Current Management of Patient with

Unstable Angina Pectoris &

Non-STE Myocardial Infarction

dr. Wibisono Firmanda Sp.JP

Kerusakan endotel akibat
1) karsinogen,rokok
2) Hipertensi, diabetes

Braunwald’s Heart Disease. 10th ed. Elsevier. 2015

 Ischemic Heart ACS Definition:
Disease
Spectrum of acute ischemia,
due to acute plaque rupture or
Acute Coronary plaque erosion.
Stable CAD
Syndrome

• Symptoms
• Symptoms of acute ischemia
of ischemia STEMI
• Acute ST Elevation / new LBBB
• Elevated cardiac enzymes

• Symptoms of acute ischemia

NSTEMI
• Any acute non-ST Elevation ECG
• + Elevated cardiac enzymes
(NSTEMI +)
UAP
(UAP -)
Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Braunwald’s Heart Disease. 10th ed..Elsevier. 2015

Healing Atherosclerotic plaque grow bigger

thrombus (stable CAD)
Internal molecules
exposed and initiate
trombus formation
(protrombotic)
Thrombosis < Fibrinolysis
Partial clot
Resolution
Thrombosis > Fibrinolysis (NSTEMI or
Vulnerable plaque Plaque UAP)
1) Thin fibrous cap rupture
2) Large lipid pool

Clot
Acute transient occlusion, continues to
lead to acute ischemia symptom Propagate
(STEMI)
 Sumbatan akut arteri
koroner yang lisis
sebagian sehingga
daerah ischemia/ infark
hanya terletak di
subendokard
(UAP/ NSTEMI)

Sumbatan akut arteri

koroner dengan lisis
minimal, sehingga
daerah infark terjadi
mulai dari epicard -
subendokard
(STEMI)

Braunwald’s Heart Disease. 10th ed. Elsevier. 2015

Umumnya troponin baru meningkat
6 jam setelah onset ACS, sehingga
kadang diperlukan pemeriksaan serial pada
pasien dengan nyeri dada < 6 jam
Symptoms of Ischemia (Angina)

3 Symptoms
Substernal pain
• Umumnya nyeri tumpul di dada kiri, dan tak dapat dilokalisir
• Lokasi dapat terjadi pula di rahang /epigastirum /bahu /menjalar
• Durasi < 20 menit
Exertional
• Dicetuskan aktifitas/stres emosional
• Gradual. makin berat aktifitasnya, makin terasa sakit
Relieved with rest /nitrates
• Hilang dengan istirahat /nitrat

! Typical Angina: 3 criteria from above

Atypical Angina: 2 criteria from above
Non-Angina Chest Pain: <1 criteria from above
Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Symptoms of Acute Ischemia
4 symptoms
Substernal pain
• Umumnya nyeri tumpul di dada kiri, dan tak dapat dilokalisir
• Lokasi dapat terjadi pula di rahang /epigastirum /bahu /menjalar
• Durasi > 20 menit
Sudden onset or worsening
• Mendadak muncul / dicetuskan tanpa pencetus yang jelas (angina at rest)
• Angina yang muncul pertama kali (new onset angina)
• Dapat juga “sudah sering nyeri tapi kali ini lebih berat dari biasanya” (cressendo
angina)
May or may not be relieved with rest /nitrat

May or may not be accompanied by acute autonomic symptoms

• Bila muncul maka lebih tinggi kecurigaan terjadi ACS.
(Keringat dingin /baju basah, sesak nafas, pingsan, mual /muntah)
Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Anginal Equivalent Syndrome

ACS patient may complain atypical pain + dyspnea

/weakness/ diaphoresis/ or emesis. These complaints, in fact,
are the manifestation of the ACS event
(Anginal equivalent syndrome).

