TM 100% -

Tema: DÊ BOM EXEMPLO

Responsável: JOSÉ ALFREDO

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 ÁRVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO Segunda
ATO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR ERRO HUMANO POR

NÃO
- Há regras para a função?
- Os trabalhadores conhecem as regras? FALTA DE INFORMAÇÃO
- As regras são revistas periodicamente?
- A informação escrita corresponde a realidade?
- Checagem - alguém sabia algo que o
- Entendeu-se certo uma ordem transmitida? executante não ficou sabendo?
- A informação foi passada de forma completa?

SIM
NÃO

- A pessoa tem habilidade necessária FALTA DE CAPACIDADE

para a função que exercia?
SIM - Checagem - alguém melhor preparado teria
tido atitude adequada?
- Houve algum fato que tenha contribuído
para tirar ou reduzir o grau de aptidão SIM
física ou mental para o trabalho? (stress,
tensão,doença, ruído alto, calor, vibração, FALTA DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL

alcoolismo) - Checagem - Havia a suspeita prévia de que

NÃO o indivíduo possivelmente não estivesse
em condições adequadas? (ou precipitada
- A pessoa tentou ganhar tempo?
pelo ambiente?)
- Baseou seu comportamento no exemplo
dos superiores? Ou na tolerância da
supervisão?
- A pessoa tentou fazer a coisa certa, em SIM
benefício da empresa, porém utilizando
MOTIVAÇÃO INCORRETA
caminhos que não deveria?
- A pessoa vem adotando práticas erradas, - Checagem -Quando sabendo-se observado,
contrariando conhecimentos básicos do o indivíduo desenvolve a tarefa corretamente?
curso profissionalizante? Ou contrariando
as práticas ou regras da empresa?
- A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
NÃO
SIM
- A condição de trabalho contém situações
de dificuldades práticas para a maioria das CONDIÇÃO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
pessoas? - Checagem - Se melhorar alguma coisa na
NÃO área ou na condição de trabalho, a chance
do ato inadequado fica muito reduzida?
O trabalhador que cometeu a falha:
SIM
- Conhece bem a tarefa e os riscos?
- Normalmente toma cuidados pra evitar os DESLIZE
riscos? - Checagem - É difícil para o próprio indivi-
- Esqueceu-se de cumprir algum passo, em duo e para o nível gerencial explicar as
tarefa rotineira? razões daquela falha? 2
 ÁRVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO
Para confirmação da causa, a resposta à
ATO INADEQUADO DE pergunta de checagem deve ser sempre SIM
UM TRABALHADOR

Não
ERRO HUMANO POR FALHA
- Há regras para a função?
DE INFORMAÇÃO
- Em geral os trabalhadores conhecem as regras?
- As regras são revistas periodicamente? Checagem:
- A informação escrita (regra, planta, mapa) Alguém sabia algo que o executante
corresponde à realidade? não ficou sabendo?
- Entendeu-se certo uma ordem transmitida?
- A informação foi passada de forma completa?
Não
Sim
ERRO HUMANO POR FALTA
DE CAPACIDADE
- A pessoa tem a habilidade necessária para a função
que exercia? Checagem:
Sim Alguém melhor preparado teria tido
Sim
a atitude adequada?
- Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ERRO HUMANO POR FALTA
ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o DE APTIDÃO-MENTAL
trabalho? (Ex. stress, tensão, doença, ruído alto,
calor, vibração, alcoolismo) Checagem:
Havia suspeita prévia que o indivíduo
Não
possivelmente estivesse em condições
- A pessoa tentou ganhar tempo? adequadas (ou precipitada pelo
- Baseou seu comportamento no exemplo dos ambiente?)
Sim
superiores? Ou na tolerância da supervisão? ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO
- A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
empresa, porém utilizando caminhos que não
Checagem:
deveria?
Quando sabendo-se observado, o
- A pessoa vem adotando práticas erradas, contrarian-
indivíduo desenvolve a tarefa
do conhecimentos básicos do curso profissionalizan-
corretamente?
te?Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?
- A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
Sim
Não ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO
ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
- A condição de trabalho contém situações de Checagem:
dificuldades práticas para a maioria das pessoas? Se melhora alguma coisa na área ou
na condição de trabalho,a chance do
Não ato inadequado fica muito reduzida?
Sim
O trabalhador que cometeu a falha: ERRO HUMANOPOR DESLIZE
- Conhece bem a tarefa e os riscos?
- Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? Checagem:
- Esqueceu-se de cumprir algum passo, em tarefa É difícil para o próprio indivíduo e
para o nível gerencial explicar as
rotineira?
razões daquela falha? 3
 Terça

