BLEEDING AND

COAGULATION DISORDER

dr. Diyah Saraswati, SpPD

 BLEEDING DISORDERS
• Vascular disorders –
– Scurvy, easy bruising, Henoch-Schonlein purpura.
• Platelet disorders
– Quantitative - Thrombocytopenia
– Qualitative - Platelet function disorders – Glanzmans
• Coagulation disorders
– Congenital - Haemophilia (A, B), Von-Willebrands
– Acquired - Vitamin-K deficiency, Liver disease
• Mixed/Consumption: DIC
Bleeding and Coagulation 2
GANGGUAN TROMBOSIT
BLEEDING RELATED TO REDUCED PLATELET
NUMBER: THROMBOCYTOPENIA

• Reduction in platelet number constitutes an

important cause of generalized bleeding. Normal
platelet counts range from 150,000 to
300,000/μL.

• Bleeding resulting from thrombocytopenia alone

is associated with a prolonged bleeding time and
normal PT and PTT.

Bleeding and Coagulation 4

The many causes of thrombocytopenia can
be classified into the four major categories
listed below :
Decreased production of platelets
Decreased platelet survival
Sequestration
Dilutional

Bleeding and Coagulation 5

 Causes of Thrombocytopenia
Decreased production of platelets
Generalized diseases of bone marrow
Aplastic anemia: congenital and acquired
Marrow infiltration: leukemia, disseminated cancer
Selective impairment of platelet production
Drug-induced: alcohol, thiazides, cytotoxic drugs
Infections: measles, human immunodeficiency virus (HIV)
Ineffective megakaryopoiesis
Myelodysplastic syndromes
Decreased platelet survival
Immunologic destruction
Autoimmune: idiopathic thrombocytopenic purpura, SLE
Isoimmune: post-transfusion and neonatal
Drug-associated: quinidine, heparin, sulfa compounds
Infections: infectious mononucleosis, HIV infection, cytomegalovirus
Nonimmunologic destruction
DIC, TTP
Sequestration
Dilutional Bleeding and Coagulation 6
 ITP
• ITP adalah trombositopeni dengan penyebab
proses imun (adanya Ab terhadap trombosit)
• Protein pada permukaan trombosit dianggap
sebagai benda asing sehingga merangsang
sistem imun untuk membentuk antibodi.
 KLASIFIKASI
ITP AKUT
Pada anak dan dewasa muda
Tidak ada predileksi jenis kelamin
Riwayat infeksi virus 1-3 minggu
sebelumnya
Gejala perdarahan mendadak
Lama penyakit 2-6 minggu, remisi
spontan pada 80% kasus
ITP KRONIS
Terjadi pada wanita muda hingga usia
pertengahan
Jarang ada riwayat infeksisebelumnya
Gejala perdarahan biasanya tersering
menometrorhagia
Lama penyakit hitungan bulan hingga
tahun
Jarang remisi spontan
 TANDA & GEJALA KLINIS
• Ptechiae, echimose, vesikel/bulla hemorrhagic
• Epistaksis, perdarahan gusi, menometrorhagia,
hematuria, melena
• Peradrahan intrakranial merupakan penyulit yang berat,
terjadi pada 1% kasus
• Perdarahan traumatik ex akibat tindakan invasif, operasi,
cabut gigi
• Tidak ada limfadenopati
• Splenomegali ringan
 LABORATORIUM
• Trombositopeni
• Retikulositosis ringan
• Anemia akibat perdarahan kronis
• Waktu perdarahan memanjang
• Pada sumsum tulang banyak didapatkan megakariosit
dan agranuler
• Antibodi monoklonal (masih jarang digunakan)
• Bila dicurigai sebagai bagian dari penyakit lain seperti
SLE, HIV maka perlu pemeriksaan khusus lanjutalan
 DIAGNOSA BANDING
• Anemia aplastik
• Anemia megaloblastik
• Pasca transfusi
• MDS
• SLE
• Infeksi virus
• Penyakit hati kronis
• Obat-obatan(aspirin, asetaminofen, alopurinol,
amiodaron, ranitidin, diltiazem, digitalis, furosemid,
spironolakton, gentamisin, tetrasiklin, kotrimoksazol)
• Alkohol
 TERAPI
• ITP dengan perdarahan akut yang mengancam jiwa dan
jumlah trombosit ≤ 20.000/mm3 perlu penanganan
segera dengan steroid dosis tinggi (methylprednisolon
1g, IV) disertai pemberian gama globulin 400 mg/kgBB
selama 5 hari, serta suspensi trombosit.
• Apabila pemberian obat-obatan di atas tidak
memberikan respon yang adekuat maka disarankan
untuk dilakukan plasmapharesis atau splenektomi.
GANGGUAN KOAGULASI
HEREDITER
 HEMOFILI A

• Hemofili A adalah kelainan herediter X-linked

resesif dengan karakteristik adanya defisiensi
faktor VIII
• Kondisi ini disebabkan karena adanya mutasi
gen pada kromosom X:Xq 28
• Dasar abnormalitas pada hemofili A adalah
defisiensi /abnormalitas protein plasma yaitu
faktor anti hemofili (AHF/F VIII)
• Manifestasi perdarahan tergantung kadar
prosentase F VIII.
 50-100%, tidak ada perdarahan
 25-50%, perdarahan setelah trauma besar
 5-25%, perdarahan setelah trauma kecil,
operasi, tidak ada perdarahan spontan
 1-3%, perdarahan pada trauma kecil, kadang
perdarahan spontan
 0%, perdarahan spontan pada sendi, otot,
hematom
 TANDA & GEJALA KLINIS
HEMOFILI HEMOFILI HEMOFILI
BERAT SEDANG RINGAN
Insiden 70 % Insiden 15 % Insiden 15 %

F VIII < 1% F VIII 1-5% F VIII > 5% (5-30%)

Perdarahan spontan Perdarahan pada Perdarahan pada
trauma kecil trauma berat, operasi,
prosedur invasif
Perdarahan 1- Perdarahan 1x/bulan Kemungkinan tdk
2x/minggu perdarahan
Karakteristik Kadang hemarthrosis Jarang hemarthrosis
hemarthrosis
 LABORATORIUM
• Tes pembekuan
 APTT memanjang
 BT, PT, TT normal
• Kadar FVIII menurun
Normal 52-100%
• Deteksi karier hemofili A
 Immunoassay rasio FVIII C/ vWF, normal
0,74-2,2. Pada hemofili A rasionya menurun
jadi 0,18-0,9
 Polymorphic DNA probes
DIAGNOSIS
Laki-laki dengan riwayat perdarahan spontan atau
setelah trauma, APTT memanjang, kadar FVIII
menurun

DIAGNOSA BANDING
Hemofili B
Penyakit von Willebrand
 TERAPI
Terapi pengganti dengan pilihan preparat dan
dosis tergantung beratnya hemofili dan jenis
perdarahan. Kadar FVIII yang efektif minimum
untuk hemostasis pada hemofili A adalah 25-30%
Preparatnya antara lain :
1. Faktor VIII
Dosis, 1 unit F VIIIC/kgBB akan menaikkan
FVIII sevesar 2%. Preparat yg ada
kriopresipitat (1 unit mengandung 70-80 unit
FVIII) dan FVIII konsentrat (1 flash
mengandung 250 unit FVIII)
2. DDAVP (Desamino-D arginin vasopresin)
Dapat diberikan pada pasien hemofili A ringan
dengan kadar FVIII ≥ 5%. DDAVP menyebabkan
pelepasan FVIII sebesar 2-3x yg dapat
mengatasi perdarahan minor.

3. Anti fibrinolitik
Digunakan bersama FVIII pada tindakan gigi
dan perdarahan mulut. Contoh preparatnya
adalah asam traneksamat.
 HEMOFILI B
• Hemofili A adalah kelainan herediter X-
linked resesif dengan karakteristik adanya
defisiensi faktor IX (Christmas factor)
• Etiologi, mutasi pada gen faktor IX
• Manifestasi perdaran serta gejala klinis
pada tiap derajat hemofil B sama dengan
hemofili A
 LABORATORIUM
• Tes pembekuan
 APTT memanjang
 BT, PT, TT normal
• Kadar F IX menurun
DIAGNOSIS
Laki-laki dengan riwayat perdarahan spontan atau
setelah trauma, APTT memanjang, kadar FIX
menurun

DIAGNOSA BANDING
Hemofili A
Penyakit von Willebrand
 TERAPI
• Prinsip terapi sama dengan hemofili A
• Preparat yang tersedia
 Prothrombin complex concentrate
 Konsentrat F IX : Nonafak, Konine,
Profilnine
 PROGNOSIS

• Dengan terapi pengganti morbiditas dan

mortalitas penderita hemofili turun
signifikan
 PENYAKIT VON WILLEBRAND
• Penyakit von Willebrand merupakan penyakit
perdarahan kongenital (autosomal dominan trait) akibat
defisiensi F von Willebrand
• Kelainan dasar penyakit von Willebrand adalah adanya
abnormalitas/defisiensi F von Willebrand yang
sintesisnya dikode gen pada kromosom 12. F von
Willebrand dihasilkan endotel dan megakariosit,
diperlukan pada proses adhesi trombosit dan pembawa
F VIII. Sehingga apabila terjadi abnormalitas/defisiensi
F von Willebrand akan menimbulkan defisiensi F VIII dan
gangguan hemostasis primer
 KLASIFIKASI
• Tipe I (70%) : defek kuantitatif, kualitatif baik
• Tipe II : defek kualitatif, kuantitatif baik
• Tipe III : defek campuran
• Platelet type (pseudo-von Willebrand’s disease
karena adanya defek glikoprotein Ib (reseptor
vWF pada trombosit)
 TANDA & GEJALA KLINIS