It usually manifest in patients with altered pain

perception (woman, elderly, diabetes mellitus)

Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320

Chestpain assessment (OPQRST)
Onset:
Kapan pertama kali dirasakan, apakah sudah pernah terjadi sebelumnya,
Kapan yang paling berat  ambil yg paling berat sebagai onsetnya
Provocation or palliation:
Faktor pemicu dan penghilang,
Quality of pain:
Deskripsi nyeri (seperti ditekan, ditusuk, diremas, disayat),
Apakah mendadak atau gradual memberat, atau nyeri kronik
Region and radiation:
Lokasi nyeri dan penjalaran nyeri
Severity:
Skala 0-10
Time: Sudah berapa lama nyerinya? durasi lebih/kurang dari 20 menit?
On and off atau continous pain?
Tuliskan anamnesis OPQRST
dan simpulkan

1) Nyeri dada seperti ditusuk-tusuk sejak 3 bulan lalu, terasa lagi di

dada kiri sejak 8 jam lalu, seperti ditekan benda berat, tak dapat
ditunjuk, tembus belakang, muncul saat makan, durasi 30 menit,
dirasakan terus menerus, paling berat 1 jam lalu, saat itu
keringat bercucuran, tapi hilang dengan sendirinya,
Onset 1 jam
Provocation or palliation timbul saat makan, hilang sendiri
Quality of pain ditekan benda berat (tak dapat ditunjuk)
Region and radiation dada kiri, tembus belakang
Severity tanyakan /lihat respon muka
Time sudah sejak 3 bulan
mulai dirasa terus menerus sejak 8 jam
ACS ! memberat 1 jam terakhir
Tuliskan anamnesis OPQRST
dan simpulkan
2) Nyeri dada kiri sejak kemarin (24 jam), dirasa hilang timbul,
seperti ditusuk-tusuk, disitu-situ saja, dapat ditunjuk, muncul saat
menyetir, durasi 1-5 menit , hilang dengan sendirinya namun
muncul kembali, dirasa semakin lama semakin berat, paling berat 2
jam lalu, tak pernah ada nyeri dada sebelumnya. Saat nyeri, telapak
tangan basah, mual/muntah (-)
Onset 2 jam
Provocation or palliation Timbul saat menyetir, hilang sendiri
Quality of pain Ditusuk-tusuk, dapat ditunjuk
Region and radiation dada kiri, tak menjalar
Severity tanyakan /lihat respon muka
Time New onset
memberat 2 jam terakhir
< 20 menit
Ada gejala otonom: keringat dingin
Tuliskan anamnesis OPQRST
dan simpulkan
3) Nyeri dada kiri sejak 1 bulan, dirasa hilang timbul, seperti
ditusuk-tusuk, disitu-situ saja, tak dapat ditunjuk, muncul saat
olahraga, durasi 1-5 menit, hilang bila berjalan, dirasa sama saja
selama 1 bulan ini, belum pernah merasa seperti ini. Saat nyeri,
keringat dingin (-), mual/muntah (-)

Onset 1 bulan
Provocation or palliation Timbul saat olahraga, hilang saat jalan
Quality of pain Ditusuk-tusuk, tak dapat ditunjuk
Region and radiation dada kiri, tak menjalar
Severity tanyakan /lihat respon muka
Time New onset
Non ACS, Tak memberat (sama saja)
< 20 menit
but stable CAD
Tuliskan anamnesis OPQRST
dan simpulkan
4) Sesak nafas mendadak sejak 2,5 jam, tak ada nyeri dada, dirasa
ngos-ngosan, pusing dan berkeringat dingin, muncul saat sedang
duduk, durasi 30 menit, membaik setelah tarik nafas panjang, namun
tetap tak hilang, paling berat 2,5 jam lalu, tak pernah ada keluhan
sebelumnya

Onset 2,5 jam

Provocation or palliation Timbul mendadak, membaik saat nafas panjang
Quality of pain Tak ada
Region and radiation Tak ada
Severity tanyakan /lihat respon muka
Time New onset, durasi > 20 menit
Ada gejala otonom: keringat dingin
Angina Equivalent
(mungkin ACS, mungkin tidak)
Tuliskan anamnesis OPQRST
dan simpulkan
5) Nyeri dada kiri sejak 3 hari, dirasa hilang timbul, seperti ditusuk-
tusuk, dapat ditunjuk, muncul bila lengan digerakkan, durasi 1-5
menit, hilang bila dipijit. tak pernah ada nyeri dada sebelumnya, tak
memberat tapi terus muncul disitu-situ saja. Saat nyeri, keringat
dingin (-), mual/muntah (-)

