UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

«NICOLAE TESTEMIŢANU»

CATEDRA 2 CHIRURGIE

RECOMENDAŢII METODICE LA PETRECEREA LUCRĂRII PRACTICE

«AFECŢIUNILE CHIRURGICALE ALE INTESTINULUI
SUBŢIRE ŞI GROS»
PENTRU STUDENŢII ANULUI V, FACULTATEA MEDICINĂ GENERALĂ

A îndeplinit – d.ş.m., asistent universitar TUDOR TIMIŞ

DETALIZAREA SARCINILOR STUDENTULUI ÎN PROCESUL
DE PREGĂTIRE PENTRU LUCRAREA PRACTICĂ

– Date anatomo-fiziologice despre tubul digestiv

– Etiopatogenia bolilor studiate
– Particularităţile patomorfologice
– Clasificarea aprobată la Catedră
– Manifestările clinice a entităţilor nozologice studiate
conform programului analitic
– Diagnostic pozitiv şi diferenţiat
– Tratament conservator şi operator (schiţele intervenţiilor
chirurgicale)
– Rezolvarea problemelor de situaţie
– Rezolvarea testelor
 PROGRAMUL ANALITIC A LUCRĂRII PRACTICE

• Anatomia şi fiziologia intestinului subţire şi colonului.

• Metode de examinare: radiologice, endoscopice,

morfologică, bacteriologică.

• Clasificarea afecţiunilor chirurgicale ale intestinului subţire

– ulcerul primitiv, perforaţiile spontane, stenozele cronice,
diverticolul Meckel, ileita terminală, tumorile benigne.
Etiopatogenie. Tablou clinic. Diagnostic pozitiv şi
diferenţial. Complicaţii. Tratament medical şi chirurgical.

• Clasificarea afecţiunilor chirurgicale ale colonului –

dolihomegacolonul, boala Hirschprung, diverticuloza colică,
polipoza colică, colita ulceroasă nespecifică.
Etiopatogenie. Tablou clinic. Diagnostic pozitiv şi
diferenţial. Complicaţii. Tratament medical şi chirurgical.
 MOTIVAŢIA LUCRĂRII PRACTICE

1. Ultimul deceniu se caracterizează prin creşterea rapidă a ponderii patologiilor intestinului

subţire şi gros în structura morbidităţii generale a populaţiei: inflamaţiile cronice nespecifice
(colita ulceroasă nespecifică şi boala Crohn), diverticuloza şi polipoza colică.
Fiecare medic trebuie să cunoască metodele de baza de diagnostic, complicaţiile,
principiile de tratament şi profilaxie a acestor patologii.

2. Colita ulceroasă nespecifică şi boala Crohn, ca regulă, afectează persoanele tinere, plasate
activ în cîmpul de muncă, evoluţia lor progresivă conduce la dezvoltarea complicaţiilor grave,
care necesită tratament costisitor, intervenţii chirurgicale laborioase seriate, determină
invaliditatea timpurie.

3. Diverticuloza colică, dolihomegacolonul sunt cauzele principale ale constipaţiilor şi

durerilor abdominale, prezente la o mare parte a populaţiei şi pentru care bolnavul se
adresează la medic.

4. Cancerul colorectal deţine locul I între toate cancerele tractului gastrointestinal, iar
letalitatea condiţionată de cancerul digestiv este de 2 ori mai mare decît cea a cancerului
pulmonar şi de 5.5 ori mai mare faţă de cea a cancerului mamar.

4. Polipii adenomatoşi actualmente sunt consideraţi precancer obligator, necesitînd un

diagnostic precoce, pentru care au fost elaborate multiple sisteme de screening cu
includerea diferitor metode laborator-instrumentale de investigaţie (hemocult test, CEA,
examenul genetic, fibrocolonoscopia cu biopsie, irigografia în dublu contrast etc.)
Manifestările clinice ale neoplaziilor epiteliale benigne sunt obscure, necesitînd o evaluare
corectă a sensibilităţii fiecărei metode de diagnostic.
 ETAPA I – 8.00-8.30 în sala de studii
APRECIEREA CUNOŞTINŢELOR FUNDAMENTALE ALE
STUDENTULUI LA TEMA DATĂ
• Segmentele anatomice ale intestinului subţire şi gros, particularităţile de
vascularizare arterială şi reflux venos, drenajul limfatic, inervaţia extrinsecă
şi intrinsecă (reţeaua Auerbah, Meissner, Stah). Evidenţierea importanţei
acestor factori pentru operaţiile pe intestinul subţire şi colon.

