Octubre, 2006

Definiciones
ASMA

Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas. En

individuos susceptibles, esta inflamación causa
episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos,
particularmente durante la noche y por la mañana
temprano. Estos episodios están generalmente
asociados con obstrucción generalizada pero
variable del flujo aéreo, a menudo reversible de
forma espontánea o como resultado del tratamiento.
La inflamación causa también un aumento de la
hiperreactividad existente a una variedad de
estímulos.
Definiciones
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
-EPOC-
Enfermedad caracterizada por el desarrollo
progresivo de una limitación al flujo aéreo
que no es totalmente reversible. La misma es
generalmente progresiva y producto de la
respuesta anormal de los pulmones a
partículas nocivas o gases.
Similitudes y diferencias
Característica Asma EPOC
Lugar anatómico Compromiso de la vía aérea Compromiso de la vía aérea
y el parénquima
Naturaleza de la Eosinofílica, inducida por Neutrofílica, inducida por
inflamación CD4 CD8
Reversibilidad de la La mayoría de las veces La mayoría de las veces
obstrucción de la vía reversible irreversible
aérea
Respuesta a los Reducción de la inflamación La mayoría de las veces la
corticoides inflamación no
inhalatorios responde
Progresión de la Crónica, pero no definida Obstrucción progresiva de la
enfermedad como progresiva vía aérea

Disminución de la Normal o ligeramente acelerada

función pulmonar acelerada
en el tiempo
Interacción genético- Alergenos son los Partículas y gases son los
medioambiental principales inductores principales inductores
de la inflamación de la inflamación
ASMA
 Considerar el diagnóstico de asma
Síntomas
Signos
(episódicos/variable
s)
*ninguno
*sibilancias
*respiración
*sibilancias(difusas,
acortada
bilateral, espiratoria)
*opresión
*tos *taquipnea
 Diagnóstico- continuación
 Información adicional de ayuda:
 Historia personal o familiar de asma o atopía.
 Historia de empeoramiento luego del uso de
aspirinas/aines, o betabloqueantes.
 Desencadenantes reconocidos (polen, polvo, animales,
ejercicio, inf. virales, etc.)
 Patrón y severidad de los síntomas y exacerbaciones.

Mediciones objetivas
Pico flujo espiratorio (variaciones.3 días/sem x 2 sem)
Espirometría (VEF 1)
Prueba de la histamina o metacolina
Diagnóstico-continuación
Cuándo al especialista? Diagnósticos
 Diagnóstico dudoso diferenciales
 Hallazgos clínicos no  Epoc
esperados  Cardiopatía
 Espirometría o PFE que no
encaja
 Tumor
 Sospecha de asma (laringe,traquea,pulmón)
ocupacional  Bronquiectasias
 Sibilancias unilaterales o  Cuerpo extraño
localizadas  Enfermedad intersticial
 Estridor  Embolia pulmonar
 Persistencia del dolor u
opresión  Aspiración
 Pérdida de peso
 Tos persistente o
expectoración
Crisis asmática
Los pacientes con alto riesgo de muerte
asociada al asma son los que:
 Toman actualmente o han dejado de
tomar recientemente corticoides
sistémicos.
 Han sido hospitalizados o acudido a
urgencias a causa del asma en el ultimo
año, o fueron intubados por asma.
 Antecedentes de incumplimiento del
tratamiento antiasmático.
Manejo inicial en la guardia
 Anamnesis
 Examen físico
 Pico Flujo Espiratorio (PFE)
 Métodos complementarios:
Rx de torax?
Gases en sangre?
 Gravedad de los ataques de asma
parámetro Leve Moderado Grave Paro resp.
inminente

disnea De esfuerzo Al hablar En reposo

Habla con Sentencias Frases cortas Palabras

sueltas

Estado de Puede estar Habitualment Habitualment Somnoliento

conciencia agitado e agitado e agitado o confuso

Frecuencia aumentada aumentada >30/min

respiratoria

Uso de no habitual habitual Movimiento

musc. paradojal
Accesorios
y tiraje
parámetro leve moderado grave Paro resp.
inminente

sibilancias Moderadas- fuertes fuertes ausentes

espiratorias

pulso >100 100-200 >120 bradicardia

PFE luego del >60% 60-80% <60%

BD inicial,%del
previsto o del
mejor valor
personal

PO2 y/o N >60 <60

PCO2 <45 <45 >45

SO2 >95 95-90 <90

Tratamiento

1. Oxigeno
2. Agonistas beta 2 inhalatorios
(primera línea).
Cada nebulización:10 minutos
repetir cada 15-30 minutos
Salbutamol,dosis recomendada: 5
a 10 mg/h
(10 gotas:2,5 mg aprox.)
3.Corticoides
Reducen la mortalidad, recaidas, ingresos a
hospital y requerimientos de beta2.
En la crisis 400-500mg de hidrocortisona
(dosis superiores no muestran
beneficios).
Continuar con prednisolona 40-50 mg al día
5 días o hasta la recuperación.
Los corticoides inhalados no muestran
beneficio adicional en el tto inicial.
4.Bromuro de ipratropio
Se debe adicionar a las nebulizaciones
con beta2 en casos de ataques
graves o con respuesta inicial pobre
al tto con beta2.
Dosis: 0,5 mg cada 20-30 min.
1 ml: 0,25 mg
4.Aminofilina endovenosa
En casos de ataques graves o paro
respiratorio inminente, con mala
respuesta al tratamiento inicial.
Uso discutido. Aumenta el riesgo de
palpitaciones, arritmias y vomitos
5. Sulfato de magnesio endovenoso
La dosis única ha demostrado ser
segura y efectiva en el ataque grave
que no tuvo buena respuesta inicial
al tto.
Dosis: 1.2-2 g en infusión a pasar en
20 min.(una ampolla)
Cuándo considerar el ingreso a terapia
intensiva?

 Deterioro del PFE

 Hipoxia persistente o que se agrava
 Hipercapnia
 Gases arteriales que muestran caida
del Ph
 Agotamiento
 Deterioro del sensorio
 Coma o paro respiratorio
Asma y embarazo
 Oxigeno para mantener SO2 >95%.
 Medicación igual que para la no
embarazada.
 El monitoreo fetal se recomienda en
casos graves.
Epoc
 Epoc reagudizado
La bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia
de tos y expectoración durante más de 3 meses al año y
durante 2 o más años consecutivos que no son debidas a
otras causas conocidas. El enfisema pulmonar se
define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento
permanente de los espacios aéreos distales a los
bronquíolos terminales con destrucción de pared alveolar
y sin fibrosis manifiesta.
Se entiende por exacerbación al deterioro en la situación
clínica del paciente que cursa con:
aumento de la expectoración,
esputo purulento y
aumento de la disnea
o cualquier combinación de estos tres síntomas.
 Factores desencadenantes
 Infección  Alteraciones
bronquitis aguda cardiovasculares
neumonía insuf. Cardíaca
 Depresión del centro
respiratorio shock
antipsicóticos y ansiolíticos  Enf. Abdominales
O2 en altas cirugía
concentraciones enf. Inflamatorias
 Enferm.pulm.
Sobreagregadas ascitis
tromboembolia  Alteraciones sistémicas
neumotorax alcalosis metabólica
derrame pleural sepsis
traumatismo
desnutrición
 Manejo inicial en la guardia
 Anamnesis
 Examen físico
 Gasometría arterial (con oxígeno si el
paciente tiene oxígeno domiciliario)
 Citológico
 Química
 Rx de torax
 Esputo
 ECG
 Criterios de gravedad
 Incapacidad para toser
 Obnubilación

 Respiración paradojal

 taquipnea> 35 resp./min.

 PaO2<35 mmhg

 Ph<7.20

 Anemia y/o insuficiencia cardíaca

 Tratamiento
 Oxigeno
mantener PaO2>60 mmhg o
SO2>90%
Utilizar FiO2 24-28%
A los 30-60 min. Gases con O2
 Broncodilatadores inhalados

beta2 agoniastas y anticolinérgicos

 Corticoides

Hidrocortisona EV. Bolo inicial: 100 a

300mg
luego cada 6 u 8hs.
Continuar con prednisolona 3-4 días
o según evolución
 Aminofilina
 Tratar la causa desencadenante!!

Mas frecuente: Infección

Es conveniente la recogida de esputo para tinción y cultivo

antes de iniciar tratamiento antibiótico en determinadas
ocasiones: EPOC grave, mala respuesta a tratamiento
antibiótico previo, dado que en los pacientes que requieren
ingreso es importante el diagnóstico microbiológico.
 El indicar un tratamiento antimicrobiano de forma empírica
se asume cuando se presentan dos de los siguientes datos
clínicos: aumento de la disnea, incremento del volumen de
la expectoración y/o aumento de la purulencia del esputo.
 Infección
Paciente Antecedentes Microorganismos más
probables

EPOC leve en S. pneumoniae

paciente con <65 años y H. influenzae
sin factores M. catarrhalis
decomorbilidad

EPOC moderada o Menos de cuatro Los anteriores más:

grave sin riesgo de ciclos de tratamiento Enterobacterias
infección por P. antibiótico en el (E. coli,
aeruginosa y epoc leve
Último año K. pneumoniae)
en >65 años con
comorbilidad

EPOC moderada o grave Más de cuatro ciclos Todos los anteriores

con riesgo de inf. Por P. de tratamiento más: P. aeruginosa
aeruginosa
antibiótico en el (S. aureus en
último año ocasiones)
Bibliografía consultada
 Medicina Interna, Farreras-Rozman.14ªedición
 El manual Washington de terapéutica médica. 30ª
edición.
 Manual Merk.10ªedición
 Asma y Epoc.Reunión científica de clausura 1999-
2000
 Manual de protocolos y actuación en Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo.2006
 British Guideline on the management of asthma.Nov
2005(british thoracic society)
 Global Initiative for Asthma (GINA) 2005
Gracias por la Atención!