Definitia Oncologiei

Oncologie = stiinta care se

ocupa cu studiul
tumorilor maligne
Epidemiologia cancerului se ocupa cu :
-studiul imbolnavirilor prin cancer,
-studiul dinamicii imbolnavirilor de cancer
raportate la populatia unei tari / regiuni.
-Include şi studiul factorilor de risc.
Etapele diagnosticului sunt:
- suspiciunea – punerea în evidenta a
factorilor de risc
- confirmarea
- certitudinea
Epidemiologie
 Exista 3 subdiviziuni ale epidemiologiei:
- descriptiva – studiul distributiei
cancerelor in populatie
- analitica – studiul relatiei cauzale a
unor factori de mediu asupra cancerelor
- experimentala – studiul relatiei
cauzale ,verifica prin studii ipotezele
identificate
Cancerul este o cauza importanta de decese
în Europa:
 3 milioane de cazuri noi /an
 2 milioane de decese/ an
 6 milioane de bolnavi cu cancer care
traiesc
 24-27% din totalul deceselor la barbati
 21-28% din totalul deceselor la femei
Preventia
Cancerul este o cauza importanta de decese si la
nivel mondial: în 2012
 14,1 milioane cazuri noi
 32,6 milioane de oameni traiesc cu cancere
 8,2 milioane de decese prin cancere
 în 2020: 22 milioane de cazuri noi ( + 50%)
 Localizari frecvente
 Cancer mamar la femei
 Prostata şi plaman la barbati
 Colon şi rect la ambele sexe
 Cancerul pulmonar – are cea mai ridicata mortalitate
 Europa: rata supravietuirii la 5 ani a pacientilor cu cancer:
30-60%.
 Lupta împotriva cancerului se desfasoara la doua nivele
 Preventia cancerului
 Lupta impotriva decesului prin cancer
 NIVELURILE DE PREVENTIE în CANCER
 Preventia primara -controlul cauzelor şi al
factorilor de risc avand ca scop scaderea
incidentei cancerelor.
 Preventia secundara -tratamentul starilor
precanceroase, identificate prin actiuni de
depistare sau prin diagnostic precoce.
 Preventia tertiara -preventia sechelelor
terapeutice, reinsertia sociala şi profesionala
a bolnavilor tratati.
Preventia
DEPISTAREA ≠ DIAGNOSTIC PRECOCE
 Depistarea -descoperirea unui cancer inainte de
aparitia semnelor clinice ale bolii.
 Diagnosticul precoce -identificarea primelor
semne clinice de boala prin autoexaminare sau
examen medical
PREVENTIA PRIMARA:
Recomandarile grupurilor de experti cancerologi
Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective
WCRF: The World Cancer Reseaech Fund + AICR: American Institute for Cancer
Research
 Descurajarea productiei, promovarii şi utilizarii tutunului
 Consum moderat de alcool.
 Evitarea expunerii excesive la soare.
 Respectarea masurilor de protectie a muncii în activitatea
profesionala.
 Recomandari legate de dieta şi stil de viata:
 Alimentatie variata, bazata pe fructe şi vegetale,
 Mentinerea greutatii normale
 Activitate fizica
 Fumatul şi cancerul

 35% din decese la barbati şi 13% din decese

la femei cu varste intre 35-69 ani în tarile
dezvoltate
 16% din bolnavii diagnosticati anual cu
cancer şi 30% din cei care mor prin cancer
sunt fumatori
 în 2020 unul din trei decese la adultii din
intreaga lume este de asteptat sa fie produs
de fumat.
Fumatul
 Fumatul de tigari se afla în relatie cu decesele prin
cancer cu localizare la nivelul :
 cavitatii bucale,
 esofagului,
 faringelui,
 laringelui,
 plamanului,
 pancreasului
 şi vezicii urinare.
Substante carcinogene din alimente
Hidrocarburi aromatice policiclice în
alimentele afumate sau arse;
 Aflatoxine în alune
 Nitriti în carne şi legume
 Acetaldehida în bauturile alcoolice
 Acrilamida în alimentele bogate în
carbohidrati prajite sau coapte
Alimentatia şi cancerul
Alimentatia şi cancerul
 Intre 30-40% din totalul cazurilor de cancer pot fi
prevenite printr-o dieta adecvata, prin activitate
fizica şi prin mentinerea unei greutati corporale
optime.
 O dieta adecvata poate preveni anual 3-4 milioane
de cazuri de cancer.
 Regimurile care contin cantitati mari de legume şi
fructe pot preveni ≥ 20% din totalul cazurilor de
cancer.
 Modalitati de reducere a incidentei cancerului prin dieta şi
stil de viata
 Promovate de ESMO, ASCO şi UICC:
 Legume şi fructe: se vor consuma legume şi fructe
400-800 g/zi , tot timpul anului.
 Mentinerea greutatii corporeale
 Activitate fizica zilnica moderata:
 ≥30 minute 5 zile/ săptamână pentru adulti
 ≥ 60 minute 5 zile /săptamână pentru copii şi
adolescenti).
Rezumatul recomandarilor dietetice
 Alte alimente vegetale: se vor consuma
diferite cereale, leguminoase, radacinoase.
 Alimentele vor suferi o prelucrare termica
minima.
 Se va limita consumul de zahar rafinat.
 Bauturile alcoolice: consumul de alcool nu
este recomandat;
Alimentatia
 Sarea: se va limita consumul alimentelor sarate şi
folosirea sarii la gatit. Se vor folosi plante aromate
şi mirodenii.
 Conservarea: refrigerarea pentru pastrarea
alimentelor perisabile.
 Prepararea: pentru carne şi peste se va evita
prajirea.
 Urmatoarele produse se vor consuma doar
ocazional: carne conservata şi afumata.
ALCOOLUL şi CANCERUL
 Legatura demonstrata dintre consumul de
alcool şi cancerele tractului digestiv superior
si al sferei ORL(cavitate bucala, faringe,
laringe, esofag)
 Exista dovezi privind relatia dintre
consumul de alcool şi cancerul hepatic.
 Legatura probabila intre alcool şi cancerul
mamar şi rectal.
PRINCIPALELE METODE DE DEPISTARE
 Clinice: autoexaminare ; examenul clinic
medical
 Ex.: autoexamenul şi ex. clinic al
sanului,
 tuseul rectal pentru cancerul de prostata,
 inspectia leziunilor cutanate
 Radiologice: mamografia
Metode de depistare
 Metode endoscopice : eficacitate mare;
acceptabilitate mica
 Markerii biologici – nu au nivele crescute paralel
cu stadiul evolutiv al bolii
 Examenele citologice: - au permis realizarea
celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic
cervico-vaginal în depistarea cancerului de col
uterin
EVALUAREA (ECONOMICA) A ACTIUNII DE
DEPISTARE

 Mamografia a redus cu 37% mortalitatea prin

cancer mamar
 Citologia cervico-vaginala a redus cu 90%
mortalitatea prin cancer de col uterin
 Screening - pentru care cancere?
 Eficienta screening-ului pentru cancerul
mamar,col uterin şi colo-rectal este bine
documentata.
 Nu sunt dovazi ca screening-ul pentru :
 cancerul de prostata,
 cap şi gat
 sau melanom cutanat
ar reduce numarul deceselor produse prin
cancere cu aceste localizari.
Screening - pentru care cancere?
 Nu exista dovezi ca screening-ul pentru
cancerul pulmonar este eficient; preventia
primara (A NU FUMA) poate reduce
incidenta cu pana la 90%.
Cancerul mamar
Nu este clara posibilitatea preventiei primare.
Screening
 Mamografie
 Examen clinic mamar (executat de medic)
 Auto-examinarea sanului
 Cancerul mamar
Mamografia efectuata la femei fara simptomatologie de
cancer mamar este cel mai bun instrument de detectie
precoce
Mamografia poate arata:
 tumora mamara, inainte de a fi simptomatica sau
palpabila
 Indicatii:
 Femei de >40 ani la intervale de 1-2 ani.
 Cancerul mamar
Examenul clinic al sanului (efectuat de catre
medic):
 face parte din examenul medical de rutina
 nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40
ani) -
Auto-examinarea
 femeia trebuie sa anunte medicul în legatura cu
orice modificare aparuta la nivelul sanilor
 nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40
ani)
 Cancerul de col uterin
Cauze :
 activitate sexuala precoce
 parteneri sexuali multipli (creste riscul de
infectie cu virusuri cu transmitere
sexuala)
 virusuri cu transmitere sexuala (HPV-
human papillomaviruses, virusul herpetic
genital pot cauza cresterea anormala a
celulelor din endocervix; actioneaza
impreuna cu alti factori)
Cancerul colului uterin
În prezent: depistarea precoce şi tratamentul
leziunilor precanceroase raman cel mai
eficient mod de prevenire a cancerului
cervical.
 Cancerul de col uterin

Testul Papanicolaou
 test simplu, nedureros care detecteaza
celulele anormale de la nivelul colului şi
endocolului uterin
 cu niste periute fine se recolteaza celule de
la nivelul colului şi fundurilor de sac
 se intind frotiuri care sunt colorate şi
examinate la microscop pentru detectarea
modificarilor celulare
Clasificarea Papanicolaou originala
Clasa Descriere

I Fara celule anormale

II Citologie atipica , dar fara caractere de malignitate

III Citologie sugestiva, dar nu concludenta pentru maligniatate

IV Citologie sugestiva pentru malignitate

V Citologie concludenta pentru malignitate

Papanicolaou, 1954
Testul sangerarilor oculte în scaun

Screening în masa bine organizat

 La fiecare 2 ani în populatia asimptomatica
peste 50 de ani , fara risc familial
 Indepartarea polipilor identificati cu ocazia
screeningului previne cancerul colorectal
 Factori de risc pentru cancer colo-rectal
 Varsta > 50 ani
 Polipi colonici
 Colita ulcerativa
 Dieta bogata în grasimi şi carne, saraca în legume şi
fructe
 Dieta saraca în vegetale şi alimente bogate în fibre
 Fumatul
 Istoric familial de cancer colo-rectal
Preventia cancerului colo-rectal
 Cancerul colo-rectal este cancerul care poate
fi prevenit în cea mai mare masura prin
dieta şi stil de viata.
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER
Diagnosticul în oncologie reprezinta procesul prin care
se urmareste stabilirea certitudinii prezentei bolii şi
stabilirea cat mai exacta a extensiei bolii
Etapele diagnosticului în oncologie:
 anamneza;
 examinarea clinica;
 examene de laborator,
 examene paraclinice şi imagistice;
 diagnosticul histopatologic;
 stadializarea şi evaluarea factorilor prognostici
Diagnosticul in oncologie
În oncologie diagnosticul trebuie sa
indeplineasca 3 principii:
 - certitudinea diagnosticului de cancer
 - precocitatea diagnosticului
 - formularea completa a diagnosticului
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Certitudinea diagnosticului
Diagnosticul de cancer
 sugerat de anamneză – precizează factorii
de risc şi manifestările clinice
 susţinut de examenul clinic complet
(general şi locoregional) şi de explorările
paraclinice şi de laborator
 confirmat de examenul histologic sau
citologic.
Diagnosticul in oncologie
Diagnosticul de cancer se stabileste cu
ajutorul examenului histopatologic,
malignitatea afirmandu-se pe baza
modificarii morfologiei celulare şi a
arhitecturii tisulare;
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER
 esentiala obtinerea corecta a materialului
biologic
 uneori diagnosticul microscopic este
dificil, fiind necesare examene
suplimentare (imunohistochimice)
 Nu este permisa inceperea nici unui
tratament specific bolii canceroase fara
un diagnostic de certitudine
Diagnosticul in oncologie
 Diagnostic precoce -stabilirea certitudinii
diagnosticului de cancer în stadiile curabile ale
acestuia
 Diagnosticul precoce poate fi:
 infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice
şi de laborator, de cele mai multe ori descoperire
intamplatoare - stadiul 0 sau în situ
 clinic - cuprinzand în general stadiile I şi II de boala
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Precocitatea diagnosticului
 Principalii factori implicati în diagnosticul precoce
sunt:
 pacientul - conteaza adresarea precoce la medic, chiar
în absenta simptomatologiei (controale periodice);
educatia sanitara are un rol important
 medicul - la examinarea unui pacient trebuie
avuta în vedere şi posibilitatea existentei unui
cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute;
trebuie efectuat examenul clinic corect şi complet
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Formularea completa a diagnosticului

 Diagnosticul în oncologie parcurge aceleasi etape ca şi

în alte specialitati:
 diagnosticul clinic
 diagnosticul imagistic
 diagnosticul biologic
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Diagnosticul clinic
 Cuprinde: anamneza, examenul clinic
 Corect efectuat trebuie sa ridice
suspiciunea, sa sustina prezenta bolii şi sa
determine care organ este afectat.
 Trebuie sa fie identificati factorii de risc,
semnele şi simptomele care sugereaza
diagnosticul, data debutului, data primului
examen medical
PRINCIPII şi METODE DE
DIAGNOSTIC în CANCER
 Un examen clinic corect orienteaza asupra
tipului de investigatii de laborator şi
imagistice necesare şi stabileste ordinea
efectuarii lor
 Caracter limitat - nu poate preciza
diagnosticul în fazele infraclinice; nu poate
stabili diagnosticul cert şi complet
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Diagnosticul clinic
 Semne directe de cancer:
 tumora - aceasta poate fi
 tumora primara - în cazul organelor accesibile
palparii sau în stadii avansate
 tumora metastatica

 adenopatie - cel mai frecvent (în 60 - 70% din

cazuri)
 ulceratia
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER
Diagnosticul clinic
 Semne indirecte de cancer
 scurgeri anormale (seroase, sanguinolente,
purulente)
 semne de compresiune
 la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit,
icter, dispnee, polakiurie, nicturie
 la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse,
sughit, sindrom de vena cava superioara
 la nivel medular - semne neurologice
PRINCIPII şi METODE DE
DIAGNOSTIC în CANCER
 semne de stenoze sau obstructii
 sindroame paraneoplazice
 manifestari generale: pierdere ponderala,
prurit, febra, apetit selectiv, alterarea starii
generale
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Diagnosticul clinic
 Examenul locoregional
 pentru fiecare localizare sunt reguli precise de
examinare care trebuie sa precizeze :
 sediul leziunii,
 numarul leziunilor din acelasi organ,
 forma, dimensiunile exacte, consistenta,
limitele, sensibilitatea, raporturile cu structurile
vecine.
 Se examineaza obligatoriu ariile ganglionare
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Diagnosticul imagistic şi paraclinic

 Nici un examen imagistic nu permite decat

interpretarea unor imagini, fara sa
inlocuiasca examenul clinic sau
anatomopatologic
 Odata diagnosticul confirmat imagistica
joaca un rol foarte important în stabilirea
extensiei bolii
PRINCIPII şi METODE DE
DIAGNOSTIC în CANCER
 Metode invazive ; metode neinvazive
 Alegerea mijloacelor imagistice difera în
functie de organ, tipul de tumora, extensia
clinica
 Prin metode imagistice se pot depista stadii
infraclinice în unele localizari
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

 Diagnosticul imagistic şi paraclinic

 examen radiologic
 radiografii sau radioscopii simple (radiografie
pulmonara, mamografie, radiografii de oase,
tranzit baritat, irigografie, urografie, angiografii,
etc.)
 Tomografie computerizata
 tomografie cu emisie de pozitroni (metabolism
tumoral)
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

Diagnosticul imagistic şi paraclinic

 metode radioizotopice
 scintigrafie (osoasa, hepatica, tiroidiana, limfatica,
renala)
 ecografie
 ecografie “externa” (mamara, abdominala, pelvina) sau
endocavitara (transrectala, transvaginala,
transesofagiana) cu sau fara doppler
 rezonanta magnetica nucleara
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

 Diagnosticul imagistic şi paraclinic

 metode endoscopice
 permit explorarea directa, recoltarea de material pentru
examen histopatologic sau citologic
 se pot folosi endoscoape rigide sau flexibile
 cistoscopie, fibrogastroscopie, bronhoscopie,
rectoscopie, laparoscopie, mediastinoscopie
 laparotomia şi toracotomia
 cand alte metode nu pot confirma diagnosticul iar
suspiciunea de cancer nu poate fi infirmata
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER
 Diagnosticul biologic
 determinari hematologice -
hemoleucograma, VSH
 determinari enzimatice - pot oferi date
despre agresivitatea tumorala, sunt markeri
prognostici în anumite cazuri
 determinari antigenice - (AFP, CEA, PSA,
CA 15-3, CA 125, CA 19-9)
PRINCIPII şi METODE DE
DIAGNOSTIC în CANCER
 determinari hormonale - HCG, tiroglobulina,
catecolamine, serotonina, hormoni ectopici
 proteine serice sau urinare modificate - proteina
Bence-Johnes, raport hidroxiprolina/creatinina
 modificari de expresie a unor oncogene sau
antioncogene - her2neu, p53, BRCA
 determinari imunologice
PRINCIPII şi METODE DE DIAGNOSTIC în CANCER

 Metode de laborator care certifica diagnosticul de

malignitate
 Ex.citologic
 citologie exfoliativa - Papanicolau, secretii (suc gastric,
secretie bronsica, urina), lichid pleural, ascita
 amprenta tumorala
 citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumori solide
 Biopsia
 punctie cu ac gros
 biopsie incizionala
 biopsie excizionala
 Examenul anatomopatologic
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC
 Scop:
 depistarea şi tratarea recidivelor locale sau
metastazelor la distanta
 descoperirea şi tratarea efectelor adverse ale
tratamentului
 Perioade:
 perioada imediat postterapeutica - din prima zi de
tratament, pana la doua luni dupa tratament; se
urmaresc reactiile adverse acute ale tratamentului,
recuperarea organismului dupa tratament
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI
ONCOLOGIC
 perioada de risc - cuprinsa intre doua luni şi
cinci ani de la terminarea tratamentului;
reprezinta intervalul în care frecventa
recidivelor şi metastazelor este maxima; tot
în aceasta perioada are loc recuperarea şi
reintegrarea sociala
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI ONCOLOGIC
 perioada de securitate relativa - dupa cinci ani
de la incheierea tratamentului; riscul de deces
prin cancer se reduce progresiv
 Ritmicitate:
 în primii trei ani – control la trei luni
 Urmatorii doi ani – control la sase luni
 Apoi control anual
 CUANTIFICAREA RASPUNSULUI
TUMORAL
 VINDECAREA
 statistic – supravietuirea grupului tratat
devine identica cu supravietuirea populatiei
din care a fost selectat
 clinic – risc de deces prin tipul de cancer de
care a fost tratat este identic cu acela al unei
persoane de aceeasi varsta şi sex din populatia
generala
 individual – probabilitatea ca decesul sa se
produca prin alta cauza decat cancerul
SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI
ONCOLOGIC
 ESECUL TERAPEUTIC:
 Esec tumoral – evolutia tumorii primare – se
datoreaza ineficientei tratamentului locoregional
 Esec ganglionar – evolutia adenopatiei regionale –
se asociaza de obicei cu persistenta tumorii
primare, dar şi independent
 Esec metastatic – evolutie la distanta – reprezinta
principala cauza de esec
RASPUNSUL LA TRATAMENT

 Raspuns obiectiv:
 Remisiune completa – disparitia
completa a tuturor leziunilor observate,
mentinuta cel putin 4 saptamani
 Remisiune partiala – diminuarea cu >,
sau cel putin 50% a leziunilor observate
(timp de celputin 4 saptamani), fara
aparitia altor leziuni
RASPUNSUL LA TRATAMENT
 Boala stationara – reducerea cu mai
putin de 50% a leziunilor existente, sau
cresterea cu mai putin de 25% a
acestora,fara aparitia de noi leziuni
 Boala evolutiva – cresterea cu cel putin
25% a leziunilor existente sau aparitia de
leziuni noi
 PRINCIPII DE TRATAMENT

 Diagnosticul în cancer:
 precocitate
 certitudine

 Tratamentul în oncologie este agresiv ceea ce

implica reactii adverse importante.
 Tratamentul nu se incepe pana cand diagnosticul nu
este cert.
 PRINCIPII
PRINCIPIIDE
DETRATAMENT
TRATAMENT

 Etapele de tratament:
 1. colectarea particularitatilor (elementelor specifice)
cazului pentru a defini bine strategia
 2. stabilirea scopului tratamentului: paliativ sau
curativ
 3. stabilirea primei secvente terapeutice
 4. aplicarea tratamentului
 - trebuie stiut stadiul clinic al bolii,acesta reprezinta
un factor de decizie al terapiei
PRINCIPII DE
TRATAMENT
 - examenul histopatologic şi imunohistochimic –
 caracteristicile specifice ale bolii,
 agresivitatea ei,
 extensia locala,
 regionala,
 invazia vasculara,
 ganglionara etc.
 PRINCIPII DE TRATAMENT

 Secventele terapeutice – tratament complex

multimodal
 CHIRURGIA
 RADIOTERAPIA
CHIMIOTERAPIA, IMUNOTERAPIA,
HORMONOTERAPIA
 Trebuie obtinut consimtamantul, explicate reactiile
adverse, sfaturi legate de nutritie
 DEFINIŢIE
 Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice
a bolii neoplazice şi se bazează pe definirea a 3
componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici
regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.
OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM
 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între diverse
centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
REGULI GENERALE DE CLASIFICARE
 Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic
pentru a fi stadializate TNM.
 În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora
poate fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu
trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.
REGULI GENERALE DE CLASIFICARE
 Se descriu 4 clasificări:
 Clinică – cTNM / TNM
 Patologică – pTNM
 În cazul recidivei – rTNM
 La autopsie - aTNM
CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM /
TNM
 Se bazează pe date obţinute înaintea începerii
tratamentului.
 Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi
metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgicală).
 Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii
oricărui tatament specific şi nu se va modifica ulterior.
 Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei
primare.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM
 Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi
suplimentate sau modificate de datele achiziţionate în
timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de
informaţiile date de examinarea histopatologică.
 Furnizează informaţii suplimentare utile pentru
estimarea prognosticului.
CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o

rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în
ganglionii limfatici regionali (pN) – necesită
înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni
pentru a aprecia cea mai mare categorie de pN.
 Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate
fi clinică sau patologică, când categoria de T şi/sau N
întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică.
CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI -
rTNM
 Realizată atunci când e necesară continuarea sau
reluarea tratamentului pentru o tumoră care a
recidivat după o perioadă liberă de boală.
 Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în măsura
în care este clinic posibilă, dar nu indispensabilă.
CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM
 Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în
care neoplazia nu era evidentă înaintea morţii.
 Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la
momentul decesului.
DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ - T
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom în situ.
 T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a
tumorii primare.
DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI -
N
 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un

ganglion limfatic – este clasificată ca metastază
limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic
decât cei regionali – se consideră metastază la
distanţă.
DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTANŢĂ - M
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
 Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a
obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
 Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de
organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR,
PLE, ADR, SKI, OTH.
TIPUL HISTOPATOLOGIC
 Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de
ţesutul normal sau tipul celular cu care se aseamănă
cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
 În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor
realizată de WHO (World Health Organisation)(=
OMS – Organizatia Mondiala a Sanatatii).
GRADUL HISTOLOGIC
 Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a
tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră
seamănă cu ţesutul normal de origine.
 Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine
diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
 Utilizat şi în cazul altor parametri predictori legaţi de
ţesut – gradul nuclear, indicele mitotic.
GRADUL HISTOLOGIC
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
GRADUL HISTOLOGIC
 Sisteme de gradare histologică care să includă gradul
nuclear celular şi activitatea mitotică – în curs de
evaluare.
 Dacă într-o tumoră există mai multe grade de
diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat este considerat
ca fiind gradul histologic al tumorii respective.
 GRADUL HISTOLOGIC
 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
 Invazia vasculară limfatică (L)
 Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată.
 L0 – fără invazie vasculară limfatică.
 L1 – cu invazie vasculară limfatică.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
 Invazia venoasă (V):
 Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
 V0 – fără invazie venoasă
 V1 – cu invazie venoasă microscopică
 V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
 Tumora reziduală (R):
 Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după
terminarea tratamentului.
 Reflectă efectele tratamentului.
 Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă.
 Este un puternic factor prognostic.
 Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
 R0 – fără tumoră reziduală.
 R1 – tumoră reziduală microscopică.
 R2 – tumoră reziduală macroscopică.
GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN,
pM – acestea pot fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată
stabilite, nu se modifică.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric, examen
clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru evidenţierea
metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare:
radiografie pulmonară, CT abdominal, ecografie
abdominală, PET.
 Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală
şi analiza anatomopatologică a piesei rezecate.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Categoria T:
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom în situ: intraepitelial sau cu invazia laminei
propria.
 T1 – tumora invadează submucoasa.
 T2 – tumora invadează musculara proprie.
 T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice
sau perirectale neacoperite de peritoneu.
 T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri
şi/sau perforează peritoneul visceral.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Categoria N:
 Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi
apreciată.
 N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali.
 N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici regionali.
 N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Categoria M:
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Clasificare pe stadii:  Stadiul IIIA – T1-T2 N1
M0
 Stadiu 0 – Tis N0 M0  Stadiul IIIB – T3-T4 N1
 Stadiul I – T1 N0 M0
M0
 Stadiul IIIC – oriceT N2
 T2 N0
M0 M0
 Stadiul IV – oriceToriceN
 Stadiul IIA – T3 N0 M0
M1
 Stadiul IIB – T4 N0 M0
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplică
sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor carcinoide):
 Adenocarcinom în situ
 Adenocarcinom
 Carcinom medular
 Carcinom mucinos (tipul coloid)
 Carcinom cu celule în inel de pecete
 Carcinom epidermoid
 Carcinom adenoscuamos
 Carcinom cu celulă mică
 Carcinom nediferenţiat.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Gradul histologic:
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Tumora reziduală:
 R0 – rezecţie completă, margini negative, fără tumoră
reziduală după rezecţie.
 R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive, tumoră
microscopică reziduală după rezecţia tumorii
macroscopice.
 R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive sau tumoră
reziduală macroscopică după rezecţie.