Onset 3 hari
Provocation or palliation Timbul saat tangan gerak, hilang dipijit
Quality of pain Ditusuk-tusuk, dapat ditunjuk
Region and radiation dada kiri, tak menjalar
Severity tanyakan /lihat respon muka
Time New onset
Tak memberat

Non cardiac chest pain

UAP/NSTEMI
Stratifikasi resiko kematian
Minimalisir luas infark
UAP /NSTEMI ECG spectrum

1. ST-segment depression
2. T-wave inversion
3. Flat T waves
4. Normal ECG
Flat T wave
(Symmetrical T inversion)
Spectrum of ACS

Braunwald’s Heart Disease. 10th ed. Elsevier. 2015

Laki-laki, 40 tahun, nyeri dada mendadak
Laki-laki 50 tahun, sesak dan berdebar, nyeri dada (-)
Perempuan, 50 tahun, MCU tanpa keluhan
Laki-laki, 40 tahun, ditemukan pingsan
Detil terapi akut UAP /NSTEMI
1) Pertahankan saturasi oksigen >90%
2) Stratifikasi resiko, lalu tentukan mau PCI langsung atau heparinisasi + dilanjutkan PCI
3) Loading dual antiplatelet
Aspilet 160 - 320mg (kunyah) dan salah satu dari:
- Clopidogrel 300-600mg (telan semua)
- Ticagrelor 180mg, tak peduli sudah diloading clopidogrel atau belum (telan semua)
4) High intensity statin (ideal)
c/ Atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg
atau statin apapun yang ada (bila dalam keterbatasan)
c/ Atorvastatin 10-20mg, rosuvastatin 5-10mg, simvastatin 10-40mg
5) Antiangina
B-bloker, diberikan saat KU stabil. target HR 60-70x/menit
7) Heparinisasi sampai dilakukan PCI (atau maximal selama 8 hari)
8) Terapi komplikasi UAP /NSTEMI
- syok kardiogenik: dobutamin dan atau epinefrin. Target TDS cukup 90mmHG
- kongesti / edema paru: furosemide/nitroglyserin IV. Target: Tak ada kongesti
9) Terapi symptomatic lain
- Isdn 3x5mg (telan) ditambah ISDN 5mg SL bila nyeri dada atau nitroglyserin IV drip
- Pantoprazole 1x40mg, bila khawatir GI bleeding
- Morfin IV, bila nyeri tak tertangani dengan nitrat
- Optimal anti hipertensi dan DM bila ada
Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Stratifikasi Resiko
Semakin berat  semakin cepat dibutuhkan revaskularisasi (PCI)
Immediate (<2jam): semua pasien dengan kriteria very high risk.
- Hemodinamik tak stabil /kardiogenik syok/ cardiac arrest,
- Life threatening aritmia (VT/VF)
- Acute Heart Failure
- Komplikasi mekanik MI, (mitral regurgitasi akut, ruptur septum intraventricular)
- Recurrent/ongoing chest pain yang tak tertangani dengan medikamentosa,
- Recurrent dynamic ST-T changes

Early (<24 jam): semua pasien dengan kriteria high risk.

- Peningkatan/penurunan troponin,
- Dynamic ST-T changes,
- GRACE Score > 140

Invasif (<72 jam): semua pasien dengan kriteria intermediate risk.

- DM, EGFR <60, EF 40%, early post infarction angina, recent PCI, riwayat CABG,
- GRACE Score > 109 - 139
- Recurrent symptom atau iskemia pada non invasive test (MRI)

Elektif (saat rawat jalan): selain kriteria diatas/ low risk

(ESC/EACTS 2018: Guidelines on Myocardial Revascularization)
1 2 3

4
5

www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
Agen heparinisasi/ antikoagulasi

2
3

Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320

Anticoagulant Therapy in Patients Undergoing PCI: Recomm LOE
endations
Class I
Parenteral anticoagulation is recommended at the time of diagnosis B
according to both ischaemic and bleeding risks.

Fondaparinux (2.5 mg s.c. daily) is recommended as having the most B

favourable efficacy–safety profile regardless of the management strategy.

UFH if concomitant with GPIIb/IIIa inhibitors) is recommended in patients B

undergoing PCI who did not receive any anticoagulant.
Based on
If the initial anticoagulant is fondaparinux, a single bolus of UFH should be OASIS-5B
added at the time of PCI.

