ENFERMEDAD TUBULO-INTERSTICIAL

HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

SERVICIO DE NEFROLOGIA
DEFINICIÓN :
 Alteraciones crónicas estructurales que afectan a los
tubulos renales y al intersticio se desarrollan en 2
circunstancias.
 En la primera se encuentra nefritis intersticial como
lesión principal después de una exposición
prolongada a diversos agentes terapéuticos o
ambientales o asociado con diversos enfermedades
sistemicas.
 Dichas nefritis-intersticiales crónica primaria justifica
del 15 al 30% de las nefropatias terminales.
 En la segunda los cambios tubulo-intersticiales
aparecen como resultado de lesiones glomerulares y
vasculares progresiva.
HISTOLOGIA:
 Lesión característica de un infiltrado inflamatorio
intersticial, de predominio mononuclear que contiene
linfocitos sobre todo T y en ocasiones células
plasmaticas.

 El proceso evoluciona a la cronicidad con desarrollo

de fibrosis intersticial,acompañado de ectasia
tubular,atrofia tubular y un marcado incremento de la
matriz extracelular. Por ultimo, las estructuras
vasculares y los glomerulos quedan englobados por
los cambios fibrosos y escleroticos, que afectan a
todo el riñón.
NIA-DROGAS :Infiltrado Mononuclear-
edema intersticial-atrofia tubular
 NTI CRONICO : ATROFIA TUBULAR-
TEJIDO FIBROTICO DEL INTERSTICIO
Manifestaciones clinicas:
 Dependen de la magnitud de la lesión(difusa o local), de
los segmentos tubulares más implicados(proximal o distal)
y del grado de compensación que consiguen las nefronas
menos afectadas.
 TCP: Sodio,glucosa, aminoácidos,ácido urico y proteínas
de bajo peso molecular que se reabsorben aparecen en la
orina.provoca ATR proximal.
 TCD: Lesiones distales acompaña de la incapacidad para
concentrar y diluir la orina puede determinar una poliuria
afecto de la secreción de potasio y provocar ATR tipo IV.
 RASH MACULOPAPULAR
INDUCIDA POR DROGAS -NIA
 DIAGNOSTICO:
 Suele ser de exclusión. Realizandose cuando no se observa glomerulopatia.

 Diagnostico histologico de nefritis tubulo-intersticial exige que existan

evidencias de infiltración inflamatoria con fibrosis intersticial.

 Análisis de orina:
La valoración de la orina en pacientes con nefritis crónica intersticial obtiene
resultados variables destacando la ausencia de proteinuria notable

con técnicas cuantitativas se detecta trazas de3 proteínas y con técnicas

cualitativa se miden menos de 1gr de proteinuria en 24 horas.

Estudio microscópico puede demostrar predominio de leucocitos con

presencia ocasional de cilindros leucocitarios y granulosos.
 NECROSIS PAPILAR
NEFRITIS POR AINES
Proteinuria:

 Proteinuria de alto peso molecular:

la distinción entre la proteinuria de
causa glomerular y tubular se basa en
la cantidad y la calidad de las proteínas
excretadas en la orina.
La presencia en la orina de proteínas
cuyo peso molecular supere los 40,000
o 50,000 dalton considera indicador de
lesión glomerular (albúmina,transferrina
y IgG).
•Proteínas de bajo peso molecular:

De causa tubular suelen usarse como marcadores de lesión tubular son

los beta-2 microglobulina y proteína captadora de retinol. Otros los
alfa- 1 microglobulina,la proteína 1, la amilasa,la lisozima, la
ribonucleasa y la cistatina c.
La beta-2 m se filtra con facilidad en el glomerulo y se reabsorbe en un
99.9% en el epitelio tubular proximal cuando se altera los tubulos
renales aumenta notablemente la excreción urinaria de esta proteína
a su vez es degradada con un PH urinario menor de 5.5 entre las
medidas de tratamiento destaca la alcalinización de la orina.
 Proteína de TAMM-HORSFALL:
Es la proteína de origen renal mas abundante en la orina normal,
siendo el componente de los cilindros urinarios es sintetizada por las
células de la trama ascendente gruesa del asa de henle y se excreta
en la orina constantemente esta excreción urinaria puede aumentar
cuando se lesiona el tubulo distal.
REFLUJO VESICOURETERAL Y
NEFROPATIA POR REFLUJO

HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

SERVICIO DE NEFROLOGIA
NOVIEMBRE 2003
DEFINICIÓN:

 El reflujo vesicoureteral(RVU) consiste en el flujo

retrogrado de orina desde la vejiga a la parte alta de la vía
urinaria.
 El RVU primario es una alteración congénita frecuente de
la unión vesicoureteral.
 El RVU secundario se debe a la obstrucción anatómica o
funcional en cualquier punto de las vias urinarias(procesos
inflamatorios que afecta la unión
vesicoureteral,obstrucción del cuello vesical,cirugía del
orificio ureteral,diverticulos parauretrales,las válvulas
uretrales posteriores,obstrucción de la unión
uretopelvica,hipospadias y los ureterocele).
Definición:

 El termino Nefropatía por reflujo alude

a la cicatrización renal determinada por
la RVU y representa una causa
fundamental de Nefropatía terminal en
niños y adolescentes y del 5 al 15% de
los casos de Nefropatía terminal en los
adultos menores de 50 años.
PATOGENIA:
 Las características anatómicas del
mecanismos de válvula normal de la unión
vesicoureteral son la inserción oblicua del
uréter en la vejiga y la longitud adecuada del
segmento intramural del mismo estas
características anatómicas permiten que la
porción intravesical del uréter quede
comprimida con la musculatura vesical
cuando se contrae durante la micción
Patogenia:
continuación

 El RVU primario se produce por un acortamiento congénito

de la porción intravesical del uréter con la consiguiente
disfunción valvular.
 El uréter intravesical aumenta de longitud con el
crecimiento, lo que aumenta la competencia del sistema
valvular, por eso, la incidencia de reflujo disminuye en los
años.
 50% de los niños que desarrollaron infecciones urinarias
antes del año de vida y un 38% de los niños que
presentaron antes de los 12 años presentaran RVU. En los
adultos con infecciones urinarias la prevalencia es de un
5%.
PATOGENIA:
CONTINUACIÓN

 Se observa elevada incidencia familiar de RVU lo que sugieren

anomalía hereditaria, hermanos de pacientes con RVU indican una
incidencia de 32 al 45% y 56% de los casos el RVU fue grave y 60%
no presentaron síntomas de ITU.

 El RVU puede ser unilateral o bilateral y su gravedad es variable.

 Se emplea la cistografia miccional técnica estandarizada.

 La incidencia de cicatrización renal se relaciona con la gravedad del

RVU. Cicatrización renal en el 85% de los pacientes con RVU son de
grado V,en el 37 al 64% en grado IV,25% de grado III y del 6 al 14%
de los RVU de grado II.
Sistema de graduación adoptado por el comité de
estudio internacional de reflujo

 GRADO I :reflujo por el uréter solo.

 GRADO II:reflujo por le uréter,la pelvis y los cálices,
sin dilatación y con fornices caliciales normales.
 GRADO III: Igual que II con dilatación leve o
moderada y tortuosidad del uréter, no se anulan los
fornices.
 GRADO IV: Dilatación o tortuosidad moderadas del
uréter y dilatación moderada de la pelvis y los
cálices, Borramiento completo de los fornices.
 GRADO V: Dilatación macroscopica y tortuosidad del
uréter,pelvis y los cálices ausencia de impresiones
papilares de los cálices.
MANIFESTACIONES CLINICAS

 Las infecciones urinarias representan las

manifestaciones mas frecuente de RVU y la
Nefropatia por reflujo en lactantes y niños.
 Hipertensión aumenta en función de la gravedad de
la Nefropatia por reflujo y del grado de cicatrización
renal.
 Presencia de IRC progresiva en casos muy grave de
reflujo bilateral y cicatrización grandes.
 Proteinurias persistentes y la insuficiencia renal mas
frecuente en los pacientes con Nefropatia por reflujo
bilateral grave.
DIAGNOSTICO:
 Empleo de varias técnicas para demostrar RVU.

 Cistoureterografía en micción, la cistografia con

radionúclidos,Urografia excretor y la cistoscopia.
 La cistoureterografía en micción se considera el mas preciso de los
métodos disponibles para demostrar RVU.