POR QUÊ O SER HUMANO ERRA TANTO?

01 - Por quê o ser humano erra tanto no trabalho?

02 - Por quê a confiabilidade humana é tão baixa?

03 - Por quê tantos e tantos programas de conscientização

costumam falhar?

O que leva uma pessoa a deixar de tomar um cuidado fundamental em de-

terminada operação, num evento quase comparável a um suicídio:
e logicamente, a mais importante destas perguntas:

Por quê o ser humano Erra?

Para que possamos responder às perguntas colocadas anteriormente, é ne-

cessário conhecer mais sobre o erro humano no trabalho.

Aqui encontramos algumas dificuldades práticas, pois geralmente o que sa-

bemos é baseado em erros cometidos, e nesses casos, nem sempre o relato
de uma investigação consegue reconstituir com precisão o que se passou ‘
nos recônditos do pensamento da pessoa que cometeu o erro antes e duran
te a ocorrência do mesmo. Além do mais, o erro humano é algo de complexo,
multideterminado, que não pode ser reduzido a um simples modelo.

Apesar destas limitações tentaremos fazer uma análise das principais causas
do erro humano no trabalho.

Vocabulário
Recônditos: Desconhecido, oculto.
Premido: Tempo curto
Exortação: Induzir
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O Hexágono das Causas do Erro Humano
Para finalidades didáticas, podemos dizer que o erro humano é decorrente
de um ou mais dos 6 fatores seguintes. Antes de continuar a leitura, tente
formar uma idéia de situações compatíveis com esses tipos de erros.

01 - Habilitação = Falta de Capacidade.

02 - Comunicação = Falta de informação.

03 - Instrumentos de Formação de Atitudes = Motivação incorreta.

04 - Estudos de Ergonomia = Condições ergonômicas inadequadas.

05 - Bloqueio da ação errada da conseqüência da mesma = Deslizes.

06 - Adequação = Falta de aptidão física ou mental.

Comunicação

Falta
de
Informação
Falta
Motivação
de
Incorreta
conhecimento

Condições
Falta de aptidão
ergonômicas
física ou
inadequadas
mental

Deslizes

Bloqueio da Ação Errada

da Conseqüência da mesma

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 Quarta

O Ser Humano não tem uma Memória: É mais provável que

tenha uma “Esqueçória” O Erro Humano do tipo “Deslize”

Muito já se escreveu da limitada capacidade do ser humano em utilizar to-

do o potencial do seu sistema nervoso. Da mesma forma, muito já foi dito ‘
de que tendemos mais a nos esquecer das coisas do que nos lembramos de-
las.

O erro Humano do tipo “Deslizes” é exatamente assim:

• O trabalhador tem capacidade;

• Tem informação;
• Tem motivações corretas, e um dia se esquece de cumprir determinado
passo.
Fisiologicamente, o deslizes é explicado pelo fato de se ter passado aque
la atividade para o nível automático das ações; em outras palavras, aquela
ação não mais está no nível voluntário consciente, mas foi passada para o
“Piloto Automático”. Geralmente os deslizes ocorrem quando o indivíduo
tem uma distração momentânea, ou quando, naquele instante, tem que fa-
zer duas coisas ou mais coisas ao mesmo tempo, ou quando premido pelo
tempo.

