOR

ENTROPIONUL

Reprezintă răsucirea spre interior a marginii libere a pleoapei și a tarsului

- Mai frecvent la pleoapa inferioară
- Consecința: malpoziția cililor, care vor irita permanent corneea
→ eroziuni, ulcere corneene

ENTROPIONUL CONGENITAL: -apare - la pleoapa superioară ca efect al microftalmiei

- la pleoapa inferioară,ca rezultat al dezvoltării
defectuoase a aponevrozei mușchilor retractori
TULBURĂRI DE POZIȚIE ȘI DE FORMĂ A PLEOAPELOR
ENTROPIONUL DOBÂNDIT
- Involuțional (senil): - cea mai frecvent întâlnită formă clinică

- cauze: - scăderea tonusului musculaturii palpebrale

- dezinserția mușchilor retractori ai pleoapei

inferioare

- enoftalmia de involuție

- Spastic: apare prin contracția excesivă a mușchiului orbicular, în prezența

unei iritații / inflamații oculare

- Cicatricial: apare datorită unor cicatrici ale conjunctivei palpebrale, care

determină scurtarea acesteia (în: infecții, arsuri, traumatisme,

sindrom Stevens –Johnson)

.
TULBURĂRI DE POZIȚIE ȘI DE FORMĂ A PLEOAPELOR

 ECTROPIONUL
- reprezintă răsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior

- Mai frecvent la pleoapa inferioară

- Clinic: - pleoapa rulată spre exterior, cu eversarea punctelor lacrimale

- hiperlăcrimare (epifora)

- inocluzia fantei palpebrale (keratopatie de expunere)

- îngroșarea și hipertrofia conjunctivei

ECTROPIONUL CONGENITAL

Rar, asociat cu sindroame malformative sau anomalii osoase subiacente.

Tratament: chirurgical.
 TULBURĂRI DE POZIȚIE ȘI DE FORMĂ A PLEOAPELOR

ECTROPIONUL DOBÂNDIT

- Involuțional: - cel mai frecvent

- apare prin laxitate generalizată a structurilor pleoapei inferioare

- Paralitic: apare în paralizia periferică de nerv facial, care determină hipofuncția /

abolirea funcției ms. orbicular

- clinic:- imposibilitatea închiderii pleoapelor (lagoftalmie)

- expunere conjunctivală și corneană

- Cicatricial; e dat de cicatrici tracționale la nivelul structurilor superficiale

ale pleoapelor (arsuri, infecții, rezecții extinse pentru afecțiuni

tumorale).
TULBURĂRI DE MOTILITATE ALE PLEOAPELOR
 BLEFAROPTOZA: căderea pleoapei superioare, cu micșorarea fantei palpebrale

-CONGENITALĂ: se manifestă de la naștere (deschiderea incompletă a fantei palpebrale)

- unilaterală/ bilaterală, cu diferite grade de severitate
- izolată/ asociată cu sindroame plurimalformative

-DOBÂNDITĂ:
PTOZA APONEVROTICĂ: forma clinică cea mai frecventă
cauze: scăderea tonusului mușchiului ridicător al pleoapei
(vârstnici, traumatisme palpebrale, postoperator)
tratament :chirurgical

PTOZA NEUROGENĂ –cauze:

- Paralizia nv. III (diabet, AVC, anevrisme, tumori cerebrale)
- se însoțește de strabism divergent, midriază, cicloplegie
- tratament chirurgical (dacă ptoza e stabilă)
- Afectarea fibrelor nv simpatice (simpaticul cervical) cu apariția sindromului
Horner, manifestat prin: ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie.
TULBURĂRI DE MOTILITATE ALE PLEOAPELOR
 BLEFAROPTOZA: căderea pleoapei superioare, cu micșorarea fantei palpebrale

DOBÂNDITĂ:

PTOZA MIOGENĂ cauze: miastenia gravis (tulburări de transmisie la nivelul plăcii neuromusculare)
- uni/ bilaterală; se accentuează la oboseală.
- tratamentul miasteniei gravis+ chirurgical in formele severe.

PTOZA MECANICĂ

cauze: - tumori, cicatrici palpebrale

- contuzii/plăgi ale aponevrozei sau ms ridicător

- intervenții chirurgicale la nivelul orbitei sau în sfera oculară

tratament: - rezolvarea afecțiunii cauzale

- chirurgical, după minim 6 luni.

 INFLAMAȚIILE PLEOAPELOR
 BLEFARITA
- inflamația marginii libere a pleopelor

- Poate fi determinată de : - alergii față de condițiile de mediu

- uscăciune oculară

- vicii de refracție necorectate

- factori hormonali

- infecții: s.aureus, streptococ

Subiectiv: -usturimi palpebrale,

- prurit al marginii libere a pleoapelor

- lăcrimare

Obiectiv : eritem și hipertrofia marginii libere a pleoapelor, scuame albicioase,

ulcerații și necroze generate de suprainfecția marginii ciliare

Tratament: - igiena pleoapelor

- spălare mecanică a marginii libere a pleoapelor cu șampoane speciale

- tratament local cu coliruri și unguente cu antibiotice și antiinflamatoare

- tratamentul posibililor factori cauzali.

INFLAMAȚIILE PLEOAPELOR

 ORJELETUL

= inflamația supurativă a glandelor palpebrale (Zeiss, Meibomius), produsă

de stafilococ.

- subiectiv: durere palpebrală accentuată la clipit

- obiectiv: fenomene inflamatorii locale, edem și hiperemie palpebrală,

hipertrofia unei porțiuni din pleoapă (zonă centrată de un cil, la baza
căruia apare un punct de puroi).

- tratament:
 INFLAMAȚIILE PLEOAPELOR

 CHALAZIONUL
= inflamația cronică, granulomatoasă, a glandelor sebacee Meibomius.

- Poate surveni spontan sau ca urmare a cronicizării unui orjelet.

- Clinic: - apar noduli de consistență fermă, într-o zonă a pleoapei.

- fără semne de inflamație locală

- Tratament: incizia și drenajul chirurgical al leziunii.

TUMORI BENIGNE PAPEBRALE

PAPILOMUL
Forma’iune tumorală proeminentă, neregulată,
centrată de un pedicul vascular.
-poate fi sesil sau neregulat.

NEVUSUL- tumoră pigmentată, plată sau proeminentă.

XANTELASMA – depozit de material lipidic, în regiunea internă a pleoapelor.

- leziune galbenă, ușor proeminentă, contur net.

ANGIOMUL PALPEBRAL- tumoră vasculară

- angiom capilar plajă întinsă, ușor violacee, ce

dispare la presine

- angiom cavernos – tumoră mai mare, roșie- închisă

la culoare, moale-turgescentă la palpare
TUMORI MALIGNE PALPEBRALE

 EPITELIOMUL PALPEBRAL
- Cea mai frecventă tumoră malignă a pleoapelor

- 2 tipuri histologice:

- carcinom bazocelular -90%

- mai frecvent pe pleoapa inferioară și în unghiul intern

- progresie lentă, f rar metastaze

- carcinomul spinocelular – 5-10%

- mai frecvent pe pleoapa superioară și în unghiul extern

- mai agresiv, determină metastaze.

MELANOMUL MALIGN CUTANAT

-cea mai gravă tumoră malignă a pleoapelor

- Tumoră pigmentată, cu extensie rapidă și potențial metastazant ridicat