Infectii aparatul genital.

Tumori
benigne si maligne ale uterului si
ovarului si ale sanului
 Infectiile aparatului genital feminin

Definitie:totalitatea proceselor inflamatorii care afecteaza

organele genitale interne si externe ale
femeii.Reprezinta 60% din intreaga patologie a
aparatului genital feminin.
Etiologie:
• Bacterii: gonococ,stafilococ,streptococ,bacil
Koch,pneumococ,enterococ,Chlamydiae trachomatis,E.
Coli,Salmomnela.
• Virusuri: HIV, herpetic, papilomavirus
• Paraziti:tichomonas vaginalis,candida albicans,
treponema palidum, Gardnerella Vaginalis.
Clasificare:
Dupa localizare:
A.Infectii joase:
1.Vulvite si vaginite, frecvent folosindu-se termenul de
vulvo-vaginite.
2.Inflamatiile glandelor accesorii ( Bartholin si Skeene).
B.Infectiile inalte ( Boala inflamatorie pelvina- BIP).
-infectii ale uterului- endometrite si metrite;
-infectii periuterine- salpingite, pelviperitonita si parametrita.
Frecvent se folosesc termenii precum salpingo-ovarite sau
anexita, datorita propagarii infectiei de la salpinge la lojile
ovariene.
Dupa factorii etiologici:
I.Infectii nespecifice:
1.Infectii bacteriene si parazitare
2.Virozele genitale:
• Cel mai adesea virus incriminat fiind papilomavirus HPV,
cu transmitere sexuala ( tipurile 16,18, 31, 33, fiind
decelate si in neoplaziile intraepiteliale ale colului,
vaginului si vulvei).
II. Infectii genitale specifice:
1.Sifilisul
2.Tuberculoza genitala
3.Infectia cu HIV
Factori favorizanti:
• locali:- solutii de continuitate
- tulburari de irigatie
- anfractuozitati
- tesuturi cu vascularizatie compromisa
• generali: suspensii imunologice consecutive unor
carente alimentare, corticoterapie, citotastice, etc.
• de solicitare supraliminala a portilor de intrare, prin
invaziamasiva a germenilor, virulentei excesive, asociatii
patogene.
• Terminologie:in practica ginecologica sunt utilizate
notiuni de:-vulvovaginite
-colpocervicite
- metroanexite.
 Infectiile joase
VULVOVAGINITELE:
Definitie: leziune inflamatorie localizata la nivelul vaginului
si vulvei, putand avea o evolutie acuta si cronica.
Etiologie: cel mai frecvent mixta.
Patogenie:
In mod normal vaginul este protejat de germenii patogeni
prin aciditatea sa naturala ( Ph= 3,8-4,6), aciditate data
de bacilii Doderlein ( lungi, grosi, gram-pozitiv).
Clasificare ( dupa Schroder):
• gradul I – prezenta exclusiva a bacilului lactic;
• gradul II – lactobacilul Doderlein este asociat cu o flora
mixta;
• gradul III – se constata numai flora mixta fara lactobacilul
Doderlein.
Simptomatologie
• Leucoree abundenta: -galben verzuie ( gonococ);
-galben –cenusiu;
-verzuie, spumoasa, aerata, miros
de varza murata ( trichomonas);
-albicioasa, cu aspect de branza (
candidoza);
• prurit;
• senzatie de arsura;
• edem local;
• dispareunie;
• congestia mucoaselor.
 Diagnostic pozitiv
- anamnestic ( data debutului, caracterele secretiilor (
abundenta, miros, aspect), circumstante de aparitie,
semne functionale asociate);
- simptomatic;
- examen ginecologic – se va efectua in afara
menstruatiei, fara toaleta prealabila ( cel putin 12 ore
inaintea controlului), si la 3 zile dupa administrarea de
ovule vaginale;
- examinarea secretiei vaginale ( diagnostic etiologic).
Diagnostic diferential:
- hipersecretiile gleroase de origine cervicala
- o hidroree;
- o pioree.
 Contaminare
- prin contact sexual;
- prin intermediul obiectelorinfestate ( instrumente
medicale, lenjerie);
- infestari iatrogene in timpul unor consultatii sau manevre
endouterine, dupa unele tratamente aplicate (
prescriptii hormonale, antibiotice, corticosteroizi, dupa
electrocoagulare), sau dupa practicarea unor
interventii pe cale vaginala.
Forme etiologice
a) vulvovaginita trichomoniazica;
b) vulvovaginita micotica ( candidoza);
c) vulvovaginita gonococica;
d) vulvovaginita cu mycoplasme;
e) vulvovaginita chlamidiana;
f) vulvovaginita nespecifica.