Enoxaparin (1 mg/kg twice daily) is recommended when fondaparinux is not B

available.

Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320

OASIS-5: Study design

Patients with NSTE ACS, chest discomfort <24 hours,

2: Age >60 y,  ST segment,  cardiac biomarkers
ASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa,
planned cath/PCI per local
practice

Randomize
Fondaparinux N = 20,078 Enoxaparin
2.5 mg sc qd 1 mg/kg sc bid
Outcomes
Primary: Efficacy Death, MI, refractory ischemia at 9 d
Safety Major bleeding at 9 d
Benefit/risk Death, MI, refractory ischemia, major bleeding at 9 d
Secondary: Primary outcomes plus each component at 30 d and 6 mo

MICHELANGELO OASIS 5 Steering Committee.

Am Heart J. 2005;150:1107-14.
 OASIS-5: Treatment effect on primar
y efficacy outcome at 9 days
Death, MI, refractory ischemia

0.06 HR 1.01
(0.90-1.13)
0.05
0.04 Fondaparinux
Cumulative
event rate 0.03
0.02
Enoxaparin
0.01
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Time (days)

OASIS-5 Investigators. N Engl J Med. 2006;354:1464-76.

 Clinical Events after PCI: Day 30

P=0.004
14
11.7
12
Event Rate (%)

9.5
10 P=0.60 P<0.0001
8
5.4 5.7 5.4
6 P=0.68
4 2.8
2.1 2
2
0
Death MI Major Bleeds Death,
MI,Stroke or
Major Bleed

Enox (n=3089) Fonda (n=3118)

Anticoagulant Therapy in Patients Undergoing PCI: Recomm LOE
endations
Class IIa
Enoxaparin should be considered as an anticoagulant for PCI in patient B
pretreated with s.c. enoxaparin.
Class III (Harm)
Crossover of heparins (UFH and LMWH) is not recommended. B

Eur Heart J.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320

Terapi rawat jalan UAP /NSTEMI
(life long)
1) Lanjutkan dual antiplatelet
Aspilet 1x 80mg dan salah satu dari:
- Clopidogrel 1x75mg, atau
- Ticagrelor 2x90,mg
Sampai 6-12 bulan setelah NSTEMI / sesudah PCI. Setelahnya aspilet 1x80mg saja
2) High intensity statin (ideal)
c/ Atorvastatin 40-80mg, rosuvastatin 20-40mg
atau statin apapun yang ada (bila dalam keterbatasan)
c/ Atorvastatin 10-20mg, rosuvastatin 5-10mg, simvastatin 10-40mg
Target LDL <70mg/dl
3) Antiangina
B-bloker, target HR 60-70x/menit
4) Terapi bila terdapat komplikasi heart failure pasca ACS
- Furosemide bila terdapat gejala kongesti
- ACE-I/ARB, target TDS 90-120 mmHg
- Spironolakton 1x25-50mg
5) Terapi komorbid lain
- ISDN 5mg SL bila nyeri dada saja
- Pantoprazole 1x40mg, bila khawatir GI bleeding
- optimal anti hipertensi dan DM bila ada
 Conclusion

1.Kenala tanda dan gejala ACS,

– Tidak semua tanda dan gejala harus ada, namun semakin
banyak ada maka makin tinggi kemungkinan ACS
2.Pada ACS UAP/NSTEMI, lakukan stratifikasi resiko
dahulu untuk menentukan waktu revaskularisasi
(PCI)
3.Selama perawatan, pilihlah agen untuk
heparinisasi sesuai dengan kondisi pasien
4.Berikan terapi medikamentosa sampai mencapai
target  dan dilanjutkan seumur hidup
Thank You
 SAID.ENO.18.03.0104

Dosage & Administration Guidance of

Enoxaparin in ACS

Initial Tx:
1 mg/kg sc 2x/day
for 2-8 days

If subsequent PCI is performed :

< 8 hours of last enox : no additional dose
> 8 hours of last enox : 0.3 mg/kg iv

No routine anticoagulant monitoring is needed

Lovenox [package insert]. Jakarta: Aventis Pharma;2017; Ferguson JJ, et al.JAMA.2004;292:45-54.