Partea a II

Durerea
Şi alte tulburări
de sensibilitate
Semiologia tipurilor de sensibilitate
• Dureri
• Parestezii
Tipurile de tulburări ale sensibilităţii
hipoestezie
anestezie
dizestezie
poliestezie
parestezie
hiperestezie
hiperpatie
alodinie
Semiologia tipurilor de sensibilitate
Sensib. superficială
- tactilă
- termică
- Durere
Sensibil. profundă
- mio-arto-cinetică
- vibratorie
- presiune
- simţul greutăţii
Sensib complexă
- stereognozia
- schema corporală
 Tipurile de dereglare a
sensibilitatăţii
• Periferic
(mono- multi-polinevritic, plexal)
• Segmentar (ganglionar, radicular,
siringomielic, comisural)
• Conductor
(Brown-Sequard, tabetic, alten, cortical)
• Isteric
Durerea – semnal de
alarmă
Căile sensibilităţii
Neuronul I -
ganglionii
intervertebrali

Neuronul II – nucl.
Canal.graţilis (Goll)
şi cuneat (Burdah)

Axonii – încrucişare
În punte se
asociază sens.
superficiale
(fasc. Bulbo-
talamic)
Neuronul III –
Talamus- tractul
talamo-cortical -
cortex parietal
 Definiţia:
Durerea
„Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată
de o leziune tisulară veritabilă sau
potenţială, sau o descriere în termeni ce
se referă la o asemenea leziune”

(Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii,

1994).

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or

potential tissue damage or described in terms of such damage
 Aspectul afectiv al
durerii

• Durerea asociată de o trăire emoţională neplăcută

• Emoţiile intense sau stările patologice afective (anxietatea,

depresia, isteria, agresivitatea ) amplifica senzaţia de durere

• În aceste cazuri modificările structurale minore sunt uneori

însotite de un sindrom algic puternic condiţionat în mare măsură
de mecanismele afective

• Durerea intensă uneori poate persista la pacient chiar în lipsa

oricăror modificări structurale - aşa numita durere psihogenă
 Modelul clasic al durerii
• Ca model „clasic” de fenomen algic se evocă o
anumită leziune tisulară responsabilă de apariţia
durerii

• Deteriorarea tisulară veritabilă generează

senzaţii recunoscute de subiect ca durere

• În cazul unor modificări incipiente când apare un

risc al unei leziuni (leziune potenţială) senzaţiile
neplăcute sunt în fond din acelaşi registru algic.
 Limbajului durerii
• Analiza „limbajului durerii” - descrierea de către pacient
a senzaţiilor sale are o mare importanţă clinică

• Descrierea în termeni identici a senzaţiilor de

provenienţă lezională presupune prezenţa durerii la
pacient

• Termenul „durere” utilizat de pacienţi, fiind descifrat

denotă adesea un spectru de senzaţii care de fapt nu
sunt din cel al fenomenului durerii şi sugerează mai
degrabă senzaţii senestopatice la un bolnav cu o stare
ipohondriacă.
 “Obiectivizarea” durerii – eşec
ştiinţific
• Toate încercările nenumărate de a măsura “obiectiv”
durerea, care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin
excelenţă au eşuat cu desăvârşire.

• Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca

tulburările vegetative, comportamentul motor sau verbal
al pacientului, etc, dar nu şi realitatea subiectivă a
durerii.

• scara vizual-analogică

• Scara 0 - 10
 “Obiectivizarea” durerii – eşec
ştiinţific
• Toate încercările nenumărate de a măsura “obiectiv”
durerea, care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin
excelenţă au eşuat cu desăvârşire.

• Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca

tulburările vegetative, comportamentul motor sau verbal
al pacientului, etc, dar nu şi realitatea subiectivă a
durerii.

