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Definición de asma
Sibilancias y diagnóstico del asma: El diagnóstico del asma en niños de 5 años y menores
presenta un problema particularmente difícil. Esto es porque las sibilancias episódicas y la tos
también son comunes en niños que no tienen asma.
Tres categorías de sibilancias han sido descritas en niños de 5 años y menores:
• Sibilancias tempranas transitorias, estas desaparecen en los primeros tres años. Esto
se asocia con niños prematuros, o padres fumadores.
• Sibilancias tardías / asma. Estos niños tienen asma que comúnmente persiste a lo
largo de la niñez y hacia la edad adulta.
Causas de obstrucción de las
vías aéreas
Mecanismos inmunologicos
- En la mayoría de los casos el asma es primariamente un trastorno alergico.
Funcionalmente el sistema inmune se puede separar en inmunidad mediada por
ac. Y por células.
Mediadores inflamatorios
La cascada inmunologica y la reacción inflamatoria ulterior son el resultado de la
interacción de una serie de mediadores inflamatorios y de citoquinas liberadas
por células residentes e infiltrante.
Mecanismos Dependientes de IgE y Dependientes de los LT:
Los LB secretan IgE especifica bajo el control de un clon de un subtipo especifico
de LT (Th2)
Mecanismos independiente de IgE, Dependiente de los LT:
Además de involucrar a la IgE, frente a la presentación de un ag. Apropiado, los
LT pueden liberar citoquinas, lo que causa acumulación y activación de
Leucocitos, particularmente Eo.
FISIOPATOLOGIA
• INFLAMACION BRONQUIAL
CELULAS
1. EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (proteína básica mayor, proteína
catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del
asma
• Aumento de formación en la medula ósea
• Atracción hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y
factores quimiotacticos
• Activación in situ para liberación de sus productos
2. MASTOCITOS
MEDIADORES QUIMICOS
1. HISTAMINA (BC)
2. EICOSANOIDES
• CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2,
TROMBOXANOS
• LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS (BC) sustancia
de reacción lenta de anafilaxia
3. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC)
NEUROTRANSMISORES
11 11q13 Fc RI-
FACTORES AMBIENTALES
Alergenos. Alergia y asma: posible origen común.
Expresión de una u otra según el ambiente.
Marcadores de contacto: Endotoxinas bacterianas
(granjas) o polvo, nº hnos, asistencia guardería, infecciones...
potencian inmunidad tipo TH1 Disminuyen la prevalencia
Factores de riesgo para
desarrollar Asma
Predisponentes
• Atopia
• Genética
Sexo
Causales
• Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.)
• Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.)
• Sensibilizadores ocupacionales
• Infecciones virales
Contribuyentes
• Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer
• Contaminación, tabaquismo
Roberto Antonio Miguel
Jefe de servicio UTI
Hospital San Juan Bautista
Factores genéticos:
DIRECTOS
Infecciones respiratorias (virales). Los mas frecuentes
en la infancia (Rinovirus, VRS y V. influenza).
Irritantes: Humo del tabaco u hogueras, barnices,“sprays”,
Gasoil, productos industriales...
Cambios metereológicos: Frío, humedad....
INDIRECTOS
Episodios de contaminación atmosférica (inversión
térmica) o aumento de la carga alergénica
Ejercicio: El más frecuente a cualquier edad
Emociones: Risa, llanto, enfado, miedo...Hiperventilación
Fármacos (salicilatos), conservantes, colorantes
Enfermedades multifactoriales
Factores que desencadenan
un episodio asmático
Exposición al alergeno
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilación
Conservadores y aditivos
Alimentos, fármacos, químicos
Emociones
Cambios climáticos / contaminantes
Aspiración de substancias irritantes
Fisiopatología
Desencadenante Células inflamatorias
Hipersecreción
Músculo liso Edema de la mucosa de moco
Valoración de la reversibilidad de
la obstrucción bronquial
Realización de una espirometría
antes y después de la
administración de un beta-agonista
Fórmula: Post - Pre
x 100
Pre
PRE-Beta2 POST-Beta2 %
Porcentaje ponderado:
FVC 2.34 2.38 102
Post - Pre
FEV1 1.87 2.20 117
x 100
(Post + Pre) / 2
FEV1 /FVC 79.9 89.9
broncodilatación).
(controvertido).
metacolina o histamina.
Asma: otras exploraciones
TABLA 2
Normal en el asma bien
Valores de normalidad en sangre arterial y sangre venosa mixta
Arterial Venosa mixta controlada.
PaO2 (mmHg) 80-100 40
PaCO2 (mmHg) 35-45 46
Hipoxemia leve+ hipocapnia +
PH 7.35-7.45 7.36
P50 (mmHg) 25-28 alcalosis respiratoria: anomalía
Temperatura (ºC) 37 37
Hgb (g/dl) 14.9 14.9 más frecuente en la crisis.
Contenido de O2 (ml/100 ml) 19.8 14.62
- Contenido con Hgb 19.5 14.5 PCO2 normal = indicativo de
- O2 disuelto 0.3 0.12
SatO2 97.5 72.5 gravedad: insuficiencia
Contenido de CO2 (ml/100ml) 49.0 53.1
- Compuestos carbónicos CO2 2.2 3.1 respiratoria probable.
- CO2 bicarbonato 44.2 47.0
- CO2 disuelto 2.6 3.0 Acidosis respiratoria:
infrecuente.
Electrocardiograma
Taquicardia sinusual.
Crecimiento de ventrículo
derecho.
P pulmonar.
Radiografía de tórax.
- Complicaciones: neumonía,
neumotórax, neumomediastino.
Asma: evaluación alergológica
Siempre indicada
Realización de pruebas
cutáneas de
hipersensibilidad inmediata
Determinación de IgE total
Determinación de IgE
específica
Prueba de exposición al
alérgeno
Prueba de HRB
110
Inhalación del fármaco a dosis
100
crecientes.
FEV 1
90
80
70 PC20-PD20: concentración o
60
0 0.125 0.25 0.50
CONCENTRACCIONES (mg/ml)
dosis que produce una caída del
FEV1 20%.
Tests de esfuerzo
ASMA EPOC
Edad de inicio Cualquiera > 40 años
Tabaquismo Indiferente Casi siempre
Enfermedades asociadas Rinitis, Conjuntivitis, Ninguna
Dermatitis atópica
Antecedentes familiares Frecuentes No valorables
Variabilidad sintomática Sí No
Reversibilidad obstrucción Sí Habitualmente NS
Respuesta a corticoides Muy buena Indeterminada o
variable
Diagnóstico
I. Sospecha clínica Sintomas Asmáticos
Negativa Positiva
Reevaluación
Reevaluación
ASMA
Disminución del:
FEV1
PEF
MEF
(MEF < MIF)
parámetros
CVF baja
CPT < 80 %
Eliminar síntomas
Mejorar la función pulmonar
Restaurar la calidad de vida
Tolerancia al ejercicio
Productividad
Evitar exacerbaciones
Evitar efectos adversos de los medicamentos
Régimen terapéutico manejable
FIBROSIS QUISTICA
Es la causa más común de enfermedad pulmonar
crónica grave en adultos jovenes. Es un trastorno autosomico
recesivo.
La FQ se produce por anomalías en una proteina del
canal del cloro de la membrana celular. Se han descripto más
de 800 mutaciones del gen que codifica la (CFTR) y se
conocen 230 mutaciones relacionadas con anomalias
clínicas.
Casi todas las glandulas exocrinas producen un moco
anormal que obstruye sus conductos excretores.
Sintomas y signos
La FQ, debe sospecharse en un adulto joven que presenta
antecedentes de enfermedad pulmonar crónica (Bronquiectasias),
pancratitis o esterilidad, los sintomas comunes son:
tos
producción de esputo
intolerancia al ejercicio
hemoptisis recurrente
Frecuentemente se quejan de opresión facial, descrarga nasal
purulenta, La esteatorrea, diarrea y el dolor abdominal también son
comunes.
Al examen físico son notorios los signos tales como: Dedos en
palillos de tambor, incremente del diametro anteroposterior del torax,
hipersonoridad a la percusión y estertores apicales, Tambien se pueden
observar hipersensibilidad de los senos paranasales y pólipos nasales.
Estudios complementarios
Espirometria
Gasometria
Capacidad de difusión
RX
TAC
Criterios diagnosticos
• Sintomas cronicos o recurrentes: tos, producción de esputo, disnea
y sibilancias
• Infecciones recurrentes o colonización cronica de las vias
respiratorias causadas por haemofilus influenzae, pseudomonas
aeruginosa, Stafilococus aureus
• Insuficiencia pancreatica, pancreatitis cronica, sindrome de
obstrucción intestinal distal, enfermedad hepatica cronica, anomalias
del tracto urogenital en varones
• Bronquiectasias y cicatrices en la Rx torax
• obastrucción del flujo aereo evidente en la espirometria
• Concentración de cloruro en el sudor arriba de 60 meq/l en dos
ocaciones.
tratamiento
El reconocimiento temprano y la terapeutica
multidisciplinaria del control de los sintomas mejora la
posibilidad de supervivencia.
AKR
broncodilatadores inhalados.
Antibioticos para las infecciones activas de las vias
respiratorias bajas basadas en los cultivos en algunos casos
son de utilidad los antibioticos inhalados (tobramicina).
se recomienda la vacuna contra el neumococo y la
vacunación anual antigripal.
El transplante pulmonar es el único tratamiento
definitivo.
BRONQUIECTASIAS
DEFINICIÓN
- ADQUIRIDAS
• Infecciones virales – bacteriana
• Obstrucción bronquial
• Intrínsecas = Neoplasias / Cuerpos extraños
• Extrísecas = Compresión ganglionar (Sme del lóbulo medio)
• Cicatrizales (secuela TBC)
BRONQUIECTASIAS
Patogenia
- Alteración de las dos fuerzas que mantienen el calibre bronquial
• Tono de la pared Pérdida del soporte mural
• Pérdida de la elasticidad del parénquima circundante y fibrosis
- Anatomía Patológica
• Destrucción de estructura fibrocartilaginosa
• Corion engrosado con reacción inflamatoria e
• Hipervascularización intensa, angiomatosa de origen bronquial
sistémico
Clínica
- Síndrome bronquiectásico
• Tos productiva (MP)
• Broncorrea abundante entre 200 y 500 cc x día, olor fétido
en bronquiectasias quísticas
• Hemoptisis
• Otras manifestaciones:
– Disnea / Cianosis / Cor Pulmonale
- Signos físicos
• Estertores gruesos
• Roncus
• Soplo anfórico bronquiectasias quísticas
• Dedos hipocráticos
Colonización
Presencia de una población bacteriana que
no induce una respuesta inflamatoria con
repercusión clínica. Exp. Mucosa.
A) Inicial: 1er cultivo positivo
B) Intermitente: Cultivo + y – con un mes de
diferencia
C) Crónica: 3 ó más cultivos + para un mismo
microorganismo en un periodo de 6 meses
en muestras separadas por un mes
Infección Bronquial Crónica
Presencia de población bacteriana que
induce respuesta inflamatoria que se
manifiesta con repercusión clínica y
exp. MP persistente, puede
acompañarse de infecciones
respiratorias a repetición y compromiso
sistémico con febrículas , astenia y/o
perdida de peso.
BRONQUIECTASIAS
Diagnóstico
- Clínica – broncorrea crónica con regudizaciones
- RxTx: Sensibilidad 87,8% - Especificidad 74,4%
• Aumento de tamaño, pérdida de la definición de
reparos bronquiales
• Reparos bronquiales hacinados pérdida de
volumen
• Grupos II – III. Espacios quísticos con nivel líquido
• Tendencia a patrón en panal de abejas
BRONQUIECTASIAS
TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ALTA
RESOLUCIÓN
- Es considerado el método de elección.
- Visualización de bronquios dilatados hasta la
periferia del pulmón.
- Bronquios dilatados con paredes gruesas.
- Imágenes en anillo de sello.
- Imágenes quísticas arracimadas.
- Nivel hidroaéreo.
BRONQUIECTASIAS
Complicaciones
- Neumonía aguda recurrente localizada en
elmismo segmento o lóbulo.
- Supuración pulmonar.
- Empiema.
- Endocarditis.
- Nefritis.
- Artritis.
- Abscesos cerebrales.
BRONQUIECTASIAS
TRATAMIENTO:
Dilatación
bronquial:
(índice bronco-
arterial > 1).
Cilindricas: ó leves,
calibre uniforme
y paredes paralelas
Varicosas: paredes
arrosariadas
Quísticas:severas,
morfología sacular ,
frecuentemente
niveles hidroaéreos.
BQ quísticas
Racimo de quistes
(en pulmón atelectásico)
BRONQUIECTASIAS
BRONQUIECTASIAS
BRONQUIECTASIAS
BRONQUIECTASIAS
BRONQUIECTASIAS
TAC-AR
Criterios mayores
Dilatación bronquial diámetro
interno > Art. Pulmonar
subyacente.
Falta de estrechamiento
bronquial gradual.
Observación bronquial a 1-2 cm. Criterios secundarios.
de la periferia Marcado engrosamiento pared
bronquial.
Impactación mucosa.
Apiñamiento Bronquial.
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral,
caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea.
Con o Sin
Cuadro Agudo Aumento Trabajo
Respiratorio
Proceso
Sibilancias
Catarral
Tiene un carácter claramente epidémico entre los meses de
ABRIL a SEPTIEMBRE, con un pico en j Junio/Julio.
Afecta, por definición, a lactantes menores de 2 años, con
una incidencia máxima entre 3 y 6 meses.
Contagios:
- Contacto con partículas aéreas.
- Con secreciones.
- Superficies contaminadas.
Incidencia Anual: 7-20%.
Incidencia por Hospitalización: 1-3%.
FACTORES DE RIESGO:
Menores 12 meses.
Asistencia a guardería.
Presencia de hermanos mayores que comparten habitación.
Falta de Lactancia materna.
Habito de fumar de los padres.
Bajo peso al nacer.
Medio urbano.
FACTORES PARA ENFERMEDAD
RESPIRATORIA SEVERA:
Prematuros.
Displasia bronco pulmonar.
Enfermedad Cardiaca congénita.
Enfermedad. Respiratoria crónica como la fibrosis
quística.
Inmunodeficiencias.
MORTALIDAD
Otros agentes:
Adenovirus 1, 2 y5
Rinovirus
Virus parainfluenza 3
Influenza tipo A y B
Coronavirus
Metap-neumovirus humano
El virus respiratorio sincicial (VRS)
pertenece a la familia Paramixovirus.
Otros miembros de ésta familia son los
virus parainfluenza (también causan
infecciones del tracto respiratorio), virus
parotiditis (causa inflamación de las
glándulas salivales) y virus sarampión
(enfermedad exantemática con
compromiso respiratorio, de la piel y otros
órganos).
Su material genético es RNA. Las
partículas virales son pleomórficas, miden
entre 90 y 130 nm y característicamente
inducen la formación de sincicios
(agrupación de células) en tejidos celulares.
Está constituido por 10 proteínas
fundamntales.
El Virus Respiratorio Sincitial (VRS) es uno de los principales
patógenos respiratorios en lactantes y niños pequeños en todo
el mundo.
Afecta al 50-65% de niños durante el primer año de vida y a los
tres años de edad se estima que el 100% han tenido contacto con
el VRS en algún momento.
Entre 25-40% de niños infectados por VRS desarrollan
infección del tracto respiratorio inferior. Las tasas de
hospitalización en lactantes se sitúan en torno a un 2-3%. El
pico de máxima incidencia ocurre entre los 2 y 3 meses de edad.
Aunque las tasas de mortalidad son bajas (<1%) en ciertas
poblaciones de riesgo llegan hasta un 3%.
En los países tropicales las epidemias tienen lugar en la época
de las lluvias.
SIGNOS INICIALES:
A LA INSPECCIÒN:
LACTANTE CON DIFICULTAD RESP.
FREC. RESPIRATORIA 60-80 rpm.
EN OCASIONES FALTA INTENSA DE
AIRE Y CIANOSIS.
Tórax aumentado de diámetro. En tonel
ALETEO NASAL.
TIRAJE.
A LA AUSCULTACIÒN:
SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
Ruidos respiratorios disminuido.
Crepitantes
FASE ESPIRATORIA PROLONGADA
Puntaje Frecuencia Sibilancias Cianosis Uso de
respiratoria musculatura
accesoria
≤6m ≥6m
0 ≤40 ≤30 No No No
1 41 - 55 31 - 45 Final de Perioral +
espiración con llanto.
Criterios de Mc Connochie
Laboratorio:
Rayos X: Lateral y AP
Asma
Neumonía
Cuerpos extraños en la traquea
Fibrosis quística
Traqueomalacia
Enfermedad cardiaca congénita
Reflujo con aspiración
Tos ferina
Bronconeumonías bacterianas asociadas
con hiperinsuflación pulmonar.
Tratamiento ambulatorio
• Corticoides sistémicos
– metilprednisolona
– Dexametasona
• Corticoides nebulizados
– budesonida
– fluticasona
Ribavirina
- Es un nucleósido sintético con actividad frente al
VRS. Se administra en aerosol durante 12-20 horas
diarias durante 3-5 días, consiguiéndose altas
concentraciones en el interior de los bronquios sin
efectos sistémicos adversos
Antibióticos: No se ha podido demostrar que el
uso de antibióticos de forma rutinaria sea beneficioso.
Sólo están indicados cuando exista un foco bacteriano:
otitis media, aguda, sinusitis o neumonía.
El Palivizumab