Tumores hipofisiarios

José Francisco Correa Ovis R4A

La Hipófisis tal vez sea la glándula endocrina más importante:
regula la mayor parte de los procesos biológicos del organismo, es
el centro alrededor del cual gira buena parte del metabolismo a
pesar de que no es mas que un pequeño órgano que pesa poco
más de medio gramo.
 Antecedentes
• CATON Y PAUL( 1893) Primer intento de resección quirúrgico de
adenoma hipofisario.

• KRAUSE(1905) Introdujo la vía de abordaje Transcraneal frontal a la

silla turca.

• SCHLOFER(1907) Publico la primera extirpación exitosa de un tumor

hipofisario.

williams endocrinology, 11 th ed, cap 8, pag 162 2008

Origen embriológico de la hipófisis
Lóbulo posterior (neurohipófisis)

• Origen neuronal
• Evaginación del hipotálamo
ventral y 3er ventrículo
 Lóbulo anterior y medio (adenohipófisis)

• 4-5 semanas de gestación

• Evaginación de ectodermo
• Bolsa de Rathke
• Migra y se una a neurohipófisis
• Lóbulo medio
• El lóbulo intermedio esta formado por la porción de la bolsa de rathke que
hace contacto con el tejido neural.
• La hendidura residual es el remanente de lo que una vez fue el interior de la
bolsa de rathke
Modelo de
desarrollo de la
adenohipofisis y
determinación de
las estirpes celulares
por una cascada de
factores de
transcripción.

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Estructura histológica de la glandula hipófisis
La Adenohipófisis se divide en:

• a) Pars distalis
• b) Pars tuberalis
• c) Pars intermedia

La Neurohipófisis se divide en:

• • Pars nervosa
• • Infundíbulo
 Adenohipofisis Somatotropas
( 30-40%)
Se compone de células cromófobas y cromófilas
Las cromófilas se dividen en :

Acidófilas: Lactotropas Corticotropas

(3-5%) (20%)
• • SOMATOTROPAS: secretan
somatotropina.
• • LACTOTROPAS: secretan
prolactina

Basófilos :

• • CORTICOTROPAS: SecretanTirotropas(
la hormona3- Gonadotropa
adenocorticotropica. 5%) s ( 3-5%)
• • TIROTROPAS: secretan tirotrpina
• • GONADOTROPAS: secretan la hormona
foliculoestimulante y la hormona luteinizante
 Neurohipofisis

CUERPOS DE
HERRING almacenan PITUICITOS
las hormonas
oxitocina hormona
antidiurética

AXONES
AMIELINICOS
 Anatomía

• La hipófisis deriva embriológicamente del ectodermo

• En el adulto normal mide 12mm X 9mm X 6mm.
• Pesa en el adulto varón 500mg. En la mujer 600mg.
• La glándula crece de forma normal en el embarazo y en
la pubertad.

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• Es un cuerpo ovoide, está situada en la silla turca.
• Esta rodeada por la fosa hipofisaria del hueso esfenoides y se une al
hipotálamo por una estructura pedunculada ( tallo infundíbular) y
recubierta en la parte superior por tejido meníngeo que forma el
diafragma de la silla.
• La hipófisis se divide en 2 lóbulos
• -Lóbulo anterior o adenohipofisis 80%
• -Lóbulo posterior o neurohipofisis 20%

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 SILLA TURCA

• Se considera como la cara superior del hueso

esfenoides. Limitada hacia adelante: tubérculo
pituitario
• Hacia atrás: Lamina cuadrilátera del esfenoides.
• El suelo de la silla turca forma el techo del seno
esfenoidal y comprende a la fosa hipofisaria

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 RELACIONES ANATOMICAS DE LA HIPOFISIS

• Superior a la hipófisis se encuentra el quiasma óptico que

está separado de la glándula por una reflexión de la
duramadre conocido como diafragma celar.
• Lateral a la hipófisis está el seno cavernoso que es
atravesado por la arteria carótida interna y varios nervios
craneales: el oculomotor común OCM (III) el troclear (IV) el
abducen (VI) las ramas oftálmica y maxilar del nervio
trigémino.

