UNIVERSIDAD DE CUENCA

NORMAS MATERNAS

Ignacio Cobos
La Constitución Política de la República del Ecuador
vigente: en los art. 42,43,44,45,46 y 47: Establece la
garantía y acceso permanente e ininterrumpido a
servicios de salud, conforme a los principios de:
equidad, universalidad, solidaridad, calidad y
eficiencia; el acceso ininterrumpido a las emergencias
de los establecimientos públicos y privados.
 Norma General Materno Neonatal.
• La mortalidad materna y neonatal son indicadores
sensibles que traducen el grado de desarrollo y
garantía de los derechos en la sociedad.
• Cuando una mujer muere se compromete el
desarrollo de los hijos y la familia, especialmente de
los mas pequeños. Las muerte de los recién nacidos
compromete el futuro de la sociedad
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez
muertes maternas ocurren en adolescentes.

Mas de la mitad de las muertes infantiles en menores

de un año ocurren en el momento o alrededor del
nacimiento. La mayoría de las mujeres y recién
nacidos que fallecen son indígenas o afro
ecuatorianas , pobres o provenientes de áreas rurales .
Estas normas son producto de un gran
trabajo participativo intra e
interinstitucional de decenas de
profesionales de la salud, incluido de
nuestra Universidad, que han aportado
gran profesionalismo y profunda ética ,
bajo la conducción y rectoría del M.S.P.
La creación de todas estas políticas, planes,
programas, normas y protocolos son un paso
importante para garantizar el derecho a una atención
en salud de las mujeres y recién nacidos , pero no son
suficientes . Tenemos que exigir cumplimiento en las
Instituciones del sector salud , creando compromisos
con los profesionales y trabajadores que hacen salud,
que garanticen embarazadas, partos y nacimientos
seguros para todos y todas.
 La salud materna
Es el bienestar físico, emocional y social vinculado al
embarazo, el parto, y el postparto.
Para mantener esta condición y lograr reducir las tasas
de morbimortalidad materna y permitir que todo recién
nacido goce de excelente salud a comienzo de su vida,
necesitamos incrementar el acceso a las Unidades de
Salud y atención oportuna de calidad y calidez a toda
mujer embarazada.
• Ayudar a las mujeres y a los recién nacidos
para que sean normales, detectar las
complicaciones y tener la capacidad de referir
a niveles mas altos si así se lo requiera
• Todos los profesionales de la salud deben
aplicar normas basadas en evidencias para
que puedan beneficiarse en una atención
capacitada.
 OBJETIVOS DEL PLAN NACIONAL PARA EL BUEN VIVIR

• Objetivo 1. Auspiciar la igualdad, cohesión e integración social y territorial, en la diversidad.

• Objetivo 2. Mejorar las capacidades y potencialidades de la ciudadanía.
• Objetivo 3. Mejorar la calidad de vida de la población.
• Objetivo 4. Garantizar los derechos de la naturaleza y promover un medio ambiente sano y sustentable.
• Objetivo 5. Garantizar la soberanía y la paz, e impulsar la inserción estratégica en el mundo y la
integración latinoamericana.
• Objetivo 6. Garantizar el trabajo estable, justo y digno en su diversidad de formas.
• Objetivo 7. Construir y fortalecer espacios públicos interculturales y de encuentro común.
• Objetivo 8. Afirmar y fortalecer la identidad nacional, las identidades diversas, la plurinacionalidad y la
interculturalidad.
• Objetivo 9. Garantizar la vigencia de los derechos y la justicia.
• Objetivo 10. Garantizar el acceso a la participación pública y política.
• Objetivo 11. Establecer un sistema económico social, solidario y sostenible.
• Objetivo 12. Construir un Estado democrático para el Buen Vivir.

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 Objetivo 3: Mejorar la calidad de vida de la población.