Alguns exemplos importantes no cotidiano de trabalho:

• Acionamento de válvulas ou botões de comando errados;

• Abrir válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente;
• Falha na detecção de algum processo;
• Erro de cálculos.

Os exemplos são inúmeros e vêm facilmente a memória do leitor por

exemplo:

• Trancar as portas do carro tendo esquecido a chave na ignição.

O tratamento comumente aplicado a esse tipo de erro humano, é o da ‘

exortação ã atenção, punições, treinamentos de reciclagem e a institui-
ção de Check-list. Evidentemente todas estas medidas irão falhar por -
que não se trata de falta de nenhum destes fatores.
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O mecanismo é outro; é o da redução natural do nível de atenção quando ‘
uma tarefa qualquer passa do nível consciente para o nível automático de
atuação.

Em termos de prevenção desse tipo de erro a conduta deve ser:

#Partir do princípio de que, se existe uma situação possível de erro,um

dia alguém fará aquela tarefa de forma errada; se a conseqüência des
te eventual deslize for séria, bloquear a ação errada#.

Exemplo:

• Só ser possível a operação crítica se a anterior (pré-requisito de Se-

gurança) tiver sido feita:

• Quando duas válvulas nunca poderem estar abertas simultaneamente,

interrompê-las;

• Se houver algum cálculo importante e que não possa ser checado, ou

quando houver premência de tempo para a realização do cálculo, co-
locar o computador para fazê-lo.

A ergonomia continua avançando cada dia mais na prevenção deste tipo de

erro humano. Na vanguarda da pesquisa estão os chamados “Expert Syste
ms” ( sistemas especialistas), instrumentos capazes de checar a intenção
do operador e até mesmo alertá-lo para um caminho de decisão errada que
eventualmente esteja tomando.

Vocabulário

Premência: Resolver com antecipação, e refletidamente

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O Erro Humano por Condições Ergonômicas Inadequadas

“ Em determinadas situações o esperado não é que o ser humano

acerte, e sim que ele erre”.

Uma máquina, um painel ou um instrumento de controle, para poder ser ‘

adequadamente operado tem que ser feito considerando que alguém, um ser
humano tem que operá-lo. Esta consideração absolutamente simples muitas
vezes é desconsiderada criando dificuldades e falhas.

Exemplos Freqüentes são:

• Instrumento de leitura ( dial de informação ) inadequado para aquela

situação;

• Falhas no desenho e na construção do dial de informação, induzindo ‘

facilmente ao erro;

• Instrumentos de informação e controle organizados fora do estereó-

tipo universal (alavancas que movidas em uma direção, movem o equi-
pamento para outra direção que não aquela em que foi movida).

Evidentemente, a prevenção deste tipo de erro passa necessariamente por

uma avaliação crítica dos painéis e da interação do sistema homem-máquina
existente na empresa, melhorando as instalações já existentes e examinan-
do os projetos de novos equipamentos e painéis.

Vocabulário

Este Eo tipo: Que não varia, fixo, inalterável.

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 Quinta

Por Falta de Capacidade

“Parte-se do princípio que as pessoas obviamente saberão como fazer-
ERRO HUMANO”

Embora seja muito claro que a maioria das dirigentes que há uma falha ‘
gerencial grosseira ao se colocar alguém mal preparado para realizar algu-
ma tarefa, a questão de capacitação insuficiente, enquanto causa erro hu-
mano e de acidentes, apresenta sutilezas, situações em que aparentemen-
te não se acredita haver falhas de treinamento, mas há;

• Um dos exemplos mais importantes é o do treinamento incompleto em ‘

processo de grande complexidade (o acidente nucleor de Three Miles ‘
Island é atribuído a essa causa, na ocasião os trabalhadores não se encon
travam habilitados para situação de dúvida mais complexa).

• Não revisão periódicas dos treinamentos importantes (vale lembrar que

o ser humano não tem memória, mais “Esqueçória”!).