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 Irrigación hipófisis

• La glándula hipofisiaria recibe su riego de las arterias

hipofisiarias bilaterales superiores e inferiores que
surgen de las arterias carótida internas intracraneales.

• La hipofisis anterior tiene el flujo mas alto de cualquier

organo del cuerpo ( 0.8 ml/g/min).
 Drenaje de la hipófisis

Vaso portal largo

Vaso portal corto

Vasos colectores

• Senos subhipofisiario, cavernoso y seno

circular superior
 INERVACION DE LA HIPOFISIS

El Lóbulo anterior recibe filetes nerviosos simpáticos.

El Lóbulo posterior recibe fibras amielínicas que provienen del
infundíbulo y lo conectan al hipotálamo.
La hipófisis consta de dos partes que funcionan de manera
distinta:

• La hipófisis posterior o neurohipófisis, que se encarga de

almacenar y liberar las hormonas sintetizadas por el
hipotálamo (oxitócica y vasopresina).
• La hipófisis anterior o adenohipófisis, que actúa como una
glándula secretora por sí misma.
La adenohipófisis esta constituida por 5 tipos de células
secretoras:
• C. Lactotrofas : Prolactina.
• C.Tirotrofas : TSH.
• C.Gonadotrofas: FSH y LH.
• C. Somatotrofas: H. Crecimiento.
• C. Corticotrofas: ACTH.
 Funciones de la Hipófisis

Glándula endocrina que segrega hormonas

encargadas de regular la homeostasis.

Regula la Reproducción y deseo Sexual

Crecimiento de los tejidos orgánicos

Dirige el desarrollo y función de la tiroides

Induce la lactancia materna.

C. Somatotrofas: H. Crecimiento: GH

• Constituyen casi el 50% de la población celular

adenohipofisiaria.
• La GH es una hormona polipeptida de 191 a.a que se oponen al
efecto de la insulina.
• Estimula la captación de a.a y origina la liberación de ácidos
grasos.
• La secreción de la GH se estimula por la hormona liberadora de
hormona del crecimiento( GHRH) y se inhibe por la
somatostatina.
• Se secretan en brotes episódicos cada 3-4 h.
Parametros hormona del crecimiento

Vida media plasmática 10 – 20 min

• Adulto sano 400 μg/día (18.6 nmol/día)
• Adolescentes jóvenes 700 μg/día (32.5 nmol/día).
• Concentración normal de GH por la mañana en adultos en ayunas y
no estresados menos de 2 ng/ml (90 pmol/L)
• Proteínas transportadoras de la hormona de crecimiento (GHBP)
específicas
• SECRETAGOGOS
Estrés
• • Liberan GH mediante el receptor
secretagogo de la GH (GHS-R)
Ejercicio Qx
• CONTROL NEURAL

• • liberación irregular e intermitente

relacionada con sueño
GH
• • Concentracion maxima: 1-4 hras
del inicio del sueño 70% Pirogeno Trauma
• • en niños con privación emocional
grave existe deterioro de la Electro
secreción que lleva a insuficiencia shock
del crecimiento
Afectan la secreción de GH

• • La administracion por via oral o intravenosa de

glucosa en sujetos sanos disminuye la GH
• • Hipoglucemia estimula la liberacion de GH

EFECTOS DE AGENTES NEUROFARMACOLÓGICOS

• Agonistas y antagonistas alteran la liberación de GHRH o de somatostatina.

