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Neonatologia-Prevenindo a Displasia
Broncopulmonar
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro
– Marco da transição normal:
Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em
Esteróide CPAP
Pré-natal -suporte à via aérea
evita -evita colapso alveolar à nível <
CFR
-conserva surfactante
Sinha S K, 2008
Te Pas AB, 2008
Davis PG, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Cascata inflamatória
• compromete a resposta ao surfactante
• Displasia broncopulmonar (DBP)
CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR)
J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada
-Ciclado a tempo
Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-
inflável (carneiros)
– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O
– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)
36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)
Menos dias em:
-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
• Morley C et al (2008)
– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001
Sem associação com adventos adversos (morte,
HIV, DBP)
CPAP nasal
-alternativa aceitável a intubação
-Intubação: é difícil
-O’Donnell, 2006 -excede o tempo
recomendado
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007)
< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)
-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%
-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%
-Boston: todos intubados
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão
(principalmente nas 1ª 15 min de vida)
• Fatores não ventilatórios influenciam?
Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
(ovelhas com 110 dias gestação)
reproduz pulmão 26 sem
7 dias após
- da densidade das cristas septais secundárias
- simplificação dos sacos aéreos distais
(devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de
mio fibroblastos e proliferação celular)
Mensagens
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos
INSURE (Intubação Surfactante Extubação)
• Respiração espontânea
• CPAP nasal estabilização: 20 min
• Intubação
• Surfactante (<1 hora)
• Extubação
• Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)
Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu
(25 – 28 sem 6 dias) em andamento
CPAP Nasal precoce – surfactante
“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de
proteína alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Doença multifatorial
No entanto, evitar: alto VC
Volutrauma Inadequada
Manutenção da
CFR com
PEEP
Melhores Práticas
Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope
Neonatology 2009;95:172-178
-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN
8 anos
-diminuição significativa no uso do
dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)
(p = 0.0001)
-diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)
(p = 0.0001)
-diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade
(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)
OS 10 PASSOS PARA EVITAR A
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
RN 30 semanas/1250gramas
• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar
dispositivo com PIM/PEEP
• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal
• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg
• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg
• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas
• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica
• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível
(sempre pensar em extubar)
• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)
• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4
seg
• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009
“Vocês devem nos ajudar sempre (e jamais
dificultar)
nossa difícil transição da vida
intra para
a extra-uterina”