INFORMES Y REGISTROS

QUIRÚRGICOS
CIRUGÍA GENERAL

LEONARDO MENDIETA
 El protocolo
operatorio deb
erá contener la
Firma del siguiente Nombre y
médico cirujano información: Apellidos del
responsable paciente

Si se tomó
muestra para Edad
biopsia

Descripción de la cirugía
(incisión, exploración si Numero de
corresponde, detalle ficha
operatorio)

Operación
Fecha y hora de
efectuada
inicio y termino
(identificación del
de la
tipo de
intervención
intervención)
Profesionales y Diagnóstico
paramédicos que preoperatorio y
participaron en la post operatorio,
intervención
 intercomunicación entre

FUNCIONES los médicos tratantes

e) mecanismo
administrativo (gastos,
prestaciones, prótesis,
b) elemento docente,
etc.) siendo un elemento
para la enseñanza de
para la facturación de
procedimientos
gastos y honorarios El PQ es un documento quirúrgicos
incluyendo la eventual que también sirve para
utilización de prótesis
y/o implantes. demostrar que el paciente
ha recibido atención de
acuerdo a los estándares
aceptables y nivel
adecuado a la institución y
cumple, entre otras, con
las siguientes funciones:

d) instrumento para
eventuales litigios, de c) información al
ahí la importancia actual paciente, si así éste lo
de una correcta requiere
elaboración
EJEMPLO
Esta es una forma de organizar los datos
en las notas de evolución del paciente. Es
un acrónimo de las palabras inglesas:

• S: subjective (datos subjetivos)

• O: objective (datos objetivos)
• A: assessment (valoración)
• P: plan (plan a seguir)
En estos datos se registra cómo se siente el paciente según lo
que él/ella explica o lo que el profesional sa- nitario observa.
Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante
pruebas. Estos datos se obtienen observando cómo se
comporta el paciente, escuchando cómo describe sus
síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le
hacen en la revisión por sistemas.
 (O) OBJETIVOS
Estos datos incluyen los signos vitales, los resulta- dos del
examen físico, de las pruebas diagnósticas, etc. La medicación
que recibe el paciente también puede in- cluirse en este
apartado
Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar
(evaluar) el estado del paciente incluyendo también la
evaluación de la terapia que recibe.
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe
establecer un plan
• Dx (diagnóstico)
• Tx (terapeutico)
• Educacional
EJEMPLO
 TRAUMATOLOGIA

NN 65AÑOS
HC: …

DG: GONARTROSIS BILATERAL GRADO IV

DH: 7
DPQx: 4

Procedimiento realizado: ATR izquierda

S: Paciente refiere dolor de leve intensidad en rodilla izquierda

O: Paciente Vigil, conciente, orientado, afebril

• Cabeza: MO Húmedas
• Torax: RCRS, MV conservado, no ruidos sobreañadidos
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda
• Rodilla: Aposito limpio, herida en proceso de cicatrización sin signo de infección
• Flexion 80 Extension 10

• 02/06/2019: HB de 10.9

A: Paciente que al momento cursa su cuarto dia postquirúrgico de artroplastia total de rodilla izquierda con
hemorragia importante lo cual produce choque hipovolémico, pendiente realizacion de Ecocardiograma y
resultados de laboratorio

P: Indicaciones
 DATOS DEL
PACIENTE

DESCRIPCIÓN
EN 3 PARTES

DATOS DEL
DATOS DEL
EQUIPO
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
DATOS DEL PACIENTE
DATOS DEL PROCEDIMIENTO
DATOS DEL PROCEDIMIENTO
DATOS DEL EQUIPO
MANEJO POSTOPERATORIO
EJEMPLO
GRACIAS