Sunteți pe pagina 1din 63

Pneumonia comunitară la adult

- diagnostic şi tratament -

Clinica de Pneumologie II
Inst. “Marius Nasta”
UMF “Carol Davila”
Pneumonii

Afecțiuni inflamatorii infecțioase


pulmonare datorate unuia sau mai multor
agenți patogeni, cu interesarea alveolelor
și/sau a țesutului interstițial
Clasificare Pneumonii
• Dobândite în comunitate
• Nosocomiale
• De aspirație
• La imunodeprimați
Clasificare pneumonii

Pneumonii nozocomiale
1. Dobândite în spital
2. Asociate serviciilor medicale
3. Asociate ventilației mecanice
Incidenţa
PC: 4-10 / 1000 loc Pusee epidemice sezoniere

Reanimare (1-2)
Pneumonie spitalizaţi (20)
Pneumonie dg în comunitate (100)
ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)
Pacienţi ce se consultă cu simptome de TRI (8000)
Pacienţi cu boală acută de TRI în comunitate (24000)
Clasificarea Pneumoniilor
Etiologie
• Bacteriene
• Virale
• Mixte (viro-bacteriene)
• Fungice
• Parazitare
Diagnosticul pneumoniilor
• Clinic
• Radiologic
• Etiologic (bacteriologie, genetică,
identificare Ag urinare)
• Laborator (HLG, biochimie, etc)
Suspiciunea clinică de PC
• debut acut / subacut
• febră / subfebră  frisoane
• simptome respiratorii: tuse  expectoraţie,
dispnee,  durere toracică
• alterarea stării generale
• tahicardie, polipnee,  hipotensiune
•  sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!
Diagnosticul clinic de PC
• Nu există elemente clinice care singure sau
în combinaţie să pună dg. de pneumonie
(valoare predictivă pozitivă )
 INVESTIGAŢII (RgT)
• Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale
(FR, AV, TA) şi auscultatorii toracice reduce
foarte mult probabilitatea de dg. (valoare
predictivă negativă )
 INVESTIGAŢII
Pneumonia “tipică”
• debut brutal
• frison solemn, tºC = 38-40oC
• junghi toracic (uneori în umăr / abdominal)
• tuse  expectoraţie mucopurulentă (ruginie)
• dispnee cu polipnee
• fără afectare a CRS
• tahicardie,  I.C. la vârstnici
• condensare (matitate,  vibraţiilor vocale, crepitante
 suflu tubar)
• facies vultuos  herpes labial
•  greaţă, vărsături, meteorism, diaree
Pneumonia “atipică”
• debut progresiv, pseudogripal
• febră moderată, cu mici frisoane
• dureri toracice difuze
• tuse seacă, iritativă
•  dispnee cu polipnee
• cefalee, mialgii, artralgii
• afectare CRS (strănut, rinoree, disfagie)
• tahicardie
• semne fizice toracice discrete sau absente.
Etiologia formelor clinice de PC
Pneumonie “tipică” Pneumonie “atipică”
• S. pneumoniae • M. pneumoniae
• H. influenzae • C. pneumoniae
• Legionella
• Enterobacteriaceae • Gripa (+alte virusuri)
(Klebsiella pneumoniae)
• S. aureus (uneori)
Valoarea manifestărilor clinice
în stabilirea etiologiei PC
• Elementele clinice sunt insuficiente
pentru a stabili cu precizie rezonabilă
etiologia unei pneumonii:
– tabloul clinic este modificat de bolile
asociate (prezente la majoritatea cazurilor)
şi la vârstnici
– L. pneumophila are caractere mixte
• Utile uneori la tineri fără boli asociate
Care este etiologia probabilă?
Streptococcus pn • debut acut - tipic
Haemophilus inf • boală pulm. preexistentă
Staph aureus • gripă, abcedare, st. gravă
Legionella pn • factori risc (vârstă », a.c.)
Mycoplasma pn • vârsta < 65 ani, Rx sugestiv
Chlamydia pn • contact păsări
Coxiella burn • contact animale
Bacili G(-)aerobi • Comorbidități
Aspecte radiologice
• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE
TIPICĂ):
– margine imprecisă (excepţie scizura)
– intensitate subcostală
– comportament evolutiv (limită scizura)
– sistematizare (segment, lob)
– bronhogramă aerică
Aspecte radiologice
• Imaginea atipică
– opacităţi de tip interstiţial
– liniare / nodulare
– opacităţi de tip acinar / alveolar
– fără demarcaţii evidente de scizură
Z1 Z 10
Imagini pneumonice rezolutive
• Opacităţi alveolare neomogene