A questão do grande número de trabalhadores de empreiteiros muitas ve

zes sem preparação adequada em área de trabalho de risco;

• Especialmente crítico, e bastante ligado aos tempos atuais, é a polivalên-

cia empírica: atrás de um aproveitamento melhor de mão-de-obra, ‘
quer-se que o trabalhador faça de tudo, sem um preparo adequado.

• O resultado previsível é que ele saberá fazer algumas das tarefas que ‘
lhes são passadas, e correrá grande risco de acidente em outras em que
receba apenas um treinamento incompleto.
A prevenção deste tipo de erro humano é, naturalmente, a capacitação das
pessoas.

Vocabulário

Empírico: Baseada apenas na experiência, e não no estudo.

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Falta de Informação ou Informação Insuficiente

“A falha humana mais freqüente”

O erro humano por falta de informação se caracteriza pelo fato de que o

executante que cometeu o erro não sabia de uma informação que alguém, ‘
naquele instante, sabia.

Este tipo de falha humana pode ser decorrente tanto de erros grosseiros
(um supervisor manda o eletricista fazer um reparo num painel sem lhe in-
formar que a chave disjuntora, embora fisicamente desligada, não estava
funcionando), como também a falha pode ser sutil, porque, a rigor, é ex-
tremamente difícil conseguir-se um bom padrão de comunicação na empre
sa.

Exemplos:

• Pessoas de férias ausentes quando a informação é passada;

• Falhas na comunicação verbal;

• Erros na comunicação em situações críticas (detonação,desligamento

de alta tensão);

• Arquivo técnico desatualizado, gerando erros por falta de informação

confiável.

A prevenção deste tipo de erro do trabalhador está no desenvolvimento de

regras de trabalho; de práticas-padrão, de reuniões periódicas com a equi-
pe, de códigos de comunicação para situações críticas e de tudo o mais que
poderia ser chamado comunicação eficaz.

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A Falha Humana Por Falta Aptidão Física ou Mental

“ A Capacidade de uma pessoa costuma oscilar”

É bem conhecido que pessoas tomando medicamentos antigripais ou antialér

gicos ficam normalmente letárgicas, com respostas lentas e predispostas ao
erro.
Da mesma forma, um dos fatores mais sem controle com que se defronta o
supervisor é a perda temporária de aptidão física ou mental pela qual passam
pessoas que estejam vivendo problemas emocionais importantes naquela oca-
sião:

• Separação conjugal,

• Conflito familiar,

• Doenças importantes do filho,

Outras situações em que ocorre uma diminuição significativa de capacidade

do ser humano são:

* Pressão do tempo;

*Detecção de ventos raros;

* Sobrecarga de informações;

A prevenção deste tipo de erro humano está nos instrumentos gerenciais de

adequação:
Acompanhamento de desempenho, acompanhamento de aptidão físico-men-
tal do trabalhador, etc.

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A Questão do Erro Humano devido a Sexta

“Motivação Incorreta”

“ Quando se quer fazer o certo por linhas tortas”

Os atos inseguros decorrentes de motivação incorreta ocupam, junto com os

devidos a falha de informação, os primeiros lugares em freqüência em causa
de acidentes, perdas e danos nas empresas.
Num extremo, termos o caso do boicote, com a motivação incorreta interna-
cional. Quase no mesmo nível de gravidade, temos a situação do indivíduo cu-
jos valores não demonstram importância para a integridade física ( é bem
conhecido que em construção civil muitos trabalhadores consideram o uso de
determinadas proteções como antagônicas ao conceito de masculinidade; é
também conhecido o fato de muitos mineiros desejarem desenvolver a silico
se em decorrência da recompensa financeira obtida com o diagnóstico da
mesma, e pôr isso não usarem máscara nem a perfuração úmida.

