LUCRARI PRACTICE 2008-2009

ISCHEMIE - INFARCT
 CARDIOPATIA ISCHEMICA
• Modificari ale electrogenezei secundare hipoxiei 
dependente de intensitatea si modul ei de instalare
– Hipoxie moderata  tulburari repolarizare
– Hipoxie severa  tulburari depolarizare si repolarizare
– Suprimare oxigen  incetare activitate electrica in teritoriul
neoxigenat

• Modificari EKG:
– ISCHEMIA
– LEZIUNEA
– NECROZA
 ISCHEMIA
• Hipoxie moderata
• Afecteaza repolarizarea rapida  unda T

+ endocard epicard
endocard epicard +
-
- T+ T-
-
+ -
+
+ +
Ischemia subendocardica Ischemia subepicardica

• Miocardul ischemic se repolarizeaza cu intarziere 

electronegativ fata de teritoriile vecine  vectori de
ischemie dinspre teritoriul ischemic spre cel sanatos
• Vectorul de ischemie se sumeaza cu vectorul de repolarizare a
tesutului normal si determina modificari ale axei T
– Ischemie subepicardica diafragmatica  vector de ischemie
caudocranial si la stg axa T deviata la stg  T negativ in DII, DIII, aVF
– Ischemia subepicardica laterala  vector ischemie la dr (ischemie
perete lateral VS)  axa T hiperdeviata la dr  T negativ in DI, aVL,
V5-V6
• Modificari sugestive de ischemie:
– Modificare polaritate T
– T simetric, ascutit
• Modificari ischemice difuze: vectori ischemici subendocardici si
subepicardici ce se anuleaza reciproc  unda T cu polaritate nemodificata
– Descoperi intamplator ischemia prin depistarea undei T inversate la
prima activare postextrasistolic = efect postextrasistolic asupra undei T
 Leziunea
• Hipoxie severa
• Afecteaza depolarizarea si repolarizarea
• In diastola:
– Tesut hipoxic incomplet repolarizat comparativ cu cel normal 
curent diastolic de leziune dinspre zona lezata spre cea normala
(CDL)
– Aparatele de inregistrare EKG nu sesizeaza modificarile induse de
curentii diastolici de leziune

+ Subdenivelare TP  leziune
subepicardica
-
- Supradenivelare TP  leziune
+ -
+ subendocardica
• In sistola:
– Miocardul normal se depolarizeaza devenind electronegativ, in timp
ce miocardul hipoxic se depolarizeaza mai lent  mai slab
electronegativ comparativ cu cel normal  curent sistolic de leziune
(CSL) orientat dinspre zone normale spre cea lezata

Leziune subepicardica 
supradenivelarea ST
-
Leziunea subendocardica 
+ subdenivelarea ST
- +
+
-
 Necroza
• Suprimare aport oxigen
• Unda Q patologica / EKG: > 25-30% R, >0,04 sec
• Electrogeneza undei Q:
– Teoria “ferestrei” electrice
– Teoria vectoriala  vector de necroza = suma vectorilor peretelui
miocardic restant, se departeaza de zona de necroza
 Infarctul miocardic
• Sistarea fluxului coronarian intr-un anumit teritoriu

• Topografia IM corespunde ramului coronarian obstruat:

– ACS – perete ant-lateral VS, varful inimii, 2/3 ant sept, o mica zona
perete ant VD (paraseptal), mm papilari anteriori, RD a fasc. His, fasc
ant-sup al RS
– ACD – tot peretele lateral si cea mai mare parte a peretelui ant VD, o
mica fasie paraseptala post VS, 1/3 post sept, mm papilari posteriori,
nodul sinusal, nodul AV, trunchiul fasc HIS, trunchiul RS, fasc post RS
• Cele mai frecvente sedii ocluzie:
– ART. INTERVENTRICULARA ANT – rr ACS  50-60% cazuri; perete
ant-septal, RD fasc His, rr ant-sup

• IM ANTEROSEPTALE +/- BRD si HBSA

– ART. CIRCUMFLEXA - rr ACS  partile laterale ale peretelui anterior

si posterior

• INFARCTE POSTERIOARE

– ART CORONARA DREAPTA – art interventriculara post –

• INFARCT POSTERODIAFRAGMATIC +/- TULB DE CONDUCERE AV

 IMA privit dinspre epicard
spre endocard are 3 zone:
1.Ischemie (periferie) – T
negativa ascutita simetrica
2.Leziune – supradenivelare
ST
3.Necroza (centru) – Q
patologic

Q patologic, supradenivelarea ST, T

negativ ascutit, simetric = semne
directe de IMA
 Clasificarea stadiala IMA
• Std I – de debut sau precoce: primele 24 ore
– Primele 1-2 ore domina leziunea subepicardica = SUPRADENIVELARE
ST (> 1 cm) = “MAREA UNDA MONOFAZICA” (C)
 In urmatoarele ore apar primele semne de necroza
sub forma undei Q = “complex in dom”
 Std I se incheie cand apare prima schita de unda T
negativa

Std II – intermediar: prima saptamana

 Incepe la aparitia primei schite de unda T
negativa si se termina la revenirea segm ST la
linia izoelectrica
 COMPLEX PARDEE (D) – complex QR, ST
supradenivalat <, T negativ
 persistenta supradenivelarii ST > 10 zile =
prognostic defavorabil – anevrism ventricular
• Std III – tardiv: evolutia in urmatoarele 2-3
sapt de la debut
– Semne de necroza (Q) si ischemie (T neg), ST
izoelectric (E)
– T negativ, hipervoltat (> 1 cm) constituie semnul
dominant