• Política 3.3: Garantizar la atención integral de salud por ciclos de vida, oportuna
y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad.
• Política 3.4: Brindar atención integral a las mujeres y a los grupos de atención
prioritaria, con enfoque de género, generacional, familiar, comunitario e
intercultural
• 1.10.3 Aumentar a 4 meses la duración promedio de lactancia materna exclusiva al
2013.
• 2.1.3 Disminuir al 3,9% el bajo peso al nacer en niños y niñas al 2013.
• 3.3.1 Aumentar al 70% la cobertura de parto institucional público al 2013.
• 3.4.1 Reducir en 25% el embarazo adolescente al 2013.
• 3.4.2 Disminuir en 35% la mortalidad materna al 2013.
• 3.4.3 Reducir en un 35% la mortalidad neonatal precoz al 2013.

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 OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO
(ODM)
• Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
• Objetivo 2: Lograr la enseñanza primaria universal.
• Objetivo 3: Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la
mujer.
• Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil.
• Objetivo 5: Mejorar la salud materna.
• Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
• Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
• Objetivo 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

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 LA SALUD MATERNA
• SIGNIFICA:
Garantizar que todas las mujeres reciban la atención
necesaria para mantenerse seguras y saludables
durante el embarazo y el parto.

Es un derecho humano, por lo tanto parte de los

derechos sexuales y reproductivos y su nivel de
ejercicio por parte de la población pone en evidencia
el nivel de desarrollo y justicia imperante en los
países
NORMA Y PROTOCOLO EN
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
 Planificación Familiar

• La planificación familiar es una de las estrategias

para alcanzar una salud sexual y reproductiva plena.
• Elegir y beneficiarse del avance científico frente a
métodos anticonceptivos.
• Aspectos a tomar en cuenta: control preconcepcional,
anticoncepción y atención de infertilidad.
“Se estima que 1/3 de las muertes maternas
podrían prevenirse al evitar los embarazos no
deseados por medio de la planificación
familiar”.
 Cada minuto en el mundo…
– 70 mil coitos
– 380 mujeres se embarazan
– 190 enfrentan un embarazo no deseado o no
planeado
– 110 experimentan complicaciones
– 40 tienen un aborto con riesgo
– 1 muere.

White Ribbon Alliance on Maternal Mortality

América
Ecuador
Latina
81 mujeres perdieron su 70 mujeres perdieron su
vida por cada 100 mil vida por cada 100 mil
nacidos vivos (UNFPA 2012) nacidos vivos (INEC 2011)

3 de cada 10 embarazos
6 de cada 10 embarazos
fueron no planificados
fueron no planificados
(ENDEMAIN- ENSANUT
(UNFPA 2012).
2012)

79 nacimientos de madres 100 nacimientos de madres

adolescentes ocurrieron por adolescentes ocurrieron
cada mil mujeres 15 a 19 por cada mil mujeres 15 a
años (UNFPA 2012) 19 años (UNFPA 2012)

67% de las mujeres de 15 a 59% de las mujeres de 15 a

49 años utilizan métodos 49 años utilizan métodos
anticonceptivos modernos anticonceptivos modernos
(UNFPA 2012) (UNFPA 2012)
Dirigido a:
– Proveedores de salud que en cualquier momento estén
relacionados con la atención en planificación familiar.

Objetivo:
– Brindar la información relevante necesaria,
actualizada, fundamentada en MBE y acorde con nuestro
medio, sobre temas de Planificación Familiar con un
enfoque integral basado en los derechos reproductivos de
la mujer, la pareja y la familia.
 Especial énfasis
• Intervención oportuna en momentos clave como parto, aborto,
control prenatal, (prevención de embarazos subsecuentes) // no
perder oportunidades valiosas
• Derechos reproductivos

• Decisión basada en una información adecuada

• Calidez y respeto de los servicios a las/os usuarias/os

• Inclusión del hombre, Adolescentes, Mujeres próximas a la menopausia,

Mujeres con capacidades diferentes

• Población en riesgo de contraer ITS,

NORMA Y PROTOCOLO MATERNO 2008
 Una buena norma y protocolo es “eficaz”
(válida) cuando conduce a los resultados
esperados

tiene que ser válido

científicamente tiene que evaluarse
(Monitoreo
Continuo de la
tiene que utilizarse Calidad)
(implementarse)

Grimshaw, Lancet, 1993

 NORMATIVA GENERAL

• Todos los Hospitales establecerán mecanismos

que permitan garantizar el acceso y la
atención especializada a toda paciente que se
presenta con un embarazo
• El personal hospitalario brindará a toda
paciente trato humanizado, respetando sus
patrones socioculturales
 • El personal de salud que atiende a una
paciente embarazada o a un/a recién nacido/a
explicará en forma entendible a ella y/o a sus
familiares:

-Situación medica o gravedad del caso

- Opciones de tratamiento
• Toda paciente con sospecha o diagnóstico de
embarazo de alto riesgo, que sea referida por un
EAIS, prestador de servicios de salud o líder
comunitario deberá ser evaluado por un profesional
de un nivel superior al de la referencia.
• Los médicos de los hospitales de especialidad,
generales y básicos del Ecuador tendrán la obligación
de enviar, referencias, contra referencias y
referencias inversas por niveles de atención para
mejorar la calidad de atención
• El personal de salud que atienda una
embarazada llenará correctamente el carnet
perinatal y la hoja 051 de la historia clínica
única en trabajo de parto usará el partograma
con curvas de alerta, sin importar si este es
normal o distócico
 TERMINOLOGIA
• Referencia.-Es el proceso estructurado de envío de la paciente de un nivel
de atención a otro superior en tecnicidad y competencia.

• Contra referencia.-Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno

de la paciente del nivel superior en que fue atendida al nivel de origen para
su seguimiento (con información por escrito en la hoja de epicrisis).

• Transferencia.-Es el transporte físico de la paciente de una unidad a otra.

Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en las mejores
condiciones que permita la patología por la que se transfiere a otra unidad

• Referencia Inversa.-Es el proceso cuando el nivel superior envía a una

paciente al nivel inferior con la debida información, sin que este paciente
haya pasado por el nivel inferior. Generalmente se da después de una
autorreferencia o sirve para corregir el funcionamiento del sistema.
 HOSPITALES GENERALES (PROVINCIA) RPIS
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

HOSPITAL BÁSICO (DISTRITAL)

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN – RPIS MSP-SSC

NIVEL
COMUNITARIO

COMUNIDAD
 ANEMIA

¿Qué es?
• Deficiencia de hierro que lleva a la disminución
de los niveles de hemoglobina por debajo de 11
g/dL (Hcto <33%) en el primer y tercer trimestre y
de 10,5 g/dL(Hcto <32%) en el segundo trimestre.

• Anemia posparto. Hb < 10g/dL

• Anemia en mujeres NO embarazadas Hb<12g/dL

o Hcto<36%
• Anemia Leve Hb: 10,1- 10,9 g/dl

• Anemia Moderada Hb: 7,1 – 10,0 g/dl

• Anemia Severa Hb: < 7,0 g/dl

¿Cómo se diagnóstica?
Los síntomas y signos clínicos son inespecíficos
hasta que la anemia es severa.
• Fatiga es el síntoma mas común,
• Sudoración, cefalea, palpitaciones
• Frialdad de la piel
• Disnea e irritabilidad
• Antecedente de anemia y/o embarazos con
restricción de crecimiento fetal, parto prematuro,
ruptura de membranas y pérdida fetal.
• Se debe determinar el nivel de Hemoglobina
en sangre para detección de anemia
(Hb<11gr/dL) a toda mujer embarazada al
comienzo de la gestación y a las 28 semanas.
Esto daría suficiente tiempo para tratar la
anemia si es detectada
• Se debe solicitar una biometría sanguínea
completa en la semana 28
¿Cómo se trata?
ANEMIA
DIABETES GESTACIONAL

GPC-MSP
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es una condición en la que existe
una intolerancia a la glucosa que se descubre durante el
embarazo en una mujer que no ha sido diagnosticada con
diabetes previamente. Todos los síntomas de la diabetes
desaparecen después del parto.