Vulvovaginita trichomoniazica
• Vulvovaginita trichomoniazica este produsa de un
parazit flagelat- Trichomonas vaginalis, care este un
protozoar anaerob, transmis pe cale sexuala.
Simptomele pe care le acuza bolnava:
• o leucoree persistenta, urat mirositoare, galbuie sau
galben-verzuie, spumoasa, abundenta ( acesta este
principalul simptom);
• prurit;
• usturimi;
• dispaurenie;
• disurie;
In infectiile cronice leucoreea nu este abundenta, iar
culoarea este gri-galbuie, ph-ul vaginal este mai mare de
5.
Examenul obiectiv evidentiaza:
• hiperemia vestibulului si labiilor mici, iar in cazul
prezentei unei secretii abundente inflamatia cuprinde si
labiile mari, perineul si tegumentele adiacente.
• edemul si sensibilitatea labiilor mici;
• prezenta la nivelul mucoasei vaginale si a exocolului a
unor leziuni punctiforme rosii determinate de hemoragii
subepiteliale ( aceste leziuni sunt prezente la 5% dintre
femeile cu trichomoniaza);
• hiperemia mucoasei vaginale si cervicale.
Diagnosticul etiologic si de certitudine:
• examen direct pe lama
• examen pe frotiu colorat May-Grunwald-Giemsa
• culturi.
Tratamentul comporta 3 timpi:
1. acidifierea mediului vaginal – sapun acid
2. evitarea reinfestarii si tratarea partenerului
3. trichomonicide: - metronidazol -doza unica 2g/zi
-750 mg/zi =3-4 zile
- 500 mg/zi= 3-4 zile
- 250 mg/zi =7 zile
- tinidazol ( faigyn) =2g-doza
unica,dupa masa de seara.
! Pe parcursul tratamentului cu metronidazol se
contraindica consumul de acool.
! Se poate asocia un antifungic.
! Abstinenta sexuala se impune doar in cazurile unde nu
pot fi tratati ambii parteneri consecutiv.
Vulvovaginita micotica
• Una dintre cele mai frecvente infectii vulvovaginale este
cea micotica.
• Majoritatea vulvovaginitelor fungice sunt cauzate de
genul Candida, iar in cadrul acesteia, Candida albicans
este responsabila de 60-90% dintre cazuri.
• Candida se gaseste in fibra saprofita vaginala, iar
transformarea intr-o forma patogena activa este
favorizata de unele modificari biochimice locale:
- scaderea florei saprofite Doderlein,
- scaderea ph-ului vaginal.
O serie de factori de risc favorizeaza aparitia
vulvovaginitei candidozice:
- utilizarea recenta a antibioterapiei;
- sarcina;
- agenti imunosupresori.
Factori virulentiai tulpinilor de Candida sunt:
- capacitatea de aderenta la epiteliul vaginal;
- colonizarea epiteliului vaginal;
- germinarea microorganismului care favorizeaza
colonizarea;
- capacitatea microorganismului de a-si modifica tipul
coloniei.
 Simptomatologie:
• prurit intens ( simptomul principal);
• leucoree albicioasa, branzoasa, aderenta;
• dispaurenie;
• disurie.
Examenul obiectiv local constata:
• excoriatii ale tegumentului labiei mari secundare
scarpinatului;
• eritemul si edemul labiei mici;
• simptomatologia subiectiva si semnele obiective sint mai
intense in apropierea menstruatiei.
 Diagnostic etiolgic si de certitudine:
- Examen direct pe lama ( prezenta levurilor);
- Frotiuri colorate;
- Culturi pe mediul Sabouraud.
Tratament – de regula local cu ovule si pomade ( la
partenerul sexual).
Nistatina ( Micostin) 2 ovule/zi ( 150.000UI)- 10 zile si
crema pe regiunea vulvara;
Clotrimazol 1cp/zi, seara – 6-12 zile;
Miconazolul ( comprimate vaginale a 250 mg, 2 ovule/zi,
7-10 zile).
! In caz de recidive se rcomanda administratrea orala de
Stamicin pentru sterilizarea tubului digestiv.
! Se trateaza concomitent si partenerul sexual.
! In formele cronice, rebele la tratmentul repetat cu
antifungice se poate recurge la violet de gentiana 1% in
solutie lugol 1%, aplicatii sub forma de badijonaje locale,
2-3 zile.
Vulvovaginita gonococica
Contaminare:
- la adulte intotdeauna veneriana, fiind o maladie cu
declarare obligatorie;
- La fetite poate fi mediata prin lenjerie sau obiecte de
toaleta;
- Contaminarea la nastere, de la mama la fat.