• Fiziologia intestinului subţire şi colonului – digestia endoluminală şi

parietală, absorbţia, activitatea motorie (sistema passemaker), sintetică şi
endocrină etc.

• Particularităţile patomorfologice a intestinului subţire şi gros

• Clasificarea maladiilor intestinului subţire şi gros aprobate la Catedră (anexa)

• Metodele de explorarea a bolnavilor cu patologie a intestinului subţire şi gros

– clinică, radiologice (clişeu de ansamblu pe gol, pasajul masei baritate,
enteroclisis, irigografia (1, 2 şi 3 timpi, procedeu Shereje), endoscopice
(enteroscopia, colonoscopia, combinată, virtuală), ultrasonografia
endoluminală ghidată prin colonoscop), speciale (radioizotopice, angiografia,
limfografia, TC, RMN) etc.
PARTICULARITĂŢILE ANATOMICE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
ŞI GROS

INTESTINUL SUBŢIRE INTESTINUL GROS

FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE
FIZIOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE
 FIZIOLOGIA COLONULUI

• Absorbţia
• Activitatea motorică
(regula colonului)
• Microflora intestinală
• Funcţia sintetică
• Gazele colonului
• Funcţia evacuatorie
 METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAŢIE

• Pasajul masei baritate – se administrază per oral un pahar de lapte

baritat (sau altă substanţă de contrast), care se urmăreşte peste
intervale egale de timp (clişee radiologice).

• Enteroclisis – prin sonda nazo-jejunală plasată după ligamentul Treitz

se întroduce cu o rată constantă lapte baritat atît timp, pînă cînd
contrastul ajunşe în cec, procesul fiind monitorizat permanent pe ecran.

Sensibilitatea metodei este mai înaltă decît cea a pasajului masei

baritate, atingînd 90%.

• Irigografia – într-un timp (colonul se umple cu contrast), în 2 timpi

(după evacuarea masei baritate se insuflă aer), în 3 timpi (suplimentar
se aplică pneumoperitoneum), procedeu Shereje (cu 1-2 ore pînă la
investigaţie se administrează Atropină 0.1% -1.0 ml + Platifilină 0.2%-2.0
ml i/m, masa baritată cu aer se întroduce sub presiune mărită, ce
permite examenarea ileonului terminal).
 METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAŢIE
CLIŞEU DE PANORAMĂ A ABDOMENULUI IRIGOGRAFIA ÎN CONTRAST DUBLU
METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAŢIE
ENTEROCLISIS PASAJUL MASEI BARITATE
ULTRASONOGRAFIA ENDOLUMINALĂ GHIDATĂ
DE COLONOSCOP
 II ETAPĂ – 8.30-9.00 în salonul bolnavilor
EXAMENUL CLINIC AL PACIENŢILOR LA TEMA DATĂ (2-
3 BOLNAVI)
III ETAPĂ – 9.00-10.00 în salonul bolnavilor la tema dată

Prezentarea pacientului este dirijată de lector cu antrenarea în

discuţie a tuturor studenţilor, cu analiza posibilelor variante de
manifestare clinică a patologiei analizate.
În perioada preoperatorie:
1. A efectua examenul clinic a pacientului cu patologie a
intestinului subţire şi colonului; aprecierea gravităţii bolnavului;
2. A determina semnele caracteristice ocluziei intestinale
(Mondor, Wahl), apendicitei acute (Koher, Sitkovschi, Rovzing,
Voskresenschi), peritonitei acute (Schietkin-Blumberg, defans
muscular);
3. Descrierea statutului local în cazul prezenţei unei
formaţiuni tumorale intrabdominale, megacolon toxic, fistule
intestinale;
În perioada postoperatorie:
1. aprecierea stării plăgii postoperatorii şi drenajelor
2. auscultaţia zgomotelor peristaltice şi aprecierea lor
3. starea şi funcţionalitatea stomelor pe peretele abdominal
Întocmirea diagnosticului preventiv, atenţionîndu-se la
argumentele prezentate, etapele şi corectitudinea formulării lui.
 DIVERTICOLUL MECKEL

• diverticol congenital, care

rezultă în urma obliterării
incomplecte a ductului
omfalomezenteric sau
vitelin;

• gradul involuţiei (obliteraţiei)

cordonului dintre ileon şi
ombilic determină o
varietate de forme existente;