• Dopaminérgicos, alfa-adrenérgicos y serotoninérgicos estimulan la liberación
de GH.
• Los agonistas de la dopamina, como la levodopa, la apomorfina y la
bromocriptina aumentan la secreción de GH,
• Los antagonistas dopaminérgicos como las fenotiazinas inhiben la GH.
Control Central de la liberación de GH
 Somatostatina

• Aislada inicialmente por el grupo Brezeau (1973)

• Genes PPSI y PPSII
• Primero se identifico la somatostatina 14 ( SST-14)
• Posteriomente la SST-28

• Otras funciones:
• Neurotransmisor SNC y periférico
• Regulador intestino y páncreas
• Receptores SSTR 1-5
SOMATOSTATINA

• • Inhibidor de la secreción de
GH
• • Disminuye la producción de
cAMP
• • Inhibe secreción basal y
estimulada
• • Concentraciones altas de
IGF-1 y GH aumentan la
secreción de Somatostatina
 C. Lactotropos : Prolactina PRL

• Representan 15% a 25% de las células de la hipófisis anterior. Se

acumulan durante el embarazo y la lactancia y después de la terapia
con estrógenos.
• Es un polipeptido de 198 a.a.
• La PRL se estimula por la hormona liberadora de tirotropina (TRH),
estrógenos, estrés y ejercicios.
• La dopamina es el principal factor inhibidor de la PRL.
 C. Lactotropos : Prolactina PRL

Secreción 400 μg/día (18.6 nmol/día)

Depuración en el hígado 75% riñones 25%,

Tiempo medio de desaparición del plasma es de 25 a 50 min.

Concentración basal varia en adultos con media de 13 ng/ml

(0.6 nmol/L) en mujeres y 5 ng/ml (0.23 nmol/L) en varones.

FACTORES LIBERADORES DE PROLACTINA

• TSH
• Polipeptido intestinal vasoactivo (VIP)
• Via serotoninergica
 C. Corticotropos:H. adrenocorticotropa ACTH

• Constituyen el 20%, es un péptido de 39 a.a.

• Promueve el crecimiento de la corteza suprarrenal y síntesis de las
hormonas que esta produce.
• Tiene efectos melanotropicos.
• La síntesis y secreción es estimulada por la hormona liberadora de
corticotropina CRH.
• La inhibición se regula por efecto de retroalimentación negativa
del cortisol.
• Por lo que su secreción lleva un ritmo circadiano durante el
periodo final del sueño y justo antes de despertar.
• Se libera con rapidez con estímulos como dolor, temor, ruido, frio,
fiebre, hipoglicemia, hemorragia.
 C. Tirotropas :H. estimulante de Tiroxina TSH.

• Constituyen el 5%, es una glucoproteína.

• Compuesta por dos unidades alfa y beta
• La TSH regula la síntesis de hormonas de la tiroides.
• Se mantiene un estado eutiroideo atreves de un equilibrio
entre el efecto estimulante de TSH producido por el
hipotálamo.
• Se suprime la liberación por retroalimentación negativa de
las hormonas de la tiroides en las células citotropas.
La liberación de TRH

• depende de los niveles sanguíneos de TSH y T3, glucemia e índice

metabolico.

• Somatostatina

• • Aumenta el efecto inhibidor directo de la hormona tiroidea sobre

las células tirotropas

• Control neural

• • dopamina inhibe la secreción de TSH

• • Los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) inhiben la secreción
de TSH,
• • agonistas dopaminérgicos (metoclopramida) aumentan la secreción
de TSH en sujetos eutiroideos
 C.Gonadotropos:H.G.( FSH y LH.)

• Ocupan casi el 10%.