Tablou clinic:
- de regula multifocala si asimptomatica ( femeile
prezentandu-se la medic ca urmare a unei scurgeri la
partenerul sexual).
- primele manifestari sunt simptomele uretrale- usturimi la
urinat, polakiurie, disurie la sfarsitul mictiunii;
- leucoree abundenta, galben-verzuie, purulenta;
- mucoasa vaginala si vulvara hiperemiate;
- prin exprimarea uretrei sau a glandelor Skeene poate sa
se obtina o secretie purulenta, la fel putand fi afectate si
glandele Bartholin;
- colul este afectat precoce, in toate cazurile de gonoree,
manifestata prin hiperemie perioficiala si scurgere
purulenta;
- infectia gonococica ascendenta poate interesa
salpingele, peritoneul sau sa detrmine sindromul Fitz-
Hugh-Curtis.
 Diagnostic etiologic di de certitudine:
- prelevari multiple si examinarea frotiurilor;
- culturi pe medii specifice.
Sechelele infectiilor gonococice:
- chisturi ale glandelor Bartholin
- chisturi ale glandelor Skeene;
- stricturi uretrale;
- cervicita cronica;
- obstructie tubara.
Tratament:
- interzicerea raporturilor sexuale si tratarea concomitenta
a partenerului
- masuri de igiena – evitarea alcoolului, a condimentelor, a
eforturilor fizice ari, schimbarea lenjeriei de corp zilnic,
spalarea mainilor dupa mictiuni;
- examen serologic pentru depistarea sifilisului la 1 ai 3
luni dupa tratament, eventual dupa tratarea profilactica a
asifilisului;
- Trebuie tinut cont de posibilitatea asocierii cu alti
germeni ( Chlamydii);
- Antibioterapie:- Efitard 1.600.000 u/zi in 1-2 prize, timp
de 7 zile
- Ampicilina 2g/zi;
- Spectrinomicina in tratamentul “ minut”
cate 2g in fiecare fesa, doza unica 4 g;
- Tiamfenicol, Vibramicina, Eritromicina,
Ofloxacina, Norfloxacina etc.
 Vulvovaginita cu mycoplasme
• Etiologie: Mycoplasma hominis, Mycoplasma permentas
si Mycoplasma urealyticum. Nu au membrana propie dar
hidrolizeaza ureea. Colonizeaza tractul genital feminin
odata cu debutul vietii sexuale, ea putand fi izolata in
mod frecvent din vaginul femeilor, in lipsa oricarei
simptomatologii.Frecvent este intalnita in vaginul
partenerelor barbatilor cu uretrita negonococica. De
asemenea este frecventa si la femeile ci boala abortiva
sau infertilitate.
• Tabloul clinic este cel al unei vaginite subacute, asociate
la o exo-sau endocervicita.
• Diagnosticul pozitiv se sustine pe baza identificarii
germenului prin culturi in mediul solid.
• Tratament:- teraciclina 2g/zi – 10 zile;
- doxicyclina ( vibramicina ) 200mg/zi -10 zile;
- eritromicina 2g/zi – 10 zile( Mycoplasma
urealyticum nu este sensibila la eritromicina).
Vulvovaginita chlamidiana
• Imnfectia genitala cu Chlamidia trachomatis este cea
mai frecventa afectiune genitala cu transmitere sexuala
la femeie. Chlamidia este un parazit intracelular al carui
perete celular este asemanator germenilor Gram-
negativi. Contine atat AND cat si ARN iar ca si virusii
cresc numai intracelular.
• Infectiile cu Chlamydia sunt urmate desechele
importante, din cauza modificarilor inflamatorii cronice
ale fibrozei.
• In patogenia infectiei cu Chalamydia trachomatis se pare
ca este implicat un raspuns imunitar. O serie de factori
contribuie la infectia cu acest germene:
- femeile sub 20 de ani active sexual au o incidenta a
infectiei de 2-3 ori mai mare decat femeile mai in varsta;
- numarul crescut al partenerilor sexuali;
- nivelul socioeconomic scazut;
Diagnostic:
- In general infectia cu Chlamidia este asimptomatica.
- Singura manifestare clinica poate fi o leucoree
mucopurulenta abundenta, ce insoteste o inflamatie
cervicala hipertrofica a colului.
- Uneori se poate constata o secretie uretrala ce insoteste
 simptomatologia subiectiva nespecifica, disurie si
polakiurie.