OMS: a intolerancia a los carbohidratos resultando en

hiperglucemia de gravedad variable que se inicia o se
reconoce por primera vez durante el embarazo. La
presencia de una DG se considera un embarazo de alto
riesgo.
 EPIDEMIOLOGIA
2% de los embarazos esta complicado por una diabetes (pre y
gestacional).
0.4% en razas caucásicas,

l.5% en raza negra

3.5 a 7.3% en asiáticas

16% en nativas americanas

En nuestro medio se ha mencionado una frecuencia que varía
entre 4 y
11% de la población obstétrica.
 FISIOPATOLOGIA
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en
crecimiento, y produce varias hormonas para
mantener el embarazo.
Algunas de estas hormonas (estrógeno, cortisol y el
lactógeno de la placenta humana) pueden tener
efectos bloqueadores en la insulina.
A esto se le conoce como resistencia la insulina, el
cual usualmente comienza como en la semana 20 a la
24del embarazo.
 DIAGNOSTICO DE DG
El Tamizaje Diagnostico de Gestacional
se realiza según los factores de riesgo
de cada mujer embarazada.
ALTO riesgo: se realiza una glucemia en ayunas en la
consulta médica inicial, que se interpretará de la
siguiente manera:
Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente
Entre 92 a 126 mg/dL = DG
Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g
entre las semanas 24 y 28 de gestación.

MODERADO riesgo: se realizará una PTOG de 75 g a la

mujer gestante entre la semana 24-28
Los puntos de corte máximos de PTOG de 75 g son:
Basal: menor a 92 mg/dL
1º hora: menor a 180 mg/dL
2º hora: menor a 153 mg/dL
Se considera DG si uno o más de estos valores se altera.

No son pruebas equivalentes para tamizaje de DG la

medición de glucosa capilar o el test urinario de glucosa
 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Se recomienda cambios alimentarios y ejercicio como el principal
tratamiento de la DG.

OBJETIVOS:
 Lograr una ganancia de peso adecuada.
 Optimizar el control glicémico.
 Reducir las fluctuaciones de glucosa en especial durante la
glucemia postprandial.
 Evitar la cetonuria y evitar los episodios de hipoglucemia en
pacientes insulinizadas.
 Proveer de suficiente energía y nutrientes para permitir un
crecimiento fetal normal.
NO SE RECOMIENDA EL DESCENSO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tan pronto se confirme el embarazo se debe:

 Suspender los hipoglucemiantes orales con excepción
de la metformina y, si se requiere empezar la
insulinoterapia.
 Suspender los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los antagonistas de receptores de
angiotensina 2 (ATA2), y considerar terapias alternativas
en pacientes con hipertensión arterial crónica.
• Suspender las estatinas
 SEGUIMIENTO

Recomendar el automonitoreo de glucemia con objetivos glucémicos individualizados.

Asesorar a la paciente sobre la necesidad de control glucémico para que aumente la frecuencia
del automonitoreo, que incluya una combinación de niveles pre y posprandiales.

Realizar HbA1c trimestralmente. NO de rutina.

Recomendar bajar los niveles de HbA1c y recomendar que un valor igual o menor (≤) a 7%

es seguro, reduciendo el riesgo de complicaciones.

Recomendar evitar el embarazo en diabéticas pregestacionales si los niveles de HbA1c son

mayores a 8%; en ese caso, primero lograr los objetivos terapéuticos anteriormente citados.
LA META EN LA DG:
La meta en la glucosa sanguínea durante el
embarazo es lograr una glucemia central en:
 Ayuno menor a 90 mg/dL
 Dos horas posprandial menor a 120 mg/dL
 INFECCION DE LA VIAS URINARIAS

• Definición.- es la existencia de gérmenes

patógenos en la orina por infección de la
vejiga o el riñón. Los síntomas que
acompañan a una infección de orina varían de
acuerdo al sitio de la infección , pero también
pueden ser asintomáticos
 BACTERIURIA ASINTOMATICA

• Se definine con la presencia de bacterias en

orina detectadas por urocultivo (mas de
100.000 unidades formadoras de colonias/mL,
sin síntomas típicos de infección aguda del
tracto urinario.
 CISTITIS AGUDA

• Es la infección del tracto urinario bajo que se

acompaña de los siguientes signos y
síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria
y hematuria; sin evidencia de afección
sistemica
 PIELONEFRITIS AGUDA