• Los valores de gonadotropina están elevados durante los
dos primeros años de vida y aumentan nuevamente al
inicio de la pubertad.
• La FSH estimula el crecimiento folicular ovárico, testicular y
espermatogenesis.
• HL promueve la ovulación y luteinizacion del folículo
ovárico produciendo estrógenos y progesteronas.
• En el hombre estimula la producción de testosteronas.
 NEUROHIPOFISIS

La neurohipofisis carece de barrera hematoencefálica consiste en

axones y terminales neuronales de origen hipotalámico.
Se divide en tres regiones:
- Eminencia media
- Tallo infundibular
- Lóbulo neuronal.
 NEUROHIPOFISIS
se compone sobre todo de células denominadas pituicitos. Estas celulas no secretan
hormonas, sino que constituyen meras estructuras de sosten para un gran numero de
fibras nerviosas terminales y de terminaciones nerviosas de las vias procedentes de
los nucleos supraoptico y paraventricular del hipotalamo
La vasopresina tiene efecto en dos receptores específicos:

• V1: Produce vasoconstricción y se encuentra en el endotelio vascular:

• V2: aumento de permeabilidad al agua: en la parte final del túbulo distal y
conducto colector:
Ciclo circadiano
Insuficiencia Hipofisaria

Congénitas Adquiridas
Factores hereditarios Agresión anatómica
Inflamación
Lesiones vasculares
Radioterapia
Déficit hereditario
Déficit adquirido
Déficit adquirido
Déficit adquirido
Déficit adquirido
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ADENOMAS PITUITARIOS

Anesthesia for pituitary surgery. Best practice and clinical

research (13)4: 575-591
PROLACTINOMA

USUALMENTE MICROADENOMAS 90% EN MUJERES.

SUELEN MANIFESTARSE ENDOCRINOLÓGICAMENTE.

EN HOMBRES ANATÓMICAMENTE FIBROSIS

VALVULAR CARDÍACA

VALORES NORMALES CAMBIAN. 20ng/nl >300 ng/nl

MACROADENOMA
 Prolactina → en pituitaria
anterior su liberación es
regulada negativamente x
dopamina secretada x
hipotálamo.

Incidencia varía de 10 a 50 /
Mujeres se presentan con
100.000 y constituyen el 40%
galactorrea, amenorrea e
de todos los tumores
infertilidad, generalmente
hipofisarios.

→ niveles de prolactina por

encima de 20 ng / mL en
mujeres y de 5-15 ng / mL en
hombres.
 Se diagnostica + temprano en
mujeres que hombres.

Cuando medicación es ineficaz,

se desarrolla intolerancia, o
Osteoporosis prematura también
produce efecto de masa
puede ocurrir en mujeres.
significativo, se realiza
extirpación quirúrgica del tumor.

Tratamiento puede iniciar con

agonistas dopaminérgicos →
bromocriptina, carbugolina,
tergurida, ropinirole, brepépexol
y quinagolida.
PROLACTINOMA
Consideraciones anestésicas relacionadas con efectos de
masa sobre estructuras adyacentes

Efectos adversos de tratamiento farmacológico.

Agonistas de dopamina derivados del ergot pueden →

patología valvular cardiaca x fibrosis.

Agonistas de dopamina →↓ PA x mecanismos centrales

y periféricos con ↓ tono simpáOco y ↓ noradrenalina.

Agonistas dopaminérgicos → arritmias, FA.

ADENOMAS DE HORMONAS SECRETORAS DE TIROTROPINA

Puede requerir manejo médico x hipertiroidismo previo a cx.

Análogos de somatostatina pueden usarse junto con

mtimazol, propiltiouracilo y propranolol → paciente
eutiroideo antes de cx.

Análogos de somatostatina → octreótido →↓ tamaño de

tumores pituitarios en 40% de pacientes. Manejo de VA
puede ser diZcil x bocio.

Efectos sistémicos del hipertiroidismo → ICC, FA

PRODUCTOR GRH

SI AUMENTO EN ADULTEZ

• —> ACROMEGALIA

SI AUMENTO EN NIÑEZ

• —> GIGANTISMO

CUADRO INSIDIOSO > 5ng/ml

IGF-1 Fallo de supresión >1ng/ml

Acromegalia

• Pierre Marie 1886

• Prevalencia 38-69 por millón
• Incidencia anual 3-4 por millón
• Causas hipofisarias y extrahipofisarias
• 95% de las hipofisarias son por adenoma
Causas de Acromegalia