Diagnostic paraclinic:
• Coloratia Giemsa e exudatului din secretiile genitale,
uretrale; aceasta metoda nu are o specificitate
foartemare, numai in 40% dintre cazuri stabilind un
diagnostic exact;
• Izolarea germenului pe medii celulare are cea mai mare
specificitate ( 100%), dar costurile sunt extrem de
ridicate, impunand totodata o intarziere de 3-7 zile pana
la stabilirea diagnosticului;
• Teste serologice, fie testul de fixare a complementului,
fie testul de microimunofluorescenta;
• Identificarea AND-ului chlamidial;
• Evidentierea unor cresteri semnificative ale nivelurilor
IgG( titruri de 1/256-1/512 semnifica o infectie acuta)
Complicatii:- salpingita care poate duce la infertilitate
- sarcina ectopica
- sindromul Fitz-Hurgh-Curti.
Femeile gravide care prezinta Chlamydia pot transmite
infectia la nou-nascut, acesta putand
prezenta:conjunctivita, otita medie, pneumonie.
Tratament:
• Tratamentul profilactic are la baza folosirea metodelor
contraceptive de bariera.
• Pentru eradicarea infectiei cu Chalmydia tratamentul se
adreseaza ambilor parteneri si se poate folosi una dintre
urmatoarele scheme terapeutice:
• Tetraciclina oral, 500mg de 4 ori pe zi , minimum 7 zile;
• Vibramicina 2 capsule pe zi , minimum 7 zile;daca
teraciclinele sunt contraindicate sau nu sunt tolerate, se
poate administra Eritromicina oral 500 mg de 4 ori pe zi,
minimum 7 zile;
• In loc de Eritromicina se poate administra Amoxicilina
oral, 500mg de 3 ori pe zi, pe o durata de 7-10 zile;
• Se mai poate administra Ofloxacinul ( singura quinolona
eficace) oral, 300 mg de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, sau
doze mari de Ampicilina.
• La trei saptamani de la terminarea tratamentului este
necesara repetarea diagosticului paraclinic.
 Vulvovaginita nespecifica ( Vaginoza)
• Etiologie: Gardnerella vaginalis; Escherichia Colli,
Proteus Enterobacter, streptococi, stafilococi, Clostridia
Bifidobacterium, Fresobacterium etc.
• Patogenie : elaboreaza amine responsabile de
descuamarea vaginalasi de mirosul neplacut al secretiei
vaginale.
• Factori favorizanti: partenerii sexuali multiplii, prin
aportul de noi germeni pe care acestia ii aduc.
• Clinic:
- leucoree abundenta, galben-cenusie, urat mirositoarea
( mai ales in faza premenstruala si dupa contact sexual)
-senzatie de prurit sai jena.
• Paraclinic: - Ph=4,5
- testul la potasiu KOH- exacerbeaza
mirosul neplacut de peste
- examen microscopic al secretiei vaginale
- culturi.

• Tratament: Metronidazolul ( Flagyl) 2g/zi- 7 zile, po

Tinidazolul ( Fasygin) 4-5 cp in doza unica,
po;
Metronidazol ovule , 1 ovul /zi- 7 zile, sau
2 g in doza unica , repetata la 2 zile;
Tratament general al vulvovaginitelor:
- saplaturi vaginale,
- repaus sexual;
- tratarea ambilor parteneri;
- ovule vaginale dirijate etiologic:
› Metronidazol, Tricomicon, Polyginax-trichomonas;
› Clotrimazol, Lomexin, Diflucan, Miconal-candida;
› Tricomicon-Haemophylus vaginalis.
Forme clinice particulare de vulvovaginite
A.Vulvovaginita la fetite:
- frecvent este vorba de o leucoree micta, care se va
trata cu antibiotice local. Unii autori recomanda si
asocierea unor estrogeni.
- In cazuri rare se poate decele o oxiuraza sau corpi
straini intravaginali si care vor fi extrasi cu instrumente
mici confectionate pentru exploararea vaginului fetitelor.
B. Vulvovaginita la femeia in menopauza ( atrofice)
- se vor elimina cauze organice
- sub protectie de antibiotice se va efectua
histerosalpingografia
- mucoasa vaginala este subtire, luciosa, lipsesc rugaele
vaginale normale, pot fi prezente leziuni petesiale, mici
echimoze, escoriatii, scurgerile sunt variabile;
- semnele clinice sunt foarte variabile sau pot lipsi;
- frotiurile pun in evidenta prezenta florei bacteriene mixte;
- dupa excludera cauzelor organice, vulvovaginitele se vor
trata la fel,tratamentul constand in administrarea
combinata de sulfoamine ( Ovestrol, Colpotrophine,
Colposeptine), estrogeni si antibiotice inglobate in ovule.

