Casos clínicos

correspondientes a la
segunda semana
CASO CLÍNICO NÚMERO 1.
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER.
 Se presenta el caso de un paciente varón de 12 años que consultó por
dolor en la cara anterior de la rodilla de varias semanas de evolución,
continuo, que comenzó mientras practicaba deporte y que se
intensificaba con el ejercicio. Realizaba actividad deportiva con
regularidad (fútbol), aunque no refería ningún traumatismo previo reciente.
Había tomado ibuprofeno de manera ocasional para el dolor, sin
desaparición de este. No había presentado fiebre ni otros síntomas sistémicos
recientemente. No tenía antecedentes personales de enfermedades
importantes.
 En el momento de la exploración, tenía un peso de 59 kg y una talla de
158 cm, con un índice de masa corporal de 23,63 (+0,96 DE). La movilidad
de la rodilla era normal y no dolorosa. Presentaba dolor a punta de dedo
ante la palpación sobre la espina tibial anterior de la extremidad inferior
derecha, sin eritema, edema ni otros signos inflamatorios locales. El resto
de la exploración de la articulación de rodilla, así como la de la cadera y
el resto de la exploración física, era normal.
Se realizó una radiografía de rodilla
derecha
CASO CLÍNICO NÚMERO 2. OSTEITIS
DEFORMANTE
 Varón de 70 años que acude a consulta por otro motivo, al que, en la
exploración rutinaria, se le aprecia desviación de brazo izquierdo a nivel
de 1/3 medio; no refería traumatismo previo ni fiebre o afectación
generalizada.
 Se le realiza radiografía de miembro superior izquierdo, donde se puede
apreciar la gran desviación ósea que presenta el húmero a nivel de la
diáfisis. En la placa también se aprecia hiperostosis generalizada con
geodas óseas e imágenes osteolíticas.
 Hiperostosis del húmero izquierdo con refuerzo de la cortical e imágenes
Desviación de la diáfisis humeral en forma de arco. osteolíticas a lo largo de toda la diáfisis hu- meral.
 Se solicita analítica para valorar parámetros de actividad de la
enfermedad, con los siguientes resultados: fosfatasa alcalina 205 UI/L
(valores de referencia 45-155), fosfatasa ácida total 4,7 UI/L (0-6,5),
fosfatasa ácida ósea 2,8 UI/L (0-4), fosfatasa ácida prostática 1,9 UI/L(0-
2,5), velocidad de sedimentación globular 8 mm/1a hora (0-15).
CASO CLÍNICO NÚMERO 3.
RABDOMIOLISIS
 Varón de 38 años, de origen búlgaro, que unos días antes había estado en
Urgencias en dos ocasiones (con otros datos de filiación), al parecer por
ser víctima de una agresión física (recibió puñetazos y golpes con palos de
forma generalizada) y fue diagnosticado de diversas contusiones siendo
dado de alta con analgesia con paracetamol. El paciente fue traído al
Servicio de Urgencias por tercera vez, 6 días después de la agresión física
inicial, por imposibilidad para movilizarse. La anamnesis en esta nueva
visita a Urgencias era imposible, por inquietud y agitación, además de
encontrarnos con dificultades idiomáticas.
 La exploración física a su llegada a Urgencias fue: presión arterial
82/61mmHg, frecuencia cardíaca 83 lpm. Se detectaron escoriaciones
múltiples fundamentalmente en región frontal, codo derecho y zonas
pretibiales, así como hematomas en hemitórax izquierdo y arcos costales
laterales 9-12. El resto de la exploración física fue normal.
 La analítica a su llegada mostró creatinina 13,6mg/dl, sodio 118mmol/l, potasio
8,1mmol/l, magnesio 3,7mg/dl, glucosa 134mg/dl, creatinfosfocinasa (CPK) 343.115 U/l,
troponina T 129pg/ml, amilasa 502 U/l, pH 7,09, bicarbonato 10mmol/l, hematocrito 39,5%,
leucocitos 15.760, plaquetas 87.000, estudio de coagulación normal. Sistemático de orina
sangre +++; tóxicos en orina: positivo para anfetaminas.
 En el electrocardiograma se detectaron signos de hiperpotasemia tóxica
(ensanchamiento de complejo QRS, ondas T picudas en todas las
derivaciones). Ante la situación de gravedad, por los trastornos
electrolíticos con repercusión electrocardiográfica y el fracaso renal
agudo, se contactó con el Servicio de Nefrología para iniciar tratamiento
sustitutivo renal con hemodiálisis a través de un catéter en vena femoral
derecha y, posteriormente, estudiar la etiología del fracaso renal agudo.
Una vez que comenzó a dializarse recibimos los resultados del resto de
analítica ordinaria: calcio 4,4mg/dl, fósforo 19,2mg/dl, PTHi 619pg/ml,
colesterol 244mg/dl, triglicéridos 310mg/dl, GOT 1578 U/l, GPT 1030 U/l, GGT
35 U/l, LDH 11096 U/l, albúmina 3,8g/dl, proteína C reactiva 4,9mg/dl, el
estudio inmunológico (ANA, ANCA, inmunoglobulinas, complemento) fue
normal. La serología de virus B, C y VIH negativa.
 Por lo tanto, una vez aclarada la situación de que había existido un trauma
previo, junto con los hallazgos analíticos que detectamos, con elevación de
CPK y otros enzimas hepáticos, se llegó al diagnóstico de que la insuficiencia
renal aguda fue debida a una rabdomiólisis severa de origen traumática.
Quizás el consumo de anfetaminas fuera otra causa más de rabdomiólisis en
nuestro paciente; sin embargo, no podemos reflejar con exactitud ni la
cantidad ni el tiempo de consumo de esta sustancia, ya que el paciente no
informó en ningún momento de su consumo y fue al detectar positividad para
anfetaminas en el análisis toxicológico de la orina cuando consideramos esta
etiología de rabdomiólisis. La evolución posterior de función renal y CPK se
presentan en la tabla siguiente. Un mes después de ingresar, con la mejoría
clínica y de función renal, fue dado de alta con una creatinina sérica de
4mg/dl con vistas a un seguimiento en consulta externa, a la cual no acudió
por lo que desconocemos la situación final de función renal.
Función renal y CPK
CASO CLÍNICO NÚMERO 4.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Una niña de 12 años se presentó en nuestro servicio por presentar una masa
subcutánea en su mano derecha. Como únicos antecedentes destacables se
recogieron un reflujo vesicoureteral solucionado, vértigo y dermatitis atópica.
La exploración reveló un tumor indurado en la cara palmar del carpo
derecho. La familia atribuía la lesión a un traumatismo previo (Fig. 1). No se
encontraron otras lesiones.
Elegimos proceder con una biopsia incisional siguiéndose los criterios de
actuación para tumoraciones de la mano de Green ́s Operative Hand
Surgery. Ésta fue realizada a través de una incisión longitudinal en el pliegue
de la eminencia tenar.
Figura 1. Se observa en consulta una tumoración subcutánea
palmar carpiana, mal delimitada.
 Microscópicamente se trataba de una proliferación tumoral, de estirpe
mesenquimal, constituida por nódulos paucicelulares que contenían
fibroblastos fusiformes sin atipia, dispuestos en un estroma densamente
colagenizado y esclerosado. Se realizó un estudio inmunohistoquímico con
Vimentina, Actina HHF-35, Desmina, CD34, S100 y Factor XIIIa. La lesión se
informó como tumor fibroso benigno altamente colagenizado, compatible
con una fibromatosis palmar superficial.
 A la vista de los resultados anatomopatológicos, se procedió en un
segundo tiempo quirúrgico a la escisión de esta lesión con márgenes,
incluyéndose piel, grasa, la fascia palmar, y retináculo flexor (LAAC) (Fig.
2). El defecto resultante fue cerrado favorablemente y sin tensión alguna
mediante una técnica de Z-plastia (Fig. 3).
Figura 2. Imagen intraoperatoria de dermofasciectomía. Se
observa el nódulo fascial blanquecino subcutáneo.
Figura 3. Cierre cutáneo mediante Z-plastia.
 El examen histológico de la pieza fue realizado nuevamente por un
anatomopatólogo de nuestro hospital. Se observó una proliferación
tumoral localizada en el tejido celular subcutáneo, mal delimitada y de
patrón nodular. El tumor estaba constituido por células fusiformes, con
citoplasma amplio, escasa atipia y sin figuras de mitosis. Los nódulos eran
hipocelulares y colagenizados en el centro y ampliamente celulares en la
periferia. El borde de crecimiento tumoral era infiltrativo, con invasión del
tejido adiposo y aponeurótico y con atrapamiento de algunas ramas
nerviosas en su seno. Se realizó estudio inmunohistoquímico. El diagnóstico
anatomopatológico fue el de una fibromatosis palmar superficial (Fig. 4).

 No hubo complicaciones perioperatorias, ni recidivas has- ta el momento

actual, 13 meses después (Fig. 5).
Figura 4. Estudio histológico mediante tinción con
hematoxilina-eosi- na. Nódulos hipocelulares en el centro,
altamente colagenizados, y ampliamente celulares en la
periferia.
Figura 5. Imagen postoperatoria 13 meses tras la intervención
quirúr- gica. Resolución, sin comorbilidad acompañante.
CASO CLÍNICO NÚMERO 5. ARTRITIS
GOTOSA
Se trata de paciente sexo masculino de 13 años de edad. Madre
refiere que su hijo a la edad de 2 meses inicia con debilidad de
cadera y disminución de fuerza de ambos miembros inferiores (madre
lo identifica como imposibilidad para mantenerse erguido
comparándolo con sus 2 hijos previos) la cual fue más acentuada al
inicio de la marcha a los 20 meses de edad manifestándose con
evidente cojera.
Luego fue evaluado por esta condición en Hospital luego se refiere
para terapia física. Varios años después fue visto por varios médicos
especialistas en Ortopedia y Traumatología donde se le indicó
manejo ambulatorio más citas con control de rayos x de cadera y
continuar con terapia física. (ver Figuras 1, 2, 3, 4).
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Figura 4
Por cuestiones económicas no logra realizar cirugía indicada en el Hospital,
años después se realiza la primera cirugía debido a acortamiento de
miembro inferior izquierdo y 4 años después se realiza la segunda cirugía por
rotación externa de fémur izquierdo.
 Estudios realizados: Al paciente se le realizaron los siguientes estudios:
• Coxa Plana
• Coxa Magna
• Rayos x postoperatorios con inmovilizador multiplanar tipo Ilizarov
 Manejo y tratamiento:
Alargamiento Femoral izquierdo con osteotomía metafisiaria con fijador
externo multiplanar tipo Ilizarov.
Rectificación de fémur izquierdo por rotación externa del mismo con fijador
externo multiplanar tipo Ilisarov.
 Evolución: Se logra un alargamiento de 60mm después de permanecer
180 días con el distractor, sin complicaciones logrando así una marcha
más estable y suave pero, pero después de 6 meses el miembro inferior
izquierdo se observa con rotación femoral externa. Se decide en ese
momento manejo expectante por 2 años pero se decide corregir dicha
anormalidad.
 Actualmente paciente sin cojera ni rotación femoral exter- na de miembro
inferior izquierdo, realizando actividades físicas cotidianas sin ninguna
dificultad y realizando actividades deportivas como football, bicicleta,
trote, caminatas entre otras sin ningún problema.
 Con respecto al área psicoemocional paciente con mejor aceptación de
su cuerpo, mejor autoestima y disfrutando de las relaciones interpersonales
con amigos del colegio los cuales se burlaban de su condición.