Es la infección de la vía excretora urinaria alta y

del parénquima renal de uno o ambos riñones
que se acompaña de fiebre, escalofrió, malestar
general, dolor costo vertebral y en ocasiones
nausea, vomito y deshidratación
• La elección del antimicrobiano debe estar dirigido por
los agentes etiológicos mas frecuentes y debe ser
seguro para la madre y el feto, la droga de elección
para nuestro País es la Nitrofurantoina por sus bajos
niveles de resistencia, la fosfomicina y las
cefalosporinas son alternativas a la Nitrofurantoína,
Ampicilina e inhibidores de betalactamasas no son
aconsejados por sus altas tasas de resistencia. Luego
de completar el tratamiento antibiótico de Bacteriuria
Aguda como de Cistitis, se debe realizar uro cultivo de
control para documentar el éxito de la erradicación. se
debe
 Prevención y Promoción
• Consumo de abundante agua (> a 2 litros días)
• Vaciamiento completo de la vejiga en forma
frecuente, posterior a las relaciones sexuales
aseo genital adecuado y uso de interiores de
algodón
• Jugo de Mortiño, lactobacilos y probioticos
• Investigar antecedentes IVU en embarazos
anteriores
• Laboratorio:
– Tirilla reactiva: nitritos + (sensibilidad 57%).
– EMO: bacterias +, nitritos +, estearasa leucocitaria
+, leucocitos +, eritrocitos +.
– Urocultivo: más de 100.000 colonias/ml. (E. Coli).
– Entre las 12 a 16 semanas y en el tercer trimestre
del embarazo.
– Biometría Hemática: leucocitosis con desviación a
la izquierda.
 Diagnóstico de IVU en el embarazo, Bacteriuria
Asintomática (BA)
• Realizar el tamizaje de IVU, ya que la mayoría de las
mujeres estarán asintomáticas inicialmente
• Tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
a. Detección de BA, examen general de orina o de tirillas
reactivas que detecten leucocituria, nitritos y
bacterias que tienen una sensibilidad baja , la misma
que disminuye ante la presencia de leucorrea
b. La detección de BA a través del EMO tienen una
sensibilidad del 50% a 92% y un valor predictivo
negativo del 92%, la sensibilidad disminuye ante la
presencia de leucorrea.
• El uro cultivo es la prueba de elección y mas practica
para el diagnóstico de BA entre la semana 12 y 16
• Se acepta la detección de una solo muestra obtenida
del chorro medio de orina para el diagnóstico de BA
• A las pacientes con urocultivo de Tamizaje negativo en
el primer trimestre del embarazo, NO se debe repetir el
cultivo para tamizaje
• Solo el 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo
inicial desarrollaran Pielonefritis durante el embarazo.
 Cistitis
• Clínica.- Disuria, polaquiuria, urgencia
urinaria, así como piuria y hematuria en
ausencia de síntomas vaginales, sin evidencia
de enfermedad sistémica tienen una
sensibilidad de una 70% a un 80% para un
diagnóstico de Cistitis.
 Tratamiento de IVU en el embarazo
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

• Cuando la prueba del urocultivo sea positivo. En el Ecuador y el

resto del mundo el germen mas frecuente es la bacteria Echerichia
coli
• Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas ( no sobre las 37 semanas)
• Nitrofurantoina de 50 a 100 mg cada 6 horas ( no sobre las 37
semanas)
• Fosfomicina 3gr VO dosis única
• Fosfomicina 500mg VO cada 8 horas
• Cefalosporinas de segunda generación 250 a 500 mg VO cada 6
horas
• Cefalexina es la cefalosporina mas utilizada durante el embarazo.
 Tratamiento en la Cistitis
• Son las mismas recomendaciones que la BA.
• El tratamiento de la Cistitis debe iniciarse
frente a paciente sintomática idealmente
luego de toma de muestra para EMO y con
urocultivo con los fármacos sugeridos para el
país.
 Recomendaciones de Referencia
• Respuesta inadecuada al tratamiento
• Intolerancia y/o alergia a los fármacos del
primer nivel
• Diagnostico clínico de Pielonefritis con
complicaciones obstétricas relacionados con
IVU: parto pretermito, ruptura de membranas.
 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

• Hipertensión gestacional:
– TA sistólica ≥140 mm Hg o TA diastólica ≥90 mm
Hg en embarazo >20 semanas en mujer
previamente normotensa, registrada en dos tomas
separadas por lo menos por cuatro a seis horas.

– Proteinuria en 24 h < a 300 mg / tirilla reactiva

NEGATIVA
Muchas
gracias