INFECTII ALE GLANDELOR BARTHOLIN SI SKEENE

Bartholinitele:
1.Bartholinita acuta:
- este determinata de Chlamydii, Mycoplasme, gonococ,
anaerobi, etc.
- stare generala usor alterata, febra, dureri intense si jena
la mers;
- in labiile mari se observa o tumora rezistenta si
dureroasa la palpare, cu edem si hiperemie locala;
- tratamentul etse chirurgical: incizie si tratament
antiinflamator, eventua chiuetajul lohei glandei.
2. Bartholinita cronica:
- semnele generale lipsesc;
- bolnava prezinta usora jena locala si dureri la palpare;
- poate fi si chistica ( evoluand uneori pana la abcedare);
- tratamentul consta in ablatia glandei sau in
marsupializare.
Skenitele:
- inflamatia glandelor Skeene
- aceeasi etilogie ca la bartholinite;
- in formele acute evolueaza spre abcedare
- in formele cronice, la exprimarea orificiului glandular se
scurge o piactura de puroi;
-tratamentul consta in incizie si antibioterapie.
Cervicitele: reprezinta afectiuni ale colului uterin , care pot
fi acute sau cronice.
• Etiologie: factorii cauzali principali sunt reprezentati de
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae si virusul
Herpes simplex.La acestia se mai adaugaTrichomonas
vaginalis si Candida albicans. Cu toate ca nu produce
direct cervicita, papilomavirusul(HPV), agentul etiologic
al condiloamelor acuminate vulvare, vaginale sau
perineale, poate determinasi infectia colului, jucand
totodata un rol importantinetiologia cancerului cervical.
• Factori favorizanti ai infectiilor cervicale sunt numerosi si
de foarte multe ori sunt asociati. Acestia pot fi:
- raportul sexual prin traumatismul local lezeaza mucoasa
cervicala;
- dispozitivele intrauterine;
- manevre diagnostice si terapeutice: chiuretajul,
histeroscopia;
 - leziuni tarumatice secundare nasterii;
- hipertrofia colului;
- igiena deficitara;
- viroze;
Diagnostic:
1.Cervicita acuta:
• Leucoreea- simptomul principal si constant al cervicitei
acute.
- aspectul acesteia este doferit in functie de agentul
etiologic implicat, dar in general este mucopurulenta, de
culoare galbena sau verzuie.
- uneori leucoree poate avea striuri sanguinolente.
• Durerea – durerea abdominala este absenta in
Cervicitele acute, dar daca inflamatia colului este insotita
de o parametrita sau ssalpingitaacesta poate fi prezneta.
• Disconfortul pelviperineal :frecvent leucoree a este
insotita de usturime si prurit vulvar si poate fi acuzata o
senzatie de umiditate. Cervicita gonococica poate fi
acompaniata de disurie, polakiurie, expresia inflamatiei
uretrei.
• Disfunctii sexuale: uneori bolnava poate acuza
dispareunie, dar de cele mai multe ori dipareunia
estegenerat ade parametrita asociata.
• Infertilitatea: leucoreea groasa, aderenta, acida poate
afecta spermatozoizii, impiedicand fertilizarea.
Examenul obiectiv evidentiaza:- colul edematos,
hiperemic,de culoare rosie;
 - zone congestive, granulate, confluente.
2. Cervicita cronica:
• Simptomul principal este leucoreea care chiar daca nu
etse ata de abundenta ca in cervicita acuta determina
iritatie vulvovaginala. Secretia este purulenta, culoarea
variza, putand prezenta si striuri sanguinolente.
• Durerile lombosacrate,dismenoreeasi dspareunia pot
aparea ocazional si sunt legate de o parametrita
asociata.
• Infertilitatea se datoreaza inflamatiei careadetermina
aparitia unor modificari ale mucusuluicervical, ce pot
afecta spermatozoizii.
• Polakiuria disuria se datoreaza unei limfagite
subvezicale su nu unei cistite asociate.
• Examenul obiectiv local evidentiaza:
- zone erozive izolate, insotite dde zone granulare rosii sau
de eritem periorificial localizat( expresia metaplaziei
scuamoase a epiteliului ensocervical).
- chisturi Naboth la nivelul zonei de transformare a colului ,
expresia glandelor obstruate;
- colul poate fi deformat, boselat, tapiroid ( cervicita
hipertrofica);
- colul poate fi mic, cu mucoasa palida, cu zone de
mucoasa sangeranda ( cervicita atrofica);
- colul poate fi deformat, ulcerovegetant ( aspect
pseudotumoral).
 Diagnostic paraclinic:
1.Colposcopia, in cazul cervicitei acute, evidentiaza
alterarea microangioarhitecturii, cu cresterea marcata a
capialrelor de la suprafata exocolului, care dau aspectul
caracteristic de “punctatie”. Aspectul capilarelor in
inflamtie nu trebuie confundat cu acela dein neoplazie.
Intr-un proces inflamator aspectul colposcopic este difuz,
cu marginile slab delimitate, in contrast cu modificarile
vasculare localizate, asociate neoplaziei intraepiteliale.
Examenul colposcopic permite sa diferentiezeo
inflamatie cronica de modificarile displazice de la nivelul
exoculului si de leziuni distrofice ( ectopia, remanierea).
2. Examenul citologic Papanicolau refelecta modificarile
patologicecelulare din infectiile cervicale.
• Modificarile celulelor epitelialecervicale sunt:cresterea in
dimensiuni a celulei si nucleului , hipercomatismul,
proeminenta nucleolului, eozinofilia citoplasmatica.Toate
aceste modificari sunt nespecifice unui agent etiologic.
3. Examenul bacteriologic al secretiei identifica agentul sau
agentii etiologici responsabili de aparitia cervicitei.
4. Studiul mucusului cervical la pacientele investigate
pentru infertilitate, la care se efectueaza un test
postcoital( test Sims Huhner), evidentiaza spermatozoizi
in numar redus, cu motilitate scazuta.
Diagnostic diferential
- neoplasmul de col( aspect dur, friabil, sangerand la cea
mai mica atingere);
- tuberculoza ( ulceratie atona, putin adanca, margini
decolorate, fara induratie in profunzime, cu evolutie
lenta, prezenta celulelor Langhans);
 - sifilisul (leziune indurata, nesangeranda, rotunda sau
ovalara, cu contur net RBW pozitiv);
- actinomicoza ( ulceratie vegetanta purulenta, in secretie
se vidnetiaza parazitul);
Tratament:
› profilactic: - contact sexual protejat,
- igiena locala riguroasa,
- tratarea corecta a infectiilor locale,
- control ginecologic periodic.
› curatic: - irigatii vaginale cu solutii antiseptice,
- ovule cu uz vaginal,
- cauterizare chimica( badijonari cu nitrat de
argint),
- diatermocauterizare,
- chirurgical: in cervicitele care complica rupturile de col, in
leziunile cicatriceale, in stenozele colului ( operatia
Emmet).
 Infectiile inalte
Boala inflamatorie pelvina( BIP)
• Denumirea de boala inflamtorie pelvina incadreaza
infectiile inalte, respective infectiile uterine si periuterine.
• Termenul de boala inflamatorie pelvina este un termen
general folosit atat pentru infectia acuta, cronica,
subacuta sau recurenta a trompei, ovarului, catsia
structurilor sub adiacente.
Etipatogenie:
• Infectiile pelvine se datoreaza in cele mai multe cazuri
unei flore microbiene mixte: germeni anaerobi si aerobi.
• In anumite situatii sunt izolati numai agermenii aerobi, in
timp ce in cazuri mai avansate predomina germenii
anaerobi.
• Majoritatea germenilor implicati sunt memebrii ai florei
normale vaginalesi endocervicale:streptococ grup B,
stafilococ, coci anaerobi, Bacteroides, E.Colli . Alaturi
de acestia sunt implicati si alti germeni cum ar fi: C.
trachomatis, N. gonorrhoeae, rar Mycolpsma hominis
si Actinomyces israeli.
• Exista trei cai de diseminare a microorganismelor in
infectiile pelvine:
1. Diseminarea limfatica: frecventa intalnita in postpartum
sau postbortum;
2. Diseminarea prin contiguitate: flora vaginala –
endometru – mucoasa salpingiana- peritoneu; aceasta
este cea mai frecventa forma prin caregermenii
patrund si se localizeaza la nivelul mucoasei
salpingiene sau uterine, determinand inflamatia
purulenta trompelor, a endometrului sau a perineului.
3. Diseminarea hemetogena: este cea mai rara ( ex.
Tuberculoza).
• Recunoasterea cat mai precoce a inflamatiilor pelvine
si a tratamentului eficient al acestora este necesara
pentru a impiedica afectarea ireversibila a sistemului
reproductiv.
• Infectiile acute pot fi exacerbate de o serie de factori :
menstruatia, contactul sexual, examinarile clinice
repetate.
• In perioada menstruala se pare ca are loc o ruptura a
barierei antibacteriene reprerzentate de mucusul
cervical, ceea ce favorizeza transmitereaascendenta a
agentilor infectiosi.
• Totodata agentii infectiosi se pot fixa de spermatozoizi,
ajungand astfel in tactul genital superior.
• O situatie particulara este reprezentata de transmiterea
infectiei localizate la nivelul endometrului , secundare
unui DIU catre mucoasa salpingiana.
Anexita acuta:
• Simptomatologie:
- durere in etajul inferior, predominant in una dintre fosele
iliace sau in ambele fose iliace, cu iradiere pe fata
internaa coapsei, cu debut brusc, uneori imediat dupa
menstruatie, cu caracter colicativ initial, iar apoi cu
caracter permanent;
- febra, de obicei mai mare de 38˚C;
- greata, uneori insotita de varsaturi; cefalee.
Examenul obiectiv al bolnavei pune ine videnta starea
febrila insotita de tahicardie si tensiune arteriala
normala.
• Palparea abdomenului constata sensibilitate abdominala
in cele doua fose iliace sau in una din ele, fara a palpa o
formatiune tumorala.
• Uneori abdomenul poate fi destin de volum din cauza
parezei intestinale temporare.
Examenul local evidentiaza o leucoree abundenta ce
insoteste inflamatia glandelor parauretrale Skeene si
uneori a glandelor Bartholin. Tractul vaginal evidentiaza
o sensibilitate dureroasa in momentul mobilizarii colului
si a uterului, precum si sensibilitate la palparea celor
doua anexe, care pot fi usor palpabile, cu mobilitate
redusa, dar fara a se palpa o formatiune tumorala
anexiala.
Investigatii paraclinice pot veni in sprijinul
diagnosticului si exclud totodata alte afectiuni cu o
simptomatologie asemanatoare.
• Hemograma evidentiaza o leucocitoza importanta care
atesta forma acuta. Viteza de sedimentarea a hematiilor
este crescuta.
• Sumarul de urina insotit de urocultura este necesar
pentru a exclude o infectie urinara.
• Examenul bacteriologic al leucoreei poate pune in
evidenta unii dintre agentii specifici sau germeni saprofiti
Criterii care stau la baza diagnosticului de anexita acuta:
- durere in etajul abdominal inferior;
- sensibilitate la mobilizarea colului;
- sensibilitate la palparea anexelor;
- cresretrea VSH-ului;
- leucocitoza;
- Leucoree purulenta\
- Lichid peritoneal purulent obtinut la culdocenteza;
- Stare febrila >38˚C.
Diagnosticul de certitudine insa se poate realiza numai
prin laparoscopie sau laparotomie.
Diagnosticul diferentialal anexitei cuprinde afectiuni
genitale si extragenitale:
- sarcina ectopica;
- chist luteal cu hemoperitoneu sau chist ovarian rupt;
- chist de ovar torsionat;
- piosalpinxul, abcesul tuboovarian, abcesul Douglasului;
- avortul septic
- endometrioza;
- necroza septica a unui fibrom subseros;
- infectia tractului urinar;
- enterita regionala sau colica ulcerativa;
Complicatii:
Daca procesul infectios continua fara a se institui
tratamentul antibiotic corespunzator, organele pelvine
incearca sa limiteze procesul infectios si se vor forma
aderente intre acestea, cu desfiintarea planurilor intre
tesuturi.
Progresiunea in continuarea a afectiunii conduce la
necroza tisulara si formarea de abcese. In continuare
este posibila fistulizarea continutului purulent al
abcesului cu contaminarea pelvisului.
Complicatiile anexitei sunt:
- pelviperitonita;
- abcesul tuboovarian;
- Peritonita generalizata;
- Celulita pelvina severa cu tromboflebita;
- Artrita gonococica si socul septic sunt complicatii rare.
Tratament:
Terapia ambulatorie a bolnavelor cu anexita acuta se
adreseaza acelora la care examenul clinic constata:
stare febrila mai mica de 39˚C, durerile in etajul
abdominal inferior sunt minime, bolnava poate lua
antibioticele pe cale orala.
Tratamentul consta , alaturi de antibioterapie, si in
administrarea de: analgetice, antiinflamatoare, repaus la
pat, eventual indepartarea DIU daca este cazul.
Urmatoarele asocieri de antibiotice sunt recomandate:
- Cefoxilina 2g doza unica im.( sau orice alta
cefalosporina din generatia aII-a sau III-a), urmata
 de Doxicilina 14 zile, 200 mg/zi oral;
- Amoxicilina 3 g/zi, asociata cu Doxiciclina 200 mg/zi timp
de 10-14 zile;
- Ampicilina 2-4 g/zi, asociata cu Doxiciclina in aceleasi
doze, timp de 10-14 zile;
- Eritromicina in doza de 500 mg de 4 ori/zi timp de 7 zile;
- Clindamicina 900 mg iv.de 3 ori/zi, asociata cu
Gentamicina 2 mg/gk corp iv, timp de 2-3 zile, urmate
apoi de Doxiciclina 200 mg/zi timp de 10-14 zile.
