ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO)

Oleh :
Arlisma Neli
Asmawarni
Fitri Yeni
Riza Andriani
Titin Anggraini
 PENGERTIAN

Combustio (Luka bakar) adalah

injury pada jaringan yang
disebabkan oleh suhu panas (
thermal), kimia, elektrik dan
radiasi ( Suriadi, 2010).
 ETIOLOGI
• Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
Gas
Cairan
Bahan padat (Solid)
• Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
• Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
• Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
 FASE LUKA BAKAR
• Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam
fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), breathing
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi)
• Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi
• Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya
maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi
organ-organ fungsional
 KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Dibagi menurut :

– Dalamnya luka bakar.

– Luas luka bakar
– Berat ringannya luka bakar
PATOFISIOLOGI
 Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis LUKA BAKAR Psikologis MK:

Gangguan Konsep diri
Kurang pengetahuan
Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat Masalah Keperawatan:

Resiko tinggi terhadap infeksi
Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh darah Gangguan rasa nyaman
kapiler Ganguan aktivitas
Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu mengikat Kerusakan integritas kulit
O2 Ektravasasi cairan (H2O,
Gagal nafas Elektrolit, protein)
Hipoxia otak
MK: Jalan nafas Tekanan onkotik menurun.
Tekanan hidrostatik meningkat
tidak efektif
Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan Masalah Keperawatan:

hemokonsentrasi Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan sirkulasi makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan sirkulasi

seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Traktus Neurologi Imun Gangguan perfusi

Hipoxia Kebocoran kapiler Hipoxia sel Pelepasan Gangguan Daya tahan

ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tubuh Laju metabolisme
lambung menurun meningkat
Sel otak
mati Penurunan curah Fungsi ginjal Hipoxia hepatik Hambahan
jantung menurun pertumbuhan
Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal jantung Gagal ginjal Gagal hepar
sentral MK: Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

 PENATALAKSANAAN
• Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan
menutup lesi sesegera mungkin, pencegahan
infeksi dan mengurangi rasa sakit. Pencegahan
trauma pada kulit yang vital dan elemen
didalamnya dan pembatasan pembentukan
jaringan parut ( Kapita Selekta Kedokteran,
2002).
 ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes,
2000) yang perlu dikaji :
• Aktifitas/istirahat
• Sirkulasi
• Integritas ego
• Eliminasi
• Makanan/cairan
• Neurosensori
• Nyeri/kenyamanan
• Pernafasan
• Keamanan
• Pemeriksaan diagnostik
 CONTOH KASUS
– Identitas Klien
• Nama : An. T
• Umur : 1 tahun 6 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Status perkawinan : Belum kawin
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Minang
• Alamat : Silungkang Oso Kec. Silungkang Kota Sawahlunto
• Tanggal Pengkajian : 12 April 2018 Jam : 15.00 WIB

– Diagnosa Medis : Combustio Grade II (80%)

• Keluhan Masuk
• Klien datang ke IGD dengan combustio hampir seluruh tubuh akibat
terbakar bensin
 – Primary Survey
1. Airway (Jalan nafas)
• Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing (Pernafasan)
• Frekuensi nafas 32 x / m, Tidak terdapat batuk, nafas cepat,
anak menangis kuat
3. Circulation
• Nadi : 86 x/menit
4. Disability
• Kesadaran klien : Compos mentis ( GCS : 15)
5. Eksposure
• Terdapat luka bakar pada kepala, wajah, ektrimitas,
punggung, grade 2 (80%)
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

– Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan

mekanisme regulasi (pengaturan)
– Nyeri akut b/d injuri fisik
– Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka
bakar)
3. INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC

1. Kekurangan Volu Setelah dilakukan askep selama Fluid management

me Cairan 3x24 jam cairan adekuat dengan
berhubungan Kriteria Hasil :
dengan Kegagalan  Mempertahankan urine
mekanisme output sesuai dengan usia
regulasi dan BB, BJ urine normal, HT 
(pengaturan) normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
No Diagnosa NOC
2. Nyeri b/d Agen Setelah dilakukan Askep selama 3x24 jam Pain Management
injuri fisik (luka nyeri berkurang dengan
bakar) Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
NIC
 Monitor KU dan vital sign
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi)
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Lakukan perawatan luka bakar
 Cek riwayat alergi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
No Diagnosa NOC NIC
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Pengawasan Kulit
integritas kulit keperawatan selama  Inspeksi kondisi luka operasi
b/d mekanik 3x24 jam integritas jaringan: kulit dan  Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema,
(luka bakar) mukosa normal dengan indikator: dan luka
 Temperatur jaringan  Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas, drainase
dalam rentang yang  Monitor kulit pada area kemerahan
diharapkan  Monitor penyebab tekanan
 Elastisitas dalam rentang  Monitor adanya infeksi
yang diharapkan  Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
 Hidrasi dalam rentang  Monitor warna kulit
yang diharapkan  Monitor temperatur kulit
 Pigmentasi dalam rentang  Catat perubahan kulit dan membran mukosa
yang diharapkan  Monitor kulit di area kemerahan
 Warna dalam rentang Manajemen Tekanan
yang diharapkan  Tempatkan pasien pada terapeutic bed
 Tektur dalam rentang  Elevasi ekstremitas yang terluka
yang diharapkan  Monitor status nutrisi pasien
 Bebas dari lesi  Monitor sumber tekanan
 Kulit utuh  Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
 Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
 Back rup
 Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jumat 12 Kekurangan Volume Cairan  Melakukan kolaborasi S : -

April berhubungan dengan Kegagalan pemberian cairan IV O:
2018 mekanisme regulasi (pengaturan)  Klien terpasang infuse RL  Klien terpasang infuse RL 60
15.00 makro set 60 tpm tpm
16.00  Melakukan kolaborasi  Klien minum 120 cc susu
16.05 pemasangan kateter.  Nadi : 80 x/menit
16.10  Mendorong masukan oral  RR : 30 x/menit
16.10  Klien minum 120 cc susu  Output : urin tidak ada
16.20  Memonitor vital sign A: Masalah kekurangan volume
- Nadi : 80x/menit cairan belum teratasi
- RR : 30x/menit P:
 Mempertahankan catatan a. Klien pindah ke ICU
intake dan output yang b. RL + kebutuhan cairan 3200
akurat cc
 Selama di IGD c. 8 jam pertama 15.00 -
- Intake = infus 200 + minum 23.00 = 1600cc = 60 tpm
120 d. 8 jam kedua dan ketiga
- Intake = 220 23.00-07.00 dan 07.00-
- Output = tidak ada urin 15.00 = 800 cc = 25 tpm
Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

15.00 Nyeri akut b/d Agen injury : Fisis  Memberikan posisi yang S : -
16.00 nyaman O:
16.05  Menganjurkan ibu  Terdapat luka bakar
16.05 memberikan teknik relaksasi greade 2 padawajah.
16.10 (terapi musik) untuk kelp ekstremitas dan
menggurangi nyeri punggung
 Klien terlihat tenang  Luka basah
 Klien berhenti menangis  Luka berwarna
 Menganjurkan ibu memassage kemerahan
pada bagian tubuh yang tidak  Luas luka bakar 66 %
terkena luka bakar  Terdapat bula
 Memonitor Vital  Klien tampak tenang
Sign  Klien berhenti
N : 80x/menit menangis
R : 30x/menit A : Masalah nyeri akut
belum belum teratasi
P:
a. Klien pindah ICU
Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

15.00 Kerusakan integritas kulit b/d  Menjaga kebersihan S : -

16.00 mekanik (luka bakar) kulit O:
16.05  Melakukan kolaborasi  Terdapat luka bakar
dengan dokter dalam grade 2 pada wajah,
pemberian kepala, ekstremitas dan
obat burnazin salep punggung
 Luka basah
 Luka berwarna
kemerahan
 Luas luka bakar 66%
 Terdapat bula
A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P:
a. Klien pindah ke ICU
b. Pemberian salep
Burnazin 2 x 2 hari
c. Konsul dokter bedah
TERIMA KASIH

wassalamua
laikum