WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis

Apendicitis aguda

• causa común de dolor abdominal agudo

• Mayor incidencia entre los 10- 30 años
• Proporción H:M ; 1.4: 1
• puede progresar a perforación y peritonitis
• riesgo de por vida 8,6% (H) y 6.7% (M)

El diagnóstico de AA se basa en la historia El tratamiento

clínica , el examen físico , pruebas de • quirúrgico , ha sufrido cambio en el paradigma
laboratorio y ahora complementado con de la apendicetomía abierta a la apendicetomía
pruebas de imágenes laparoscópica
• tratamiento no quirúrgico en apendicitis
complicada con flemón o absceso .
Existen diferentes sistemas de puntuación clínica
• (propuesta )el tratamiento no quirúrgico con
para predecir AA con certeza:
•Alvarado antibióticos en casos no complicados
•(AIR)
•(PAS)
•(RIPASA)
•(AAS)
 ninguno ha sido ampliamente aceptado
 los más utilizados son el Alvarado y el AIR

existian algunos asuntos en debate y controversia.

WSES organiza el 3er Congreso Mundial de WSES, celebrado en Jerusalén (Israel) 2015
 1) Eficacia diagnóstica de los sistemas de calificación clínica
2) Papel de la imagen
3) Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis no complicada
Las directrices 4) Momento de la apendicectomía y el retraso hospitalario
fueron 5) Tratamiento quirúrgico
6) Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis y su
utilidad clínica
7) Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada:absceso o flemona
8) Antibióticos preoperatorios y postoperatorios

1. Eficacia diagnóstica de los sistemas de calificación clínica

• La puntuación de Alvarado (con una puntuación de corte <5) es lo suficientemente sensible para excluir
la apendicitis aguda
• El puntaje de Alvarado no es lo suficientemente específico en el diagnóstico de apendicitis aguda

• Alvarado y AIR son actualmente las más utilizadas

• AIR mostró una capacidad discriminatoria significativamente mejor en comparación con la puntuación de Alvarado
• Los sistemas de puntuación diagnóstica pueden funcionar de manera diferente en pacientes adultos y pediátricos
• ninguno de los sistemas actuales de puntuación diagnóstica puede alcanzar la especificidad suficiente para identificar con
absoluta certeza qué pacientes merecen una apendicectomía
• Todavía no se ha desarrollado un sistema de puntuación de diagnóstico que incorpore imágenes al diagnóstico clínico
primario de apendicitis aguda

diagnóstico clínico : síntesis de la información obtenida de los hallazgos

clínicos y de laboratorio tiene un alto poder discriminatorio y predictivo

dos o más variables inflamatorias alteradas , la apendicitis es muy probable

 2. Papel de la imagen
• En pacientes con sospecha de apendicitis, se recomienda un enfoque individualizado, dependiendo de la
probabilidad de la enfermedad, el sexo y la edad del paciente. (20 a 33% sin síntomas clásicos)
• Las imágenes deben estar vinculadas a la estratificación del riesgo de los sistemas de calificación clínica
• Los pacientes de bajo riesgo que ingresan en el hospital y que no mejoran podrían tener apendicitis
visualizada en una TC abdominal (Una TC negativa generalmente permitiría el alta del paciente y seguimiento ambulatorio )
• La clasificación de riesgo intermedio identifica a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la
observación y el diagnóstico por imágenes sistemático. (primeros una ecografía y luego una tomografía)
• Los pacientes de alto riesgo (menores de 60 años) pueden no requerir imágenes preoperatorias.
• Los informes de las planillas de ultrasonografía y el posicionamiento secuencial de tres pasos de la
ultrasonografía pueden mejora la precisión.
• Se recomienda la RM en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso está disponible

3. Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis no complicada

• La terapia con antibióticos puede ser exitosa en pacientes seleccionados con apendicitis sin complicaciones que
desean evitar la cirugía y aceptar el riesgo hasta un 38% de recurrencia.
• La evidencia actual apoya los antibióticos intravenosos iniciales con la conversión posterior a antibióticos orales
• En pacientes con investigaciones normales y síntomas que probablemente no sean apendicitis pero que no se
resuelven, Se recomiendan las imágenes transversales antes de la cirugía, la laparoscopia como abordaje de
elección, no hay pruebas suficientes para recomendar un enfoque de rutina en la actualidad.
La apendicetomía se debe considerar la terapia de primera línea en la apendicitis sin complicaciones y se recomienda
al paciente. En los pacientes con cuadro clínico equívoco, imágenes equívocas, o en aquellos que tienen fuertes
preferencias para evitar una operación o con problemas médicos comórbidos importantes, es razonable tratar con
antibióticos primero

4. Momento de la apendicetomía y el retraso hospitalario

• El retraso quirúrgico corto en el hospital hasta las 12/24 h es seguro en la apendicitis aguda sin complicaciones y
no aumenta las complicaciones ni la tasa de perforación
• La cirugía para la apendicitis sin complicaciones se puede planificar para la siguiente lista disponible, minimizando
el retraso siempre que sea posible
 5. Tratamiento quirúrgico

• La apendicectomía laparoscópica debe representar la primera elección cuando se dispone de equipos y

habilidades laparoscópicas, ya que ofrece claras ventajas en términos de menos dolor, menor incidencia de
infecciones de sitio operatorio, disminución de la estancia hospitalaria, retorno temprano al trabajo y costos
generales.
• La laparoscopia ofrece claras ventajas y debería preferirse en pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes
con comorbilidades
• La laparoscopia no debe considerarse como una primera opción sobre la apendicectomía abierta en pacientes
embarazadas
• Tampoco se han observado beneficios importantes en la apendicectomía laparoscópica en niños, pero reduce la
estancia hospitalaria y la morbilidad general
• En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y económica que la cirugía abierta para la
apendicitis complicada

6. Sistemas de puntuación para la clasificación intraoperatoria de la apendicitis y su

utilidad clínica

• La incidencia de hallazgos inesperados en muestras de apendicectomía es baja, pero el diagnóstico

intraoperatorio por sí solo es insuficiente para identificar una enfermedad inesperada. A partir de la
evidencia disponible actual, es necesaria la histopatología de rutina.
• Existe una falta de un sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda y existen
controversias sobre este tema
• El juicio macroscópico del cirujano de los grados tempranos de la apendicitis aguda es inexacto
• Si el apéndice se ve "normal" durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en el
paciente sintomático, recomendamos la remoción en cualquier caso
• Recomendamos la adopción de un sistema de clasificación para la apendicitis aguda basado en los
hallazgos clínicos, de imagen y operativos, que puede permitir la identificación de grupos homogéneos
de pacientes, determinar el manejo óptimo de la enfermedad de grado y comparar las modalidades
terapéuticas
7. Tratamiento no quirúrgico para la apendicitis complicada:absceso o flemon

• El drenaje percutáneo de un absceso periappendicular, si es accesible, es un tratamiento adecuado

además de los antibióticos para la apendicitis complicada
• El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento de primera línea razonable para la apendicitis con
flemón o absceso
• El manejo quirúrgico de la apendicitis aguda con flemón o absceso es una alternativa segura al
manejo no quirúrgico en manos experimentadas
• La apendicectomía de intervalo no se recomienda de forma rutinaria tanto en adultos como en
niños.
• La apendicectomía de intervalo se recomienda para aquellos pacientes con síntomas recurrentes
• El examen de colon se debe realizar en aquellos pacientes con apendicitis tratados de manera no
operativa si> 40

8. Antibióticos preoperatorios y postoperatorios

• En pacientes con apendicitis aguda, siempre se recomiendan antibióticos preoperatorios de amplio

espectro.
• Para pacientes con apendicitis no complicada, no se recomiendan los antibióticos postoperatorios
• En pacientes con apendicitis aguda complicada, siempre se recomiendan antibióticos
postoperatorios de amplio espectro.
• Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe basarse en criterios clínicos y de
laboratorio, como fiebre y leucocitosis, generalmente se recomienda un período de 3 a 5 días para
pacientes adultos.