• Tipe ringan
Perdarahan kutis dan mukosa
(perdarahan gastrointestinal, epistaksis,
menorhagia)
• Tipe berat
Hemarthrosis, hematom intramuskuler
karena rendahnya F VIII
 LABORATORIUM

• BT memanjang, APTT dapat memanjang,

PT normal
• F VIII turun
• F von Willebrand turun/normal
 TERAPI
• Tipe I : DDAVP
• Tipe IIA : DDAVP
• Tipe IIB : DDAVP tdk diberikan karena
dapat menimbulkan agregasi trombosit
sehingga diberikan konsentrat FVIII yg
banyak mengandung vWF
• Tipe III : tidak respon terhadap DDAVP
sehingga diberikan konsentrat FVIII yg
banyak mengandung vWF
GANGGUAN KOAGULASI
DIDAPAT
 DIC
• Widespread activation of coagulation
 intravascular formation of fibrin
 thrombotic occlusion of small vessels
 contributes to multiple organ failure in
conjunction with haemodynamic and metabolic
consequences
• Depletion of platelets and clotting factors
 severe bleeding

Bleeding and Coagulation 32

Associated Clinical Conditions

Bleeding and Coagulation 33

Pathogenesis of DIC

Bleeding and Coagulation 34

 Systemic activation
of coagulation

Intravascular Depletion of platelets

deposition of fibrin and coagulation factors

Thrombosis of small
and midsize vessels Bleeding
and organ failure

Bleeding and Coagulation 35

 DIAGNOSIS
• Clinical setting
• Laboratory tests
• Criteria
– Underlying disease known to be associated
– Initial platelet count < 100 X 109/L, or rapid decline
in platelet count
– Prolongation of clotting times (PT & APTT)
– Presence of fibrin degradation products
– Low levels of coagulation inhibitors (e.g.
antithrombin)
– Low fibrinogen level in severe cases
Bleeding and Coagulation 36
• Laboratory results:
– Prolonged PT, APTT and TT
– Reduced fibrinogen level
– Increased D-Dimers
– Thrombocytopenia
– Microangiopathic changes in blood film

Bleeding and Coagulation 37

 MANAGEMENT OF DIC
• Treatment of underlying disorder
• Anticoagulants
• Recombinant human activated protein C
• Blood components
• Antifibrinolytic agents

Bleeding and Coagulation 38

 Anticoagulant Agents

These agents are used when the patient

continues to bleed

• Heparin:
Prevents reaccumulation of a clot after
spontaneous fibrinolysis.

• Antithrombin III (ATnativ, Thrombate III)

inhibit coagulation.

Bleeding and Coagulation 39

 Recombinant human activated protein C

These agents inhibit factors Va and VIIIa and may also

inhibit plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)

• Drotrecogin alfa-activated (Xigris)

Indicated for severe sepsis associated with acute organ
dysfunction.

Bleeding and Coagulation 40

 Blood components
Used to correct abnormal hemostatic parameters.
• Packed red blood cells (PRBCs; washed)
Preferred to whole blood since they limit volume, immune, and storage
complications.
• Platelet concentrates
Considered safe for use in acute DIC.
• Fresh frozen plasma (FFP)
Contains coagulation factors as well as protein C and protein S.
• Cryoprecipitate or fibrinogen concentrates
Not commonly recommended except when fibrinogen is needed.

The theoretical concern that these blood products may "fuel the fire" and
exacerbate the DIC has not been supported by clinical experience

Bleeding and Coagulation 41

 Antifibrinolytic agents

These agents are used only after all other therapeutic

modalities have been tried and deemed unsuccessful.

• Aminocaproic acid (Amicar)

Inhibits fibrinolysis via inhibition of plasminogen activator
substances and, to a lesser degree, through antiplasmin activity

• Tranexamic acid (Cyklokapron)

Used as alternative to aminocaproic acid. Inhibits fibrinolysis by
displacing plasminogen from fibrin.

Bleeding and Coagulation 42

VITAMIN K DEFICIENCY BLEEDING

• Definition is bleeding due to inadequate

activities of VK-dependent coagulation
factors (II, VII, IX, X), correctable by
Vitamin K replacement.
• Can be distinguished from other disorders
by exclusion and appropriate analysis of
these other factors involved in coagulation

Bleeding and Coagulation 43

 Acquired Factor Deficiencies

• Vitamin - K deficiency
malabsorption syndromes
pancreatic insufficiency
biliary obstruction
GI obstruction
• Treatment: vitamin K

Bleeding and Coagulation 44

 Causes & Pathophysiology

• Vitamin K is a fat-soluble vitamin that can

be absorbed from the GI tract in the
presence of bile salts. Vitamin K is
required for the production of coagulation
factors II, VII, IX, and X in the liver.

Bleeding and Coagulation 45

TERIMAKASIH