Facultad de ciencias de la salud

Carrera profesional de enfermería

CASO CLÍNICO

PONENTE:
Cristeban Celso huaypar luna
 I.- DATOS GENERALES:
 Apellidos y nombres: P. C. D.
 Fecha de nacimiento: 27/07/1972
 lugar de nacimiento: madre de dios
 Servicio de permanencia: su casa
 Número de cama:
 Fecha de alta:
 Días de hospitalización: 3 días
 Diagnostico medico: tuberculosis pulmonar
.
 II.- DATOS DE ANTECEDENTES
 2.1 PERSONALES:
 INMUNIZACIONES: COMPLETAS
 HABITOS NOCIVOS:
a) ALCOHOL: NO
b)TABAQUISMO: NO
c)CAFÉ: NO
d)TE: NO
e)MATES: SI
 CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
a)MATERIAL: CONCRETO
b)TECHO: CALAMINA
c)SERV. DE AGUA POTABLE: SI
d)ELECTRICIDAD: SI
e)DESAGUE: NO
NUMERO DE HERMANOS: 04 HERMANOS

2.2 .-FAMILIARES:
ENFERMEDADES HEREDITARIAS:
 PADRE: NEGADO
 MADRE: NEGADO

2.3.- PATOLOGICOS:
 ENFERMEDAD MAS RELEVANTE: DIABETES MELLITUS
 INTERVENCIONS QUIRURGICAS: NINGUNA
 iII.- DATOS ACTUALES:
 3.1.- TRATAMIENTO: farmacológico- dietético
FECHA 15/02/09 Fecha
DIETA proteica
CONTROL FS VS Control de fsvs

Isoniazida (INH) 10 am
Rifampina (RIF) 9 am
Etambutol (EMB)
Pirazinamida (PZA
 3.2.- EXAMENES AUXILIARES:
LABORATORIO

BIOQUIMICA

Valor obtenido Valores normales

GLUCOSA BASAL 140 70-120 mg/dl
UREA 21. 15-45
CREATININA 0.7 0.7-1.1
 HEMATOLOGICO

Hemoglobina 11.8 G/dl 12 – 14

Hematocrito 35 % 35-48
Leucocitos 13. 100 Mm3 5000 – 10.000

Linfocitos .-------- % 15.0 – 45.8

Monocitos ------- % 0.0 – 8.0

3.3.- SIGNOS VITALES:

Ingreso Al centro de salud Jorge chaves

HORA P/A PULSO T FR SPO2

9:45 120/50 80 x” 36.2c 30 x” 98%

10:15 120/50 100x” 38.2 c 20 x” 99%

Signos vitales finales

12:55 100/60 175 x” 38.4 16 50
1:00 58/27 170x” 38 15 48
3.4.- FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: normales .
 Sed: normales .
 Sueño: normales .
 Micción: normales.
 Deposición: normales
 3.5.- FUNCIÓN NEUROLÓGICA:
APERTURA OCULAR
Espontáneamente 2
A una orden verbal 1
Al estimulo doloroso 0
Nula 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece a una orden verbal 0
Ante el estimulo doloroso 0
Localiza el dolor 0
Retira y flexión 0
Flexión anormal(rigidez de decorticacion) 3
Extensión (rigidez de decerebracion) 0
No responde 0
Llanto con respuesta verbal
Palabras apropiadas, fija la 0
mirada y sigue los objetos
Tiene llanto pero es consolable 0
Persistente e irritable 0
Agitado 0
Sin respuesta 0

Interpretación:
Glasgow. grave: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y
reanimación inmediata...
 3.6.- DATOS
SUBJETIVOS

 Paciente adulto de sexo masculino de 16 años de edad en su

sexto día de hospitalización en el servicio de MEDICINA (con
diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC), se
encuentra en su unidad, AMEG, REH, REh, MEN, orientado en
espacio tiempo y persona., paciente refiere: “ la tos no me deja
dormir”, “mi cuerpo me escuece no lo aguanto” tengo miedo de
que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien”,En posesión semifowler, con cuero cabelludo graso, con
ceño fruncido, diaforética, somnoliento, conjuntivas semipalidas, agitado,
débil, con fuerza muscular disminuida, piel pálida, con presencia de rash y
prurito en abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y
laceradas, dificultad respiratoria, dolor en torax al toser, tos
productiva con secreciones bucofaríngeas densas amarillentas
en menor cantidad, FR: 30 por minuto, tórax a la auscultación
de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes
y estertores, FC: 80 por minuto, vía periférica permeable en
MSD perfundiendo Dextrosa al 5º/o más agregados, 1 ampolla

kalium, 1 ampolla hipersodio, todo a XXV gts por minuto ,

 3.7.- EXAMEN FÍSICO:
Estado general Mal estado general
Fascies Algiano.
Posición y actitud Cubito dorsal, semifowler
Estado de hidratación Mucosas orales secas
Estado de piel Seca/ pálida
Cabeza Simétrica
ojos Pupilas isocoricas, no responde a
estimulo
oídos Implantación normal
nariz Fosas nasales permeables
boca Mucosas orales secas
Cuello Simétrico. No móvil, sin adenopatías.
tórax Elasticidad y expansibilidad disminuida
corazón Ruidos cardiacos arrítmicos sobre
agregados
abdomen Distendido, ruidos hidroaereos
disminuidos
genitourinario Adecuados para la edad
Columna vertebral normal
extremidades Adecuado
Sistema nervioso No activo, no reactivo
IV.- CONFRONTACION CON LA LITERATURA
(MARCO TEORICO)
4.1.- DE LA PATOLOGIA DEL ESTUDIO

Tuberculosis
 DEFINICION:
 La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una
infección bacteriana crónica causa por
mycobacterium tuberculosis que histológicamente
se caracteriza por la formación de granulomas la
formación. Habitualmente, la enfermedad se
localiza en los pulmones, pero puede afectar
prácticamente a cualquier órgano del cuerpo.
 CAUSAS
 La tuberculosis es causada por bacterias que se contagian de
persona a persona a través de gotitas microscópicas
diseminadas en el aire. Esto puede suceder cuando una
persona con la forma activa de la tuberculosis no tratada tose,
habla, estornuda, escupe, se ríe, o canta.
 Aunque la tuberculosis es contagiosa, no es fácil contraerla.
Es mucho más probable que te contagies de tuberculosis de
una persona con quien vives o trabajas que de un
desconocido. La mayoría de la gente con tuberculosis activa,
que se ha hecho un tratamiento apropiado con medicamentos
por al menos dos semanas, ya no es contagiosa
MANIFESTACIONES CLINICAS:

 Tos que dura tres semanas o más.

 Tos con sangre.
 Dolor en el pecho o dolor al
respirar o toser.
 Pérdida de peso involuntaria.
 Fatiga.
 Fiebre.
 Sudoraciones nocturnas.
 Escalofríos.
EXAMENES AUXILIARES:
 Se pueden hacer exámenes de sangre para
verificar la presencia de infección, nivel bajo
de oxígeno en la sangre, alteraciones en el
equilibrio ácido-básico o también disfunción
orgánica o insuficiencia de un órgano.

 Una radiografía del tórax puede revelar

 Una muestra de orina puede revelar infección.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO


El tratamiento puede abarcar:

 Medicamentos para tratar la

presión arterial baja, la infección
o la coagulación de la sangre.
 Líquidos administrados
directamente en la vena (por vía
intravenosa).
 Oxígeno.
 Cirugía.
PREVENCION
 El tratamiento oportuno
de las infecciones
bacterianas ayuda; sin
embargo, muchos casos
de tbc no pueden
prevenirse.
 Complicaciones:
 la tuberculosis primaria presenta como
complicaciones más frecuentes la
linfadenitis periférica, derrame pleural y
tuberculosis miliar o meníngea. Las
 complicaciones tardías son menos
frecuentes y pueden ser RBC ósea, renal
cutánea, peritoneal, ocular, genital o del
mastoides y del oído medio, las
tuberculosis pulmonares crónicas
generalmente permanecen localizados
como una enfermedad pulmonar.
TUBERCULOSIS MILIAR: es una de las
complicaciones más graves y frecuentes de la
tuberculosis primaria. Se presenta generalmente
durante los primeros 6 meses de iniciada la infección
tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatología
respiratoria y hepatoesplegomegalia. Asi como
ataque al estado general, decaimiento y signos
moderados o severos de insuficiencia respiratoria.
DERRAME PLEURAL: Esta complicación se presenta en el 5 al
8% de los enfermos con tuberculosis, principalmente en los
escolares y adolescentes y está determinada por la extinción
directa de una lesión parenquimatosa. El cuadro es insidioso, pero
generalmente agudo, con fiebre elevada, dolor torácico que se
incrementa con los movimientos respiratorios y en ocasiones dolor
abdominal. A la exploración física se encuentra del síndrome de
derrame pleural.
LINFADENITIS PERIFERICA: Es la complicación
más frecuente de la tuberculosis primaria en los
niños. Se encuentra en el 2 a 5% de los casos y su
localización es cervical. Este cuadro se caracteriza
por la presencia de tumoraciones cervicales
principalmente del lado derecho que posteriormente
se abcesan, fistulizan y calcifican. Se acompañan de
fiebre moderada.
 4.2.- DATOS ACTUALES
DATOS
ACTUALES(HALLAZGOS)
Cuadro clínico de tres días de
evolución caracterizado por edema
en miembros inferiores.
Antecedentes de enfermedad:
diabetes
Diagnostico de ingreso:
Hiperternia
Sepsis.
Deshidratación severa .
Presenta un Glasgow de 13
Puntos.
BIOQUIMICA
Glucosa basal 140mg/dl.
LITERATURA MEDICA
Los factores de riesgo para tbc son,
entre otros:
Enfermedades que debilitan el
sistema inmunitario, como el SIDA.
Uso prolongado de antibióticos
Desnutricion
Glasgow leve entre 13-15
Glasgow moderado entre 9-12
Glasgow grave menos de 8
VALORES NORMALES
Glucosa basal :70-120 mg/dl
ANALISIS E INTERPRETACION
DE DATOS
Las toxinas liberadas por
bacterias u hongos pueden
causar daño tisular y llevar a
que se presente el aumento d la
tasa metabólica y
funcionamiento deficiente de
órganos.
Glasgow. Leve : >8 de buen
pronóstico, requiere: ayuda básica
Los niveles de albúmina en suero por
debajo de lo normal pueden ser un signo
de: Enfermedades renales.
presentan también hiperglucemia con
disminución de la tolerancia a los
hidratos de carbono y aquellos en los
que se dan situaciones relacionadas con
ciertas condiciones patológicas
V.- PLAN DE CUIDADOS DIDACTICO DE
ENFERMERIA
INTERPRETACION DEL CUADRO
Para el Diagnostico “hipertermia r/c aumento de la tasa metabólica e/p piel caliente al tacto
irritabilidad taquicardia piel ruborizada” se utilizó el NOC: Código: 0800 termorregulación. Elegimos los
indicadores que servirán para determinar la puntuación del resultado en la Escala de Likert de medición, los cuales
son: (080010) sudoración con el calor (080013) frecuencia respiratoria
(080019) hipertermia (080004) dolor muscular. Teniendo en consideración que la calcificación (escala de Likert) en
este caso tiene los siguientes ítems: 1= Gravemente comprometido, 2= Sustancialmente comprometido., 3=
Moderadamente comprometido, 4= Levemente comprometido, y 5= No comprometido, con los cuales obtenemos
una puntuación Basal o inicial o Situación de partida del proceso de 8 puntos, de acuerdo a la escala el resultado
obtenido será “Desviación Moderada del Rango Normal” de los parámetros del NOC. El siguiente paso es la elección
del “puntaje Diana”, es decir, el puntaje que deseo alcanza o hacia donde pretendo llegar al medir los indicadores, en
este caso consideramos 20 puntos el cual representa el 100%, teniendo en consideración que este puntaje está basado
en el criterio de la Enfermera. Después de desarrolladas las intervenciones, valoramos con la Escala de Likert
obteniendo 17 puntos el cual representa el 47% del “Puntaje Diana”, debido al buen criterio de la Enfermera al elegir
las intervenciones adecuada el resultado cambiará a “Sin Desviación del rango normal” de los parámetros del NOC.
Concluyendo que no se pudo alcanzar el Puntaje Diana” establecido, se puede observar una mejora debido a las
intervenciones realizadas. Pasamos de “SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO” a “NO COMPROMETIDO”.
 VI.- EVALUACION DEL ESTUDIO DE CASO
CLINICO
CUALITATIVA.-
La tuberculosis es un gran problema para el servicio de
medicina tomando en cuenta que la incidencia de esta
patología ha venido aumentando de manera notoria. Las
infecciones generalizadas como en caso de TBC pueden
iniciarse de manera decreciente, en el siguiente orden; los
pulmones, vías aéreas externas , y en cualquier órgano donde
se halle alojada una bacteria.
 La fase más importante de esta caso clínico es lograr
implementar la concientización a la población y llevar toda
la información a evidencia demostrando que no hay más
dueño de la salud que nosotros mismos, asumiendo de una
u otra forma la responsabilidad del estado de nuestro
cuerpo. .
CUANTITATIVA.-
A nivel Perú hoy en día, se reconoce a la tuberculosis como un
problema de salud pública. Según datos epidemiológicos reportan unos
30988 casos de TB por 100 000 habitantes (alrededor de 1,8 millones
de casos al año), que generan el 2% de todas las hospitalizaciones y un
promedio del 30% de las admisiones en UCI.