No outro exemplo temos pessoas que procuram acertar para a empresa, fa-
zendo o que não deveriam, assim:

• Acidentes muitos graves costumam ocorrer com trabalhadores experien-

tes que, exatamente em função desta experiência, adotam certos atalhos
e deixam de tomar certas precauções, principalmente quando a chance de
alguma conseqüência é pouco provável.

• Outras vezes, a realidade do trabalho é que induz para que o trabalhador

deixe de tomar certos cuidados importantes: por exemplo; o hábito de ‘
gratificar números de produção desprezando o desgaste do equipamento,
a valorização das pessoas que correm riscos e que se saem bem na maio-
ria das vezes, e assim por diante.
•A prevenção deste tipo de erro é a mais difícil de todas, pois exige uma
série de instrumentos administrativos formados de atitudes corretas;

*Análise de desempenho,
* Reuniões periódicas com a equipe,
*Treinamento sobre valores, etc...

Mas certamente, o mais importante para se formar a atitude correta num ‘

trabalhador é o exemplo da chefia. Sabemos muitos bem que de nada adianta
querermos o trabalhador com atitudes corretas se seu chefe não as tiver.
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Conclusão e Alternativas

Este resumo procurou mostrar que, quando uma empresa mostra uma esta -
tistica exibindo ser ali o ato inseguro é a principal causa dos acidentes do
trabalho, esta empresa se encontra num nível de superficialidade muito ‘
grande na análise dos eventos.

Certamente não estamos negando existir o ato inseguro ( que preferimos ‘

chamar de ato inadequado). Mas procuramos mostrar que o mesmo na gran-
de maioria das vezes, é decorrência de pelo menos um dos seis fatores ca-
suais:

• Deslizes,

• Condição ergonômica inadequada,

• Falta de capacidade,

• Falta de informação,

• Perda de aptidão e motivação incorreta.

E aí sim, todos esses fatores se constituem em deteriorizações administra

tivas, freqüentes na nossa realidade empresarial.

Abordado desta maneira, a empresa que quiser efetivamente investir em

prevenção de acidentes, terá como prioridade:

• Estudos de sistema de trabalho capazes de prevenir o erro humano

por deslizes.

• Estudos de ergonomia que analisam a qualidade da interface homem-

máquina, reduzido assim o erro humano por condições ergonômicas ‘
desfavoráveis.

Vocabulário
Antagônicas: Oposto, contrário.
Silicose: Composto químico cristalino abundante na crosta terrestre.
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• Capacitação da supervisão e da média gerência da empresa, para que
aprendam as formas de evitar os erros humanos por:

- Falta de capacidade,
- Por falta de informação,
- Por perda de aptidão e da motivação incorreta.

É claro que praticando tudo isso, Estudo da Ergonomia

ainda assim poderá ocorrer o erro

humano genuíno como causa básica
de um acidente. Mas a chance de
sua ocorrência se reduzirá drasti-
camente, pois de cada 100 eventos
analisados por experientes profis-
sionais, no máximo 5 não haviam
falhas administrativas nítidas
contribuindo para o erro humano!
Em outras palavras, a abordagem
administrativa / gerencial profun- Capacitação da Supervisão

da do erro humano no trabalho é o

caminho para uma redução muitíssi-
mo significativa( em até 95% ) de
acidentes, perdas de prejuízo
comum à empresa.

Abordagem Administrativa / Gerencial

DEFICIÊNCIA NO GERENCIAMENTO
ERRO HUMANO
DEFICIÊNCIAS TÉCNICAS
COMO AS PESSOAS PENSAM
ERR0 HUMANO
Em pesquisa realizada pelo Health and Safety Executive
(HSE - 1992) da Grã-Bretânia, sobre rupturas de 135
vasos de pressão, entre os anos 1926 e 1988 constatou
que 24,5% foram diretamente causados por erro humano.
Os principais erros foram incorreta operação de válvulas,
enchimentos em vasos errados, incorretos procedimentos
, instruções verbais e permissões para trabalhos.

COMO REALMENTE É

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