• rareori în diverticol poate fi

depistat ţesut gastric sau
pancreatic heterotopic.
 DIVERTICOLUL MECKEL

TABLOU CLINIC: COMPLICAŢII:

• În majoritatea cazurilor • obstrucţie intestinală;
au o evoluţie • hemoragie;
asimptomatică, • diverticulită;
benignă;
• hernia Littre.
• În copilărie – se
manifestă prin
hemoragie digestivă;
• La adulţi – simulează
apendicita acută.
 TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

BENIGNE: MALIGNE:

• hamartom; • adenocarcinom
• adenom; • sarcom;
• hemangiom; • hamartom;
• fibrom; • limfom;
• lipom; • leiomiosarcom.
• leiomiom.
 TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

TABLOU CLINIC: DIAGNOSTIC POZITIV:

• ca regulă, evoluează • duodenojejunoscopia;

asimptomatic, primele • enteroscopia;
semne fiind hemoragia şi
• pasajul masei baritate;
obstrucţia intestinală;
• enteroclisis.
• discomfort în epigastriu;
• greţuri şi vome;
INDICAŢII OPERATORII:
• dureri abdominale
(intermitente sau colicative);
• diaree; • sindrom algic pronunţat;
• hemoragie ocultă cu semne • obstrucţia intestinală;
de anemie; • hemoragia intestinală.
 BOALA CROHN

• PARAMETRII DE BAZĂ:

• incidenţă 2-4 cazuri la 100000 locuitori;

• prevalenţă 20-40 cazuri la 100000 locuitori;
• vîrsta mai frecvent afectată 20-30 ani;
• inflamaţie segmentară continuă în orice porţiune a tractului
digestiv cu predilecţie către porţiunea distală a ileonului
(ileita terminală);
• posibilitatea afectării integrale discrete a tubului digestiv fără
afectarea obligatorie a rectului;
• elementele patomorfologice caracteristice – inflamaţie
nespecifică transmurală cu tendinţă de formare a fistulelor
interne şi externe, fisurări profunde a mucoasei ce redau
aspectul «pietrelor de pavaj», granulome submucoase cu
celule epitelioide.
 BOALA CROHN

TABLOU CLINIC:
• dureri abdominale;
• diaree 2-5 ori pe zi, rareori cu
mucus, puroi şi sînge;
• febră;
• pierderi ponderale;
• restanţă în dezvoltare fizică.

COMPLICAŢII:
• ocluzie intestinală – fibroză sau
obstrucţie progresivă a
lumenului cu materii fecale;
• perforaţia;
• abcese şi fistule intrabdominale;
• megacolon toxic;
• cancer a segmentului afectat.
 COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

DEFINIŢIE. Colita ulceroasă nespecifică reprezintă o

inflamaţie cronică nespecifică a colonului, care se
caracterizează prin etiopatogeneză obscură, evoluţie cronică
recidivantă cu ondulări de sezon. Punctul de plecare
totdeauna este rectul, pentru ca recăderile evolutive ordinare
să implice tot traiectul colic cu ulcerarea difuză şi
sclerozarea mucoasei şi submucoasei, scurtarea intestinului,
stenozarea lumenului, pierderea capacităţilor funcţionale,
dezvoltarea complicaţiilor locale (intestinale) şi sistemice
(extraintestinale).
 COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

PARAMETRII DE BAZĂ:

• incidenţă 3-9 cazuri la 100000 locuitori;

• prevalenţa 40 cazuri la 100000 locuitori;
• vîrsta mai frecvent afectată 17-25 ani;
• afectarea primară obligatorie a rectului cu extindere retrogradă
indiscretă pe toată mucoasa colonului;
• în 50% din cazuri procesul inflamator nespecific se localizează pe
partea stîngă a colonului;
• ileonul terminal foarte rar este implicat în procesul patologic (ileita
retrogradă);
• episoadele acute alternează cu periodele de remisie de diferită durată,
rar se întîlneşte evoluţie cronică continuă;
• elementele patomorfologice caracteristice – inflamaţia nu depăşeşte
nivelul mucoasei, cript-abcesul, ulceraţiile confluente, infiltraţia
limfoplasmocitară.
 COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

CLASIFICARE:

● După evoluţia clinică – atac primar acut, cronică continuă şi recidivantă

● După nivelul afectării colonului – distală, subtotală şi totală (pancolită)
● După gravitatea clinică – formă uşoară, gravitate medie, formă gravă
● După tabloul endoscopic a inflamaţiei – minimală, moderată, pronunţată
● După complicaţii – necomplicată şi complicată:
►complicaţii locale (intestinale) – megacolon toxic,
perforaţie cu peritonită, hemoragie intestinală,
pseudopolipoză, malignizare;
►complicaţii sistemice (extraintestinale) – cutane,
oftalmice, osteoarticulare, hematologice, afecţiuni
a organelor parenhimatoase.
 TABLOUL CLINIC AL POLIPILOR RECTOCOLONICI

• 32% - asimptomatic
• Manifestari clinice la atingerea dm<1cm
• Rectoragie macro-,micro –in 44% cazuri
• Dureri abdomenale,
• Discomfort general
• Constipatie, Diaree
• Invaginare colocolica la polipi vilosi(copii)
• Postoperator-unele semne mai pot persista
 MANIFESTĂRILE CLINICE ALE PAF

• Rectoragie-79%
• Diaree-70%
• Dureri abomenale-40%
• Pe colon- 100 – 10.000 polipi
• Schimbari la fundul de ochi- pigmentatie(0,1-1,0 cm)
• Aparitia polipilor la virsta medie de 15-17 ani
• Declansarea polipozei la 35,8 ani(in 66% cazuri s-a stabilit deja
diagnosticul de cancer)
• Longivitatea medie in PAF netratat-42 ani
 SINDROM GARDNER

Descris in 1950 de Gardner,sindromul se

caracterizeaza prin asociera polipozei
rectocolonice difuze cu tumori ale tesutului
conjunctiv (tumori desmoide, fibroame pe
extremitati sau spate,chisturi epidermice),
osteoame ale mandibulei si cu adenoame
sau carcinoame in segmentele superioare
ale TD.
 SINDROMUL LYNCH

Lynch 1 - Localizare mai frecventa in colonul

drept (unul sau citiva polipi)
- Se manifesta clinic simlar adenomului sau
Carcinomului colonic sporadic, diferentiind-
ul de acestea doar prin teste genetice
aplicate integral asupra familiei (2-3 generatii
succesive).
Lynch 2 - L1 in asociere cu cancer ovarian,al
endometriului sau gastric etc.
 SINDROAMELE FENOTIPICE ALE PAF
(TURCOT, OLDFIELD)

• S.Turcot- se caracterizeaza prin asociatia

rectocolica si tumori ale sistemului nervos:
meduloblastom,gliom frontal (asociatia
poate fi gasita si in Sindromul Gardner).
• S.Oldfield- este o asociere la polipoza
rectocolica,cu o polipoza a intestinului
subtire si adenoame suprarenaliene si
tireoidiene
 IV ETAPĂ – 10.00-10.45 în sala de studii

• Întocmirea planului de investigaţie a bolnavului

• A trata rezultatele examenului laborator-biochimic

• A descrie clişeul de panoramă, pasajul masei baritate, irigograma,

endofotografia şi de a stabili caracterul, extinderea şi gravitatea
leziunii

• Formularea şi argumentarea diagnosticului clinic

• Diagnosticul diferenţial

• Întrerupere 10.45-11.00
DIVERTICOLUL MECKEL

EXAMEN RADIOLOGIC
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

A. adenocarcinom cu constricţia
lumenului intestinului;
B. leiomiosarcom cu constricţia
lumenului intestinului;
C. adenom solitar;
D. fibrom, lipom sau leiomiom;
BOALA CROHN (ILEITA TERMINALĂ)
BOALA CROHN (ILEITA TERMINALĂ)

PASAJUL MASEI BARITATE

COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ
COLITĂ ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

IRIGOGRAMĂ
COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

IRIGOGRAMĂ
COLITĂ ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

ENDOFOTOGRAFIE
 ETAPA V – 11.00-11.30 în sala de studii

• Tratamentul bolii analizate

• Crearea planului de tratament

• Scopurile tratamentului şi căile de realizare a lor

• Pregătirea preoperatorie

• Determinarea indicaţiilor pentru tratament chirurgical şi

indicarea metoda de elecţie primară sau reconstructivă

• Tipul anesteziei

• Calea de abord chirurgical

 BOALA CROHN

REZECŢIE SECTORALĂ STRICTUROTOMIE REZECŢIA IN BLOC A FISTULEI

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

A. adenocarcinom cu constricţia
lumenului intestinului;
B. leiomiosarcom cu constricţia
lumenