Sunteți pe pagina 1din 44

BOALA

HODGKIN
DEFINITIE
• Neoplazie a tesutului limfoid
– – 1% din totalul neoplasmelor
– - 30% din totalul limfoamelor
• Caracteristica histologica a bolii: prezenta
celulelor tipice – CELULE REED – STERNBERG –
situate intr-un mediu de celule inflamatorii
• Studii moleculare – 98% cazuri – celulele
tumorale = celule B clonale cu originea in centrul
germinal al ganglionului limfatic 
B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B derivate din
centrul germinal
Istoric
• 1832 – Sir Thomas Hodgkin – descrie evolutia
clinica si aspectul necroptic – adeno- si
splenomegalie la 7 pacienti
• 1898 – Carl Sternberg si 1902 – Dorothy Reed –
descrierea caracteristicilor histopatologice ale
celulelor tumorale din BH
• 1944 – Jakson si Parker – prima clasificare
• 1994 – clasificarea REAL (Revised European –
American Lymphoma Classification) – criterii
morfologice, fenotipice, genotipice, clinice
Date de epidemiologie
• Incidenta
– Boala rara – 2-3/100.000 loc. in Europa, SUA
– Repartitie bimodala a incidentei pe grupe de
varsta:

20- 29 ani > 60 ani


Date de epidemiologie (II)
• Diferente in incidenta in functie de subtipul de boala:
SN – mai frecventa la tineri
CM -  incidentei cu inaintarea in varsta
• ♂:♀ = 1,4:1
• Diferente in functie de statusul economic – mai frecvent
la copii si incidenta creste cu varsta in tarile in curs de
dezvoltare
• Mai frecvent la rasa alba
• Agregari familiale: risc  de 99 ori la gemeni univitelini si
de 7 ori la rudele unui adult tanar - ? Fact.
genetici/mediu
• Infectii virale – EBV – risc  la pers cu istoric de MI;
detectarea ARN viral in celulele RS la 26-50% cazuri (CM)
Histopatologie
• Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale – gigante, multinucleate – (< 2% din
masa tumorala) situate pe un fond inflamator
format din:
– - limfocite
–- histiocite
–- eozinofile
–- monocite
–- stroma
Celulele tumorale
• Celula RS – celule gigante, cu diam. de 20-60
, multinucleate – cu cel putin 2 nuclei , care
prezinta mai multi nucleoli care acopera > 50%
din aria nucleara, iar la periferie – citoplasma
bogata
• Celula H (Hodgkin) – celula mononucleata cu
caracteristici morfologice asemanatoare
celulei RS
CD 30+
Clasificarea histopatologica REAL
• Limfom Hodgkin nodular predominant limfocitar

PROGNOSTIC
• Limfom Hodgkin clasic
• Bogat limfocitar
• Scleroza nodulara
• Celularitate mixta
• Depletie limfocitara
L H nodular predominat limfocitar
(LH-nPL)
• ~5% din cazuri
• Celule tumorale limfocite B atipice mari
denumite celule limfohistiocitice (L&H)
“popcorn”
• Fenotip
– CD 30 -; CD 15 -; CD 20+; CD 45+; CD 75+; CD 79a+
L H clasic
• Celule tumorale: celule RS si H
• Fenotip
– CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD 75-, CD
79a-
• Celulele predominante – infiltrat de limfocite,
plasmocite, eozinofile, histiocite care contine
celule tumorale imprastiate si un grad variabil
de fibroza
Scleroza nodulara (SN)
• 80% cazuri
• Benzi de fibroza
• Model de dezvoltare
nodular
• Celule H lacunare
• Celule RS rare
Celularitate mixta (CM)
• 17% din cazuri
• Infiltrat mixt de
limfocite,eozinofile,
histiocite si celule RS
clasice
Depletie limfocitara (DL)
• 1% din cazuri
• Infiltrat difuz,
hipocelular, cu necroza,
fibroza, plaje de celule
RS
Bogat limfocitar (BL)
• 5-6% din cazuri
• Infiltrat difuz
predominat limfocitar
cuprinzand rare celule
RS clasice
Patogenie
• Celulele tumorale – derivate din limfocite B
ale centrului germinal ← analiza moleculara:
rearanjarea genelor pentru lanturile grele de
Ig
• Celulele tumorale nu exprima sIg (la celulele
nnormale aceasta incapaciate este urmata de
apoptoza)  in cazul celulelor tumorale
perturbare a mecanismelor apoptozei
Patogenie – rezistenta la apoptoza
• Infectia latenta cu EBV – expresia de proteine
codificate de genomul viral(LMP1, LMP2) – activarea
constitutiva a NF-kB – factor de transcriptie care
controleaza expresia unor gene ce codeaza proteine
proinflamatorii si factori antiapoptotici (Bcl2)
• Inducerea infiltratului inflamator specific – secretia
de chemochine si cytokine care recruteaza limfocite
Th2 (T reglatoare) si care inhiba celulele Th1 (T
citotoxice) si NK  mediu inflamator care
protejeaza celulele RS de raspunsurile imune
citotoxice si asigura interactiuni celulare si
moleculare (citokine ) care asigura cresterea si
supravietuirea celuleor RS
• Scaderea expresiei molecullor de
histocompatibilitate HLA I  scaparea de actiunea
celleor T citotoxice si NK
Tablou clinic
• Debut – adenopatii elastice, nedureroase – cel
mai frecvent laterocervicale, supraclaviculare
• SN- debut supradiafragmatic
• CM – debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
• In general debut extranodal –rar; afectarea extranodala
apare de obicei in evolutie, in stadii avansate
• Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal – rar
afectate
• Inelul Waldeyer – rar afectat (LNH !)
• Afectarea strict subdiafragmatica – rara cu exceptia LH-
PL
Tablou clinic
• Splenomegalia ~ 30% cazuri
• De obicei asociata cu adenopatii abdominale
• Hepatomegalia 5%
• Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot determina
sdr. compresive:
– mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom mediastinal,
compresie VCS;
– hilare hepatice – colestaza,
– abdominale – sdr subocluzive;
– retroperitoneale – anurie, IR postrenala
• Extensie directa la nivel pummonar, pericardic
(pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etc
Tablou clinic
• In general, in stadiile initiale - extensie prin
contiguitate – la lanturile ggl invecinate

• Diseminarea hematogena – in general in stadii


avansate, evolutive – poate afecta MO, organe
parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie
diferentiata de extensia prin contiguitate de la
o masa tumorala de vecinatate
Tablou clinic
• Simptome generale ~33% din cazuri la debut
• Simptome “B”: 1)↓ Greut. > 10% in ultimele 6 luni,
2) febra neexplicata, 3) transpiratii profuze nocturne
• Altele: prurit generalizat; durere ganglionara dupa
ingestia de alcool; astenie; paloare  icter

• Suceptibilitate la infectii (defect imunitate


celulara): TBC, fungi, virale (HZV), protozoare
(P. carinii)
Paraclinic
• HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI – std
avansate)
- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie
- trombocitoza reactiva
• Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR
• Ex MO: modif reactive; det LH – std IV
• Hiperuricemie
• LDH, F alcalina serica 
• BR, TGO, TGP
Diagnostic
• = HISTOPATOLOGIC
• Biopsie ganglionara excizionala
• Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
• Ganglioni profunzi (mediastinoscopie, laparotomie)

• Biopsie osoasa
• Biopsii dirijate imagistic din organe afectate
primar (ficat, plaman…)
Stadializare - metode
• Anamneza – simptome B
• Ex clinic – adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)- se
considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
• Biopsie chirurgicala – confirmare diagnostic
• Biopsie osoasa
• Rg toracica (F+P)
• Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice) pelvis,
cord
• CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst. contrast)
• Ggl > 1cm
• RMN,
• PET,
• Scintigrafie osoasa
Stadializare
• Clinica (SC) - uzuala
• Examenul clinic
• Ex imagistice

• Patologica (SP) – iesita din practica uzuala


• Laparotomie + biopsie ggl, splenectomie
• Biopsie hepatica
Stadialzarea Ann – Arbor - modificata la Cotswolds
Tratament
• In lipsa tratamentului – 90% mortalitate in decurs de
2-3 ani
• Terapii actuale – curabilitate 80%
• STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient cea mai
mare sansa de vindecare in conditiile unui risc cat
mai scazut de morbiditate cauzata de tratament
- in functie de factori prognostici legati de boala
si legati de pacient
Tratament
• RADIOTERAPIE (RxT)
• Tendinta actuala - ↓ DOZELOR
• Dozele 20-40 Gy
• Radioterapie
» EF- RT (extended field)
- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali,
supra – si infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari
- Y inversat :ggl. paraaortici si pelvini
» STLI (subtotal lymph node irradiation)
- manta + paraaortici (MPA) +/- splina
» TNI (total nodal irradiation)
- MPA + camp pelvin
» IF – RT (Involved Field)
- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat
alaturat
Tratament
• CHIMIOTERAPIE (PCT)
• Scheme de polichimioterapie – contin 4 – 7 agenti
citostatici
• Administrare periodica – cicluri de 21 – 28 zile
• Nr de cicluri – dependent de stadiul de boala,
protocolul terapeutic
• COMBINATIE RADIOTERAPIE - CHIMIOTERAPIE
Strategii terapeutice
- stratificarea cazurilor in functie de grupe de risc -
Tratament
• Stadii precoce, risc scazut
– Obiectiv – vindecare cu efecte adverse minime
– Tratament combinat – nr scazut de cicluri de PCT +
doze scazute de IF-RT
- 4-6 cicluri ABVD sau EBVP  IF RT (20-30 Gy)
– Cazuri cu pgn f bun – doar EF-RT
– Rezultate – 90% suprav fara recadere (SFR) si
>95% suprav generala (SG) la 5 ani
Tratament
• Stadii precoce, pgn nefavorabil

– Obiectiv – vindecare cu efecte adverse acceptabile


– Terapie combinata PCT + RxT
4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford V sau
MOPP/ABV  IF RT 20 – 30 Gy
– Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 ani
Tratament
• Stadii avansate
• Rezulate – pacienti fara nici un factor de risc – 84% SFR la 5 ani
- pacienti cu 4-7 factori de risc – 40% SFR la 5 ani
Tratament
• Stadii avansate

– PCT + RxT
6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA,
BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14
 RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +) si/sau
boala Bulk
Tratament – masuri generale
• Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp.
• Hipouricemiante + alcalinizarea urinii
• Antiemetice
• Profilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir)
• Factori de crestere (G-CSF, Epo)
• Protectoare gastrice
• Tratamentul durerii, depresiei…
Evaluarea raspunsului
• Examen clinic
• Repetarea investigatiilor cu rezultate anormale
la evaluarea initiala
• Obligatoriu – reevalaure imagistica (CT, PET,
MRI)
• Criterii de raspuns
– RC – rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
Evaluarea raspunsului
• Criterii de raspuns
– RC – rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
– RC incerta – prezenta unei mase reziduale stabile
sau regresive in timp
– RP- scaderea cu peste 50% a maselor tumorale
initiale, fara aparitia altora noi
– BS
– BP – cresterea maselor initiale si/sau aparitia
altora noi sub tratament
Boala progresiva primara si recaderea
• BP primara (~ 10%
cazuri)
• Recaderea precoce (~
15% cazuri) < 12 luni RC
• Recadere tardiva (~15%
cazuri )>12 luni RC
Tratament BP si recaderi
• Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD)
• Recaderile tardive pot fi tratate cu PCT
• BP, recaderile (precoce)
– PCT intensiva urmata de Auto-TCSH
(!chimiosensibilitate)
– Allo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefa
• Tratamente noi, metode experimentale
– Imunoterapie
– AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30, CD30/CD64
– Terapii celulare – Lf T citotoxice anti EBV
– Noi droguri : vinorelbine, gemcitabine, etc
L H nodular predominat limfocitar
(LH-PL)
• Debut – varsta > HL SN
• 75% ♂
• Majoriatatea pacientilor – std I A, afectare
preponderenta laterocervicala si inghinala
• Tratament – excizie
- IF RT 20-30Gy
-  anti CD 20
• Risc de transformare in LNH
Complicatiile tratamentului
• Immediate
• Digestive – inapetenta, greata, varsaturi
• Allopecie
• Dermatologice - Pigmentari cutanate, rush
• Neurologice – parestezii, hipoestezii
• Hematologice – citopenii
• Cardiologice – IC
• Hepatocitoliza, colestaaza
• Hiperuricemie, IR