 Los estudios de las vías urinarias altas para demostrar la Nefropatia

por reflujo incluyen la Urografia intravenosa y la Tomografia con
radionúclidos.
 Indicador radiologico de Nefropatia por reflujo son la superficie
irregular cicatrizal del riñón y el aspecto en “palillo de tambor” del
cáliz subyacente, que indica una cicatrización de todo el espesor del
lóbulo renal sobe todo en las regiones polares.
DIAGNOSTICO :
CONTINUACION

 La gammagrafia con tecnecio 99(DMSA) es

el método más sensible para valorar el daño
renal inicial.
 La Urografia IV y la cistouretrografía
miccional o cistografia con radionúclidos
están indicados en los niños menores de 5
años con infecciones urinarias.
 La evaluación inicial en los niños mayores
incluyen la Urografia IV o DMSA.
CISTOUROGRAMA
TRATAMIENTO:
 No existe un criterio uniforme entre los
nefrólogos y los urólogos acerca del
tratamiento de los pacientes con RVU
no se descarta el objetivo de prevenir la
Nefropatia por reflujo.
 Se debe comprobar que se ha resuelto
el RVU mediante cistogafias miccional
con contraste o radionúclidos
consecutivas.
TRATAMIENTO: CONTINUACION

 En adultos jóvenes con episodios frecuentes de

pielonefritis aguda la cirugía antireflujo se considera un
método alternativo a muchos años de tratamiento
profiláctico crónico
 El tratamiento de elección de los niños con RVU de grado I
o II es medico el tratamiento del reflujo grave puede ser
medico o quirúrgico y la elección depende de las
circunstancias clínicas puede existir indicación quirúrgica
en las siguientes motivaciones clínicas.
 1.-niños o adultos con pielonefritis recidivante sintomáticos
que no se controlan con facilidad con tratamiento medico.
TRATAMIENTO:
CONTINUACION

 2.- Presencia de reflujo grave con

dilatación ureteral en un niño pequeño.

 3.-consideraciones personales y
familiares sobre todo las que limitan el
cumplimiento del tratamiento medico.
NEFROPATIA INDUCIDA POR LITIO
 Tx de la enfermedad Maniaco-Depresivo
 Relacionado con efectos secundarios en diferentes
órganos.
 Se filtra libremente en el glomérulo , se reabsorbe en los
diferentes segmentos tubulares a igual que el sodio. Y se
concentra en la médula renal favorece la Nefropatia por
Litio.
 Diabetes insípida nefrogenica
 Acidosis tubular renal.
 Nefritis intersticial crónica.
 Insuficiencia renal Aguda por NTA.
 Síndrome Nefrotico.
NEFROTOXICIDAD POR PLOMO
 Nefritis intersticial crónica se determino por vez primera en
1862.
 Plomo se excreta por via urinaria
 50 veces mayor la concentración en la corteza que en la
médula.
 Identifica 2 tipos de alteraciones renales .
 La más aguda los defectos tubulares proximal determinan un
síndrome de Fanconi con aminociduria, glucosuria y fosfaturia.
 La Nefropatia crónica por plomo es enfermedad indolente, difícil
de distinguir de otra patologías lentamente progresivas.
 Dx presencia de plomo en sangre y la protoporfirina eritrocitaria
(alteraciones en la síntesis del Hemo).
RIÑON MEDULAR EN ESPONJA
 Trastorno quístico medular caracteriza por lesiones tubulares quísticas en la zona
medular interna.
 Se trata de un proceso frecuente, no hereditario en la mayoría de los casos.

 Frecuencia entre 1:5000 su prevalencia real se ignora pac. Permanecen asintomático.

 Caracteriza por ectasia y quistes de los segmentos intrapapilar e intrapiramidal de los
tubulos colectores medulares.
 Puede ser asimétrico o focal.

 RME se asocia una serie de alteraciones del desarrollo renal y de otros órganos como la
Hemihipertrofia congénita y con menos frecuencia , el síndrome de Ehlers-Danlos,
estenosis congénita del piloro, síndrome de Marfan, anodoncia congénita etc.

 Benigno asintomático con tasa de filtración glomerular normal asociado con alteraciones
leves en la concentración urinaria o un defecto de la acidificación sin importancia clínica.
No se asocia con proteinuria ni con alteraciones del sedimento urinario o hipertensión
 Dx : pielografia IV.