Aspek Hukum

Rekam Medis
 Definisi rekam medis
 Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU no 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
- berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Permenkas no. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
- berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Definisi Rekam Medis
 Menurut Huffman EK, 1992
- Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan
yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang memuat pengetahuan mengenai
pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta
memuat informasi yang cukup untuk menemukenali
(mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis
& pengobatan serta merekam hasilnya.
 Definisi
(Ketentuan umum Permenkas 269 tahun 2008)
 Dokter dan dokter gigi adalah
- dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik dalam maupun luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
 Sarana pelayanan kesehatan adalah
- tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.
 Tenaga kesehatan tertentu adalah
- tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
 Pasien adalah
- setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan
yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
 Catatan adalah
- tulisan yang dibuat oleh dokter gigi tentang tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
 Dokumen adalah
- catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan
tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang,
catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencintraan
(imaging) dan rekaman elektro diagnotic.
Perspektif hukum rekam medis
SUBYEK HUKUM HCR
(PASIEN)

TRANSAKSI
TERAPETIK

MANAJEMEN HCP
SARANA REKAM (NAKES)
KES MEDIS
 Arti dan fungsi rekam medis
Riwayat Permenkas
Formasi Himpunan
Penyakit 585/1989
(bentuk) catatan
Dan UU No. 29/2004
mengenai
Pasien Arti pengobatan Praktik Kedokteran

Material Id. Pasien •Dioagnosis

(isi) Catatan Produk tindakan
Hasil Rekam Penyakit Hubungan Informed medis
komuni Medis Hasil-hasil Dokter Consent •Tujuan
kasi Pemeriksanaan pasien Tindakan
penunjang medis
•Alternatif
tindakan
Dokter Fungsi lain
• Administration
•Risiko dan
• Legal Sebagai
Komplikasi
• Financial alat
KUHAP •Prognosis
Permenkas • Research bulti
• Education sah pasal 184
No. 269/2008 ayat (1) a
UU No. 29/2004 • Documentation
Praktik Kedokteran
 Hubungan dokter – pasien
DOKTER PASIEN