 Anexita cronica:
Infectia cronica implica modificari inflamatorii cronice ale
trompei, ovarelor si uneori ale parametrelor.
Prezenta aderentelor dintre anexa si organele
inconjuratoare, precum si modificarile de fibroza ale
lumenului tubar, sunt prezente in mod uzual.
Leziunule inflamatorii cronice sunt de obicei secundare
modificarilor induse de inflamatia acuta salpingiana
initiala.
Diagnosticul:
• Diagnosticul anexitei cronice este dificil de precizat
numai pe baza examenului clinic, de multe ori fiind
etichetata ca anexita cronica orice durere cronica pelvina
 Criterii de diagnostic:
- durere uni sau bilaterala, de intensitate variabila,
accentuata de frig, contact sexual, menstruatie, cu
iradiere pe fata interna a coapsei sau in regiunea
lombara;
- dispareunie;
- leucoreea este purulenta sau mucopurulenta;
- infertilitatea de cauza tubara reprezinta de mai multe ori
motivul pentru care se prezintabolnava la medic.
- Examenul obiectiv constata; prezenta leucoreei,
sensibilitatea duderoasa la mobilizarea colului si uterului,
uterul marit de volum si poate fi laterodeviat daca
inflamatia cronica anexiala se asociaza cu o
parametrita, trompa afectata este ingrosata, dura,
 sensibila, cu o mobilitatea redusa, iar in cazul asocierii
parametritei se poate palpa ingrosarea parametrului si
apare sensibilitate la palpare.Uneori, examenul obiectiv
este negativ.
• Diagnosticul diferential:
- sarcina ectopica;
- endometrioza;
- chistul ovarian;
- fibromul subseros pediculat;
- apendicita, diverticulita sau colita ulcerativa.
Complicatii:
- hidroxalpinxul- este consecinta obstruarii ambelor orificii
tubare, atat a celui pavilionar , cat si a celui uterin;
- piosalpinxul si abcesul tuboovarian – apar ca urmare a
necrozei tisulare extensive;
- infertiliatea- secundara obstruarii tubare;
- durere cronica pelvina.
Tratament:
- Administrarea antibioticelor pe timp indelungat are un
beneficiu indoielnic, dar trebuie aplicata in cazul
bolnavelor tinere cu paritate scazuta care mai doresc
copii. Punerea in evidenta a florei patogene cervicale
este utila pentru a aplica un tratament antibiotic tintit, dar
de regula se prefera antibiotice cu spectru larg de
actiune Tetraciclina( sau Ampicilina sau o cefalosporina)
in doze de 500 mg de 4 ori pe saptamana si in perioada
menstruatiei.
• Tratamentul chirurgical depinde de varsta pacientei si de
dorinta acesteia de a mai avea copii. Procedeele
chirurgicale constaun in salpingoliza, salpingon
eostomie sau rezectii segmentare tubare. La femeile mai
in varsta care nu mai doresc copii se poate practica
anexectomie unilaterala sau, daca este asociata si o
patologie uterina, se poate practica histerectomie totala
cu anexectomie bilaterala.
Pelviperitonita
• Inflamatia microbiana a peritoneului si visceral pelvin.
• Clasificarea morfopatologuica:
- plastica;
- seroasa;
- purulenta.
• Simptomatologie:
- alterarea starii generale;
- febra, frison;
- greturi, varsaturi, dureri in etajul abdominal inferior;
- reactie de aparare musculara;
- meteorism abdominal;
- oprirea tranzitului intestinal.
La examinul genital:- sensibilitate crescuta a fundurilor
de sdac vaginale.
Paraclinic:
- Leucocitoza ci polinucleoza si cresterea VSH-ului;
- Dezechilibre hidroelectrilitice.
• Diagnostic diferential:
- peritonita generalizata;
- apendicita acuta;
- sarcina ectopica;
- chist ovarian torsionat;
- tumori maligne de ovar;
- hematocel pelvin infectat, etc.
Evolutia- fara tratament este spre:
- peritonita generalizata-septicemie-exitus;
- cronicizare;
- rezolutie completa ( mai rar).
• Tratament:
a. Profilactic: tratarea corecta si la timp a afectiunilor
uterouterotubare
b. Curativ: - medicamentos:- repaus la pat
- aplicatii locale de gheata
- opiacee
- antibiotice cu spectru larg
- corectarea dezechilibrului.
- chirurgical:- in formele avansate si in
formele cu aparae musculara
- laparatomie- rezolvarea
focarului septic- lavaj si drenaj.