• scara vizual-analogică

• Scara 0 - 10
Căile conductive ale sensibilităţii în
secţiune medulară transversală
Coarnele dorsale
● B.Rexed (1954) cercetări
citoarhitectonice a neuronilor coarnelor
dorsale ,care se aranjează într-o serie de 6
straturi (lminile lui Rexed)
●Fibrele A-delta se termină în laminele
I,II,V a cornului dorsal
● Fibrele C se termină în II
(subst.gelatinoasă) a cornului dorsal şi
laminele VII, VIII a cornului ventral
● De la aceste celule se începe al II
neuron ce conecteaza cu celulele cornului
lateral şi ventral asigurînd reflexele
somatice şi vegetative
● Majoritatea fibrelor neur. II ce asigura
transmiterea durerei se proiecteaza
contralateral (o mica parte ipsilateral) spre
nivelele superioare
Căile de transmitere a Durerii
Caile aferente ale durerii

• Aferentele rapide
tr. spino - talamic
(fibrele încrucişate se alatura pe partea interna a
tr.S-T, transmitere rapida a durerii)

2. Aferente lente

(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo –talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic

(durerea difuza ,rau localizata,

de la structurile somatice şi viscerale profunde ,
conexiuni cu SL şi lobii frontali)
 Control
central

Teoria
Fibră de
diametru mare
“porţii
de control”

Wall
Melzack

Fibră de
diametru mic
 Căile de control
modulatoare ale
Hipotalamus
durerii din SNC
Mezencefal

Impulsurile cu originea
Punte din cortexul frontal şi
hipotalamus se
proiectează la celulele
Bulb din substanţa cenuşie
periacveductală a
mezencefalului, care
Măduva spinării
controlează celulele de
transmitere ale durerii
din coarnele dorsale
prin intermediul
Substanţa P

Neuronul
senzitiv primar

Receptorul p-u Mecanismul

teoretic de
enkefalină

acţiune al
Enkefalina

enkefalinei
Receptorul
p-u substanţa P

INTERNEURON
SPINAL
(endorfinei) şi
NEURON
morfinei asupra
RECEPTOR
transmiterii
impulsurilor
algice de la
periferie la SNC
 Clasificarea durererii
Termenul Definiţia
Durerea Durerea este o experienţă senzorială şi
emoţională dezagreabilă, condiţionată de o
leziune tisulară veritabilă sau potenţială, sau o
descriere în termeni ce se referă la o
asemenea leziune
Durere Răspuns normal, predictibil, adecvat
acută stimulului nociv sau maladiei, care ameninţă
sau produce o leziune tisulară şi poate fi o
remisie la eliminarea stimulului
Durerea Durerea este un răspuns la stimulenţii nocivi,
nociceptiv provocând o stare de alertă a organismului
ă pentru a împedica apariţia leziunii tisulare
Durerea Durerea asociată cu o patologie cronică, iar
cronică persistenţa durerii este independent de
Durerea cronică
Durerea cronică

după 3-6 luni de la debut.

durerea acută este de regulă un simptom,
durerea cronică devine o entitate clinică (o maladie)
Durerea tranzitorie
Durerea cronică
activarea sistemului nociceptiv
absenţa leziunilor tisulare importante

Durerea acută
prezenţa unei leziuni
neurologice:
traumatice, sistemul nervos periferic şi cenral,
infecţioase, meningele creierului
dismetabolice ş.a.

sindroamele nevralgice şi mialgice

Durerea cronică
după 3-6 luni de la debut.
durerea acută este de regulă un simptom,
durerea cronică devine o entitate clinică (o maladie)

periferice
centrale

mecanismele durerii cronice

Durerea cronică în diverse patologii
neurologice

• Neuropatiile periferice
• Afectarea muşchilor
• Sindromul piciorelor neliniştite
• Durerea şi SN simpatic
● Distrofia simpatică reflexă
● Sindromul umăr-mână
• Cefaleele şi complicaţiile ei
• Durerea centrală
 Durerea neuropată

• Durerea nociceptivă

leziuni tisulare cu excitarea receptorilor de durere

fibrelor aferente somatice
fibrelor viscerale.
Durerea acută, tranzitorie, bine localizată,
(excepţia - durerea viscerală şi referită)

• Durerea neuropată
♦ leziune
♦ modificarea stării sistemului somato-senzorial
periferic sau central
♦ lipsa unui factor lezional algic primar
 Caracteristicile clinice ale durerii
neuropate

• Calitatea durerii: senzaţie de arsură, aspră, chinuitoare, paroxistică

• Durerea este asociată cu un grad de incapacitate senzitivă

• Asocierea alodiniei, hiperalgiei şi hiperpatiei

• Disfuncţia simpatică este frecventă

• Uneori se asociază distrofia simpatică reflexă

• Instalarea durerii poate fi imediată sau tardivă

• Intensitatea durerii este adesea puternic influenţată de oboseală sau

emoţii