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Mitzy Mireya Cuba Arroyo

Dr. William Arellano Santillan


A.FILIACION:

Nombre: G . T . A
Edad: 2 años, 4 meses, 25 dias
Sexo: masculino
Grado: Estimulacion temprana
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Pilcomayo
Fecha de ingreso: 08/05/2019
Forma de ingreso: Emergencia
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
I. ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que cuadro clínico inicia hace 7 días:
- presenta Fiebre cuantificada de 38.2° C y rinorrea
 Tiempo de enfermedad: 7 días predominio diurno y nocturno motivo por el cual lo lleva
 Forma de inicio: Incidioso al centro de salud donde le recetan Paracetamol 5 ML
cada 8 horas y a las 2 horas volvió a presentar fiebre de
 Curso de enfermedad: progresivo
38° C y la madre le continúa el tratamiento madre
refiere que la fiebre estuvo intermitente toda la noche
- el día 2 persiste la fiebre rinorrea y se agrega
deposiciones líquidas acuosa sin moco ni sangre
Signos y síntomas:
trayéndolo por emergencia y le recetan ibuprofeno 6 ML
por 3 días y cetirizina 3 ML por 5 días y abundante agua
 Diarrea
 Fiebre
- el día 6 persiste la fiebre rinorrea y se agrega dolor de
 Rinorrea garganta y tos seca, en la noche el niño vuelve a
presentar de posición semi líquida y la segunda y
tercera vez deposiciones líquidas acuosas con moco y
de olor fétido
- el día 7 persiste el cuadro clínico y por cuarta vez
diarrea acuosa con presencia de moco y sangre motivo
por el cual la madre lo lleva al centro de salud y lo
refieren a la emergencia de este hospital para su
diagnóstico manejo y tratamiento
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sed: aumentada
Orina: disminuida FUNCIONES VITALES:
Deposiciones: 3-4 veces al dia
Hambre: conservada Frecuencia cardiaca: 120 x’
Frecuencia respiratoria: 26 x’
ANTECEDENTES PRENATALES: Temperatura axilar: 36,7 °C
Producto de 1° gestación Peso: 12 g
ITU materna: tto Talla: 92 cm

ANTECEDENTES NEONATALES: Examen físico general :


Parto por cesarea
peso: 3990 g - Abdomen: RHA aumentados ++/+++
talla: 51 cm
PC: 35 cm Examen Neurologico:
APGAR: 9 al ´ Glasgow 15/15
Nivel de conciencia: despierto/activo –
DESARROLLO PSICOMOTRIZ reactivo
control cefálico: 2 m Sistema Motor: sin alterciones
Control del tronco: 5 m Sistema sensitivo: sin alteración
Primeros pasos: 14 m Reflejos primitivos: de acuerdo a su edad
Primeras palabras: 8 m

INMUNIZACIONES: completas para su edad


EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA REACCION INFLAMATORIA EN HECES


HGB: 12,4 g/dl Color: castaño
Leucocitos: 6,82 * 10(6) UL Consistencia: liquida
Neutrofilos:5,06 * 10(3) UL Moco: se observa +++/+++
Linfocitos: 15,5 % Sangre: no se observa
Plaquetas: 268/10 (3) ul Ex. Microscopico: leucocitos > 100 por campo
PMN: 80 %
Hematies: 2-4 * campo
DIAGNOSTICO
S

Dx Sindromico: Sd. Febril


Sd. Diarreico

Dx. Nosologico: Deshidratacion moderada


diarrea aguda bacteriana probable
D/C rinofaringitis

Dx. Etiologico: E. coli


Shigella
Campylobacter Jejuni
PLAN DE TRABAJO
•Dieta blanda más líquidos a voluntad, hidratación endovenosa,
antipirético, antidiarreicos.
Control de funciones vitales y observación de signos de alarma.
•DB + LAV a tolerancia
ClNa 20% 840 ml/4h a LXX gotas x ‘
Dextrosa 5% 1000 cc 760 ml en 8h a XXXII gotas x ‘
ClNa 20% 20 cc Luego:
760 ml en 16h a XVI gotas x ‘
ClK 20% 7,5 cc
•Ceftriaxona 720 mg EV c/24 h
•Metamizol 360 mg EV PRN condicional a T° >38° C
•CFV + BHE
GRACIAS