• Juxtapoziţie de imagini alveolare /


acinare dense şi aerice
Diagnostic
• Examen CT toracic
• Ecografie transtoracică
Diagnostic etiologic
• Bacteriologic (examen spută, aspirat
bronsic, puncție transtoracică/
transtraheală, hemoculturi)
• Genetic (PCR)
• Identificarea antigenelor urinare
Eficiență relativ redusă (max 50 – 60%)
Examen de spută - prelevare
• înainte de administrare de antibiotice
• dimineaţa “la prima oră“ (ideal)
• pe nemâncate
• după periaj dentar (fără pastă de dinţi)
• după clătirea energică a gurii cu apă
• după gargară cu apă
• volum ideal: 1-3 ml probă mucopurulentă
• transport în recipient steril în maxim 1h
Examenul de spută
• Coloraţia “Field” - proba validă:
– > 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale
– > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / câmp
microscopic mare
• Coloratie Gram:
– germeni intracelulari = criteriu de patogenitate
– flora dominantă: coci/bacili, G(+)/G(-)
• Cultură (aerobă) pe diferite medii – cadran III,
IV = patogenă
Examenul de spută
• Izolarea bacteriei responsabile de
pneumonie:
– probă clinică validă (criteriu citologic)
– frotiu cu dominanţa acelui germen (de
exemplu coci G(+) izolaţi sau în diplo)
– izolarea în cultură a germenului respectiv
• In alte situatii incriminarea germenului
dominant pe frotiu sau izolat din cultură
este incertă
Examenul de spută - erori
• salivă si nu spută
• bolnavul este sub antibioterapie
eficientă de mai multe zile
• pneumonia survine pe fondul unei alte
afecţiuni cu prezenţă bacteriană: BPOC,
bronşiectazii
• suprainterpetarea prezenţei de micelii
sau de alte bacterii saprofite
Examenul de spută
• NONINFORMATIV desi ESTE
pneumonie
– etiologie virală
– Mycoplasma sau Chlamidia
– Legionella
– Tuberculoză: coloraţie Ziehl-Neelsen
– IMPORTANŢĂ MAI DEGRABĂ LIMITATĂ
– SURSĂ DE ERORI
Examen bacteriologic
• Lavaj bronho-alveolar (LBA)
• Brosaj bronșic „protejat”
• Puncție transtraheală
• Puncție transtoracică
• Hemoculturi
Diagnostic etiologic
• Antigen 1 urinar pentru Legionella p.
• Teste rapide de diagnostic gripa
Alte examene paraclinice
• Hemograma
– leucocitoză: > 10.000
– Leucopenie « 5000 - severitate crescută
– CAVE: < 4000 sau > 20.000
– neutrofilie
– leucocite normale / scăzute în pneumonii
virale
• VSH >30 mm/1h, proteina C reactivă,
procalcitonona
Alte examene paraclinice
- criterii de severitate -
• hematocrit
• uree sanguină
• glicemie
• natremie
• pH
• PaO2 / SaO2
Alegerea locului de îngrijire
• Riscul de mortalitate şi
• Ambulator morbiditate ulterioară
• Complianţa
• Spital • Condiţiile socio-economice
• Facilităţile medicale în
• Reanimare ambulator
• Intuiţia şi experienţa clinică
Reanimare ( 1 criteriu)
• FR > 30/min
• PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
• Nevoia de VM
• RgT: > 1 LOB sau BILATERALĂ sau extensie
> 50% in 48h
• Şoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
• Vasopresoare > 4h
• Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate şi
morbiditate ulterioară pe baza:
– vârstei
– bolilor asociate
– anomaliilor prezente la examenul fizic
– anomaliilor de laborator
SCORUL CURB - 65
(British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):
- Confuzie
- Uree > 42mg/dl
- Frecventa Respiratorie  30/min
- TA – Blood pressure
(TAs < 90 mmHg, TAd  60 mmHg)
- Varsta  65 ani