• Std IV- sechelar: > 4 sapt

– Domina unda Q
– T mai putin impresionanta, poate avea orice
aspect (negativa, pozitiva, bifazica)

• F rar – std Initial: minute- ½ ora IMA

– T supraacute, ascutite, simetrice, hipervoltate
(B)
 Diagnosticul topografic al IMA
• Pe baza semnelor directe: Q, supradenivelare ST (leziune
subepicardica), T negativa (ischemie subepicardica) in
derivatiile ce exploreaza direct zona IMA

• Semne indirecte: inregistrarea de complexe QRS cu raport R/S

supraunitar (V1-V2), subdenivelare ST, T + (imagine in oglinda)
– in derivatiile ce privesc zona IMA din sens opus

• Dg se pune in general pe semne directe, doar la localizari

posterioare pe semne indirecte
• !!! Supradenivelarea ST are semnificatie de IM doar daca
urmeaza unui comple tip QR si nu RS
 Semne directe IMA

 Unda Q patologica = necroza

 Supradenivelare ST = leziune
 Unda T negativa = ischemie
Anterolateral infarct
Posteroinferior infarct
Anteroseptal infarct Posteroseptal infarct
Apical infarct Posterolateral infarct
Anterobasal infarct
Posterobasal infarct
 IMA anterioare
IMA anterior intins
• Ocluzie art interventriculara ant IMA anteroseptal
• Semne directe: DI, aVL, V1- V6 • semne directe: V1-V3
• V1- in special Q, V2-3 –
supradenivelare ST, V4 – T
negativ

IMA anterior localizat

• semne directe: V2-V4

IMA anterolateral jos

• semne directe: D1, aVL, V5-
V6

IMA anterolateral inalt

• semne directe: D1, aVL
 Infarcte posterioare
 IMA posteroinferior comun / diafragmatic
 Semne directe: DII, DIII, aVF
 Semne indirecte: R/S supraunitar, subdenivelare ST, T simetric + in
V2-V4
 IMA inferior localizat/ diafragmatic pur
 Semne directe: DII, DIII, aVF
 IMA posterior localizat
 Semne indirecte: V1-V2
 IMA posterolateral jos / lateral inferior
 Semne directe: DII, DIII, aVF, V5-V6
 Semne indirecte: V1-V2
 IMA posterolateral inalt
 Semne directe: DI, aVL
 Semne indirecte: V1-V2
• Infarct apical
– Semne directe: DI, DII, DIII, aVL, aVF, V4 (vector antiapical)
• Infarct septal profund
– Semne directe: DII, DIII, aVF, V1-V3

• Infarctul subendocardic
– Cx QRS nemodificat – epicard normal  necroza localizata
subendocardic nu se traduce prin unde Q = zona “muta “
subendocardica
– Apar doar modificari ale fazei terminale
– Se admite ca o subdenivelare ST in context clinico-biologic sugestiv si
care persista > 1 apt trebuie tratat ca un IM subendocardic
 Dg diferential
• BRS
• HVS
• HVD
 BRD

aVR

V6

V1
BRD + IM anterior extins
 Sindromul intermediar
• = iminenta de infarct, preinfarct, insuficienta coronariana acuta, angina
instabila
• Dureri precordiale >15 min, nu cedeaza la nitroglicerina, asociaza cresteri
enzimatice moderate
– SD ISCHEMIE LEZIUNE ACUTA TRANSMURALA
• Cx QRS aspect normal, predomina modificarile de faza terminala cu aspect
de ischemie-leziune subepicardica (ST supradenivelat concav in jos, T
negativ simetric)
• 1-2 zile domina supradenivelarea “in dom” ST
• Revenire la linia izoelectrica in 5 – 7 zile
• Persista unda T negativa
– SD ISCHEMIE-LEZIUNE ACUTA SUBEPICARDICA
• Anatomic diferita de precedenta, aspect EKG similar, greu sau imposibil de
diferentiat
 – SD ISCHEMIE – LEZIUNE ACUTA SUBENDOCARDICA
• Subdenivelare ST, concav superior, T pozitiv, amplu, simetric,
ascutit in derivatiile care privesc focarul
• Focarul ischemo-lezional trebuia sa se extinda pana dincolo de
jumjatatea peretelui ventricular pt a avea expresie EKG – sa
depaseasca zona muta electrocardiografic
– SD DE INSUFICIENTA CORONARIANA ACUTA FOCALA INTRAMURALA
• NU are expresie EKG probabil datorita anularii vectorilor
elementari care sunt orientati in sensuri opuse
 Angina pectorala
• Aspecte variate intercritic – normal, modificari de faza terminala,
tulburari primare sau mixte de faza terminala
• In criza anginoasa – cel mai frecvent aspect de leziune
subendocardica = subdenivelare ST, asociata sau nu cu aspect de
ischemie subepicardica – T negativ, ascutit
• Alte aspecte EKG:
– pozitivarea unor unde T care in afara crizei arau negative
– alungirea tranzitorie a QT
– tulburari paroxistice de ritm: FiA, FlA, extrasistole V, TPSV
• Angor Prinzmetal – efort, emotie nu constituie factori declansatori
(spre deosebire de angina clasica)
– Stenoza severa a unui ram coronarian
– Aspect EKG dominat de supradenivelarea ST (lez subepicardica), T
inglobat sau negativ