SALING
KOMU HAK PASIEN
HAK DOKTER NIKASI • Atas informasi
• Mendignosis MENG • Rahasia kedokteran KEWAJIBAN PASIEN
• Mengobati HASIL • Second opinion • Memberikan
KEWAJIBAN • Merawat • Menolak tindakan
DOKTER • Menerima
KAN medis
Informasi jujur
• Menghormati • Mematuhi
• Pembayaran • Menghentikan nasihat
hak pasien • Memimpin terapi
• Menyimpan • Mematuhi
sarana • Memilih Cara
rahasia pelayanan dokter
• Memberikan Terapi
kesehatan • Melihat • Mematuhi
informasi rekam medis
• Meminta per 1. Rekam medis syarat2 terap
setujuan 2. Informed consent
• Membuat 3. Resep
medik
4. Laporan2 medis
Kedudukan hukum rekam medis
 Bahan bukti hukum
 Bukti proses
- Pelayanan kesehatan
- Pelayanan medis
- Pelayanan keperawatan
- Pelayanan kebidanan
REKAM
- Pelayanan farmasi
MEDIS  Sebagai dasar
perhitungan
- Statistik
- Jasa (finansial)
Kewajiban membuat rekam medis
 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran (UUPK)
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medik
2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan.
3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.
 Kewajiban membuat rekam medis
 SK Dirjen Yanmed no 78/1991
- Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi
spesialis yang bekerja di rumah sakit tersebut.
b) Dokter tamu pada rumah sakit tersebut.
c) Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d) Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan
yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada
pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat
gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata
rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
e) Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien,
yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit.
 Sanksi
 UUPK Pasal 79
- Dipidana dengan denda paling banyak Rp
50.000.000 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter
atau dokter gigi yang :
- dengan sengaja tidak memasang papan nama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1);
- dengan sengaja tidak membuat rekam medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1); atau
- dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasak 51 huruf a, huruf
b, huruf c, huruf d, atau huruf e.
 Rekam medis sebagai alat bukti hukum
 Pasal 48 UUPK:
- Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran.
- Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan perundang-undangan.
- Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran
diatur dengan Peraturan Menteri.
 Rekam medis sebagai alat bukti hukum
 Pasal 13 Permenkes 269: Pemanfaatan
rekam medis dapat dipakai sebagai :
- pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
- alat bukti dalam proses penegakan hukum,
disiplin kedokteran gigi dan penegakkan etika
kedokteran dan etika kedokteran gigi;
- keperluan pendidikan dan penelitian
- dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan;
dan
- data statistic kesehatan.
Permenkes 269 tahun 2008 pasal 12
 Berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan.
 Isi rekam medis merupakan milik pasien.
 Isi rekam medis tersebut dalam bentuk ringkasan
rekam medis
 Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau prang yang diberi
kuasa atau persetujuan tertulis pasien atau keluarga
paien yang berhak unttuk itu.
 Wajib simpan rahasia kedokteran
 KUHP Pasal 322 :
- Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang is wajib menyimpan oleh karena
jabatan atau pekerjaannya baik yang sekarang
maupun yang dahulu, dihukum dengan
penjara selamalamanya sembilan bulan atau
denda sebanyak-banyaknya enam ratus
rupiah
 Wajib simpan rahasia kedokteran
 KUHP Pasal 170
- Ayat 1 :
- Mereka yang karena pekerjaan, harkat,
martabat atau jabatannya diwajibkan
menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan
dari kewajiban untuk memberi keterangan
sebagai saksi, yaitu tentang hal yang
dipercayakan kepada mereka.
- Ayat 2 :
- Hakim menentukan sah atau tidaknya segala
alasan untuk permintaan tersebut
 Permenkes 269/2008 Pasal 13:
1) Pemanfatan rekam medis dapat dipakai sebagai
a) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran
gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c) keperluan pendidikan dan penelitian
d) dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, den
e) data statistic kesehatan.
2) Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c yang menyebutkan identitas pasien pasien harus mendapat
persetujuan secara tertulis dari psien atau ahli warisnya dan harus
dijaga kerahasiaannya.
3) Pemanfatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan
penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien bila dilakukan untuk
kepentingan Negara.
 Kepemilikan dan pemanfaatan
rekam medis
SK Dirjen Yanmed no 78/1991
 Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit.
 Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas:
- Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis.
- Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berhak.
 Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.
 Untuk meflindungi kesalahan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
- Hanya petagas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas
rekam medis.
- Dilarang mengutip sebaglan atau seluruh isl rekam medis untuk badan-badan
atau perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
-Selama penderita dirawat, rekam media menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
 Kepemilikan dan pemanfaatan
rekam medis
SK Dirjen Yanmed no 78/1991
 Rekam medis dapat dipakai sebagai
- Sumber informasi medis daa pasien yang berobat ke rumah sakit yang berguna
untuk keperluan pengobatan dan perneliharaan
- Alat komunikasi antara dokter dengan Witter lainnya, antara dokter dengan
paramedic dalam usaho memberikan pelayanan, pengobatan den perawatan
- Bukti tertulis (documentary evidence) tenteng pelayanan yang telah diberikan oleh
rumah sakit dan keperluan lain.
- Alat untuk analisis dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
- Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga kesehatan
lainnya di rumah sakit.
- Untuk penelitian dan pendidikan.
 - Untuk perencanaan dan pemanfaatan somber daya,
 - Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
 Kepemilikan dan pemanfaatan
rekam medis
SK Dirjen Yanmed no 78/1991
 Peminjaman rekam medis :
– Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan
makalah, riset, dan lain-lain oleh seorang dokter/tenaga
kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam
medis.
– Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika
dapat menunjukkan surat pengantar dari dokter ruangan.
– Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah
sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh
dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir
pelayanan.
 Pelepasan informasi kesehatan
pasien
 Pelepasan informasi kesehatan pasien adalah
memaparkan isi rekam medis kepada pihak selain
pasien:
- Untuk pelayanan pasien oleh dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu
- Penegakan hukum
- Asuransi
- Penelitian oleh Komite Medik
- Penelitian oleh peneliti
 Untuk pelayanan pasien
 Tidak perlu ijin tertulis dari pasien yang bersangkutan
 Isi rekam medis akan dibaca oleh
– Dokter atau dokter gigi yang merawat pasien yang
bersangkutan
– Tenaga kesehatan tertentu yang melayani langsung
pasien yang bersangkutan
 Dokumen rekam medis tidak boleh diberikan pasien
 Bila pasien meminta rekam medis 4 yang
diberikan adalah reume pelayanannya
 Penegak hukum
 Untuk pengadilan  permintaan hakim
- Tidak perlu ijin tertulis pasien
- Ada surat permintaan hakim ditujukan kepada Direktur
Rumah Sakit dan disetujui Komite Medik
- Data informasi yang dilepaskan tergantung permintaan
hakim
 Untuk penyidikan atau penyelidikan
– Harus ada ijin tertulis pasien
– Ada surat permintaan yang dtujukan kepada Direktur
Rumah Sakit dan disetujui Komite Medik
 Asuransi
 Ada surat pemintaan tertulis dari Asuransi kepada
Direktur Rumah Sakit dan dilampiri ijin tertulis
pasien.
 Diketahui oleh Komite Rekam Medis.
 Formulir rekam medis yang diminta difotocopy 
diserahkan ke pemohon dengan menandatangani
bukti penerimaan fotocopy rekam medis.
 Perekam medis mencatat formulir-formulir rekam
madis yang digunakan untuk kepentingan asuransi
berikut identitas pasiennya.
 Penelitian oleh Komite Medik
 Tidak pedu ijin pasien tetapi identitas pasien harus
disamarkan
 Penelitian dilakukan di kantor Unit Rekam Medis
(URM)
 Ada permintaan yang ditujukan Kepala URM untuk
disediakan dokumen rekam medis yang sesuai
dengan permintaan
 Mencatat penggunaannya pada buku
peminjaman dokumen rekam medis
 Penelitian oleh peneliti
 Tidak perki ijin pasien tetapi identitas pasien harus
disamarkan
 Penelitian dilakukan di kantor Unit Rekam Medis
(URM)
 Ada permintaan yang ditujukan Direktur Rumah
Sakit  Kepala URM untuk disediakan dokumen
rekam medis yang sesuai dengan permintaan
 Mencatat penggunaannya pada buku peminjaman
dokumen rekam medis