0 sau 1 2 3

INTERNARE
AMBULATOR INTERNARE URGENTA, eventual
ATI
Factori de risc
• vârsta < 50 ani • absenţa anomaliilor
• absenţa bolilor la examenul fizic:
asociate: – alterarea conştienţei
– neoplasm – AV  125/min
– insuficienţă cardiacă – FR  30/min
– boală cerebrovasculară – TAs < 90mmHg
– boală renală cronică – tC <35C sau >40C
– boală hepatică cronică
 CLASA I
Factori de risc
• vârsta > 50 ani • anomalii de laborator
sau – pH < 7,35
• boală asociată – uree > 65 mg/dl
– natremie < 130 mEq/l
sau
– glicemie  250 mg/dl
• anomalie la examenul – hematocrit < 30%
fizic – PaO2 < 60 mmHg
(sau SaO2 < 90%)
 CLASA II-V – lichid pleural
Clase de risc
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5% Ambulator

II (70) <1% Mic


III (71-90) 1-3% Spitalizare
scurtă
I V ( 9 1 - 1 3 0 ) 8 - 1 2 % M o d e r a t S p i t a l i z a r e

V ( > 1 3 0 ) 2 7 - 3 0 % M a r e R e a n i m a r e
Atitudine practică
• Identificarea clinică a pacienţilor din clasa I
(risc minim) si tratarea lor în ambulator
• posibilităţi de investigaţie în ambulator -
identificarea pacienţilor din clasa II şi tratarea
lor în ambulator
• absenţa investigaţiilor - evaluarea pacienţilor
în camera de gardă sau spital şi preluarea în
ambulator a pacienţilor consideraţi cu risc mic
Atitudine practică - trimitere la
spital
• semne de severitate sau factori de risc pentru
boală severă
• nevoia de administrare parenterală a Ab
• status socioeconomic defavorizat, complianţă
scăzută sau tulburări psihice
• absenţa răspunsului la Ab initial
• complicaţii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital  internare în spital !!!
Pneumonie - Adult - Ambulator
< 60 ani, fără boli > 60 ani sau cu boli
asociate asociate
• S. pneumoniae • S. pneumoniae
• M. pneumoniae • H. influenzae
• Virusuri
• C. pneumoniae • Enterobacteriaceae
• H. influenzae (K. pneumoniae)
• S. aureus
• L. pneumophila
Tratament etiologic
• Inițierea tratamentului etiologic trebuie
făcută cât mai rapid
• Daca etiologia este precizată, se va
face tratament adecvat
• În restul cazurilor, tratamentul inițial este
de probabilitate
Tratamentul CAP (1)
• În cazul pacienților din grupele I si II
(risc scăzut) se recomandă tratament
p.o.
Tratament etiologic
• Pentru pacienții fara co-morbidități și
care nu au efectuat tratament antibiotic
în ultimile 3 luni se recomandă o
macrolidă modernă (claritromicină,
azitromicină)
Tratament etiologic
• În cazul pacienților cu co-morbidități sau
care au primit tratament antibiotic în
ultimile 3 luni, se recomandă
monoterapie cu o flurochinolonă
(moxifloxacină, levofloxacină sau
gemifloxacină) sau asociere
betalactamină (amoxicilă,
amoxicilină+clavulanat, cefalosporine
orale) cu macrolidă
Tratament etiologic
În cazul pacienților internați –
tratament injectabil
•Care nu necesită Terapie intensivă se
recomandă flurochinolonă (nivel de
evidență I) sau betalactamină + macrolidă
Tratament etiologic
• În cazul pacienților care necesită
îngrijire în terapie intensivă se
recomandă betalactamină + macrolidă
(nivel II de evidență) sau flurochinolonă
(nivel I de evidență).
• În caz de alergie la betalactam, se
recomandă fluorochinolonă +
aztreonam
Tratament adjuvant
• Antitermice:
– “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C >
38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g
aspirină/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l
în transpiraţii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracică (NU în
asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x
2/zi
Tratament adjuvant
• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare
• Expectorante - valoare foarte mică (mai
eficientă este hidratarea corectă)
• Tratamentul afecţiunii asociate:
– bronhodilatatoare (BPCO)
– diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)
Instruirea pacientului
• Termometrizare:
– axilă
– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de
antitermic) şi ori de câte ori are senzaţia de
febrilitate
• Urmărirea simptomelor (agravare,
ameliorare):
– agravare rapidă: cheamă salvarea
– agravare progresivă: contact telefonic cu
medicul de familie
Eficienţa ttt iniţial
Reevaluare Diagnostic de
CLINICĂ pneumonie
la 48-72h

AMELIORARE REZOLUTIVĂ

STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ

AGRAVARE PROGRESIVĂ
Criterii de eficienţă - CLINICE
• ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:
– în primul rând tºC
– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
• revenirea apetitului şi normalizarea stării de
constienţă
• ameliorarea stării generale şi a simptomelor
(dispnee, durere, mai puţin tuse?)
• NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a
celor radiologice
Rezoluţia clinică a pneumoniei
comunitare (clasele I-III)
Stabilitate clinică: Moment:
• t°C < 38,3°C • 25% - 24h
• AV Ţ 100/min • 50% - 48h
• TAs > 90 mmHg • 75% - 72h
• FR Ţ 24/min
• SaO2  90% Risc ulterior de deces
• apetit prezent sau reanimare
• constienţă normală < 1%
Decizia la 48-72h
• pneumonie rezolutivă - continuarea ttt
– extensia radiologică uşoară în context de
ameliorare clinică este frecventă şi nu are
semnificaţie peiorativă
– persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în
contextul ameliorării globale, în special a tC, nu
are semnificaţie peiorativă
• pneumonie agravantă - internare de urgenţă
• pneumonie nonrezolutivă - consult de
specialitate (eventual internare)
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• patogeni neobişnuiţi • patogeni rezistenţi
( imunodeprimaţi): – virusuri
– tuberculoza – Rezistență
– micoze bacteriană (MRSA)
– Nocardia,
Actinomyces
– Pneumocystis carinii
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• pleurezie parapneumonică
• pleurezie purulentă (empiem)
• pneumonie abcedată (abces)
• focare septice la distanţă (sepsis)
Cauze de eşec - NEINFECTIOASE
• neoplasm (pulmonar/limfom malign)
– pneumonie / abces poststenotic
– condensare cu bronhogramă aerică
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză
• BOOP
• pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate
• pneumopatii medicamentoase
• trombembolism pulmonar
• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)
Elementele ce determină
durata antibioterapiei
• Studiile care arată durata optimă
• Simptome (în special febra); persistenţa
izolată a unor simptome (în special
tusea) NU impune prelungirea
• NU:
– persistenţa modificărilor radiologice
– persistenţa unor semne fizice toracice
Durata antibioterapiei
• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi
determinate de S. pneumoniae si H.
influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi
determinate de M. pneumoniae, C.
pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau
BGN aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile
Rezoluţia radiologică a PC
COMPLETĂ: FACTORI DE RISC:
• 50% la 2 săptămâni • vârsta înaintată
• comorbidităţi
• 67% la 4 săptămâni
• afectare multilobară
• 75% la 6 săptămâni vs unilobară
• severitatea bolii
• 80% la 8 săptămâni
• agentul patogen
Atitudine practică
• Radiografie control - aprecierea
rezoluţiei
– 4 săptămâni: < 50 ani, non-sever
(ambulator), afectare limitată (max 1 lob)
– 8 săptămâni: > 50 ani sau sever (spitalizat)
sau afectare multilobară
• Rezoluţie incompletă / absentă: consult
pneumologic
Inițierea precoce a
unui tratament eficient
scade masiv riscurile
de morbiditate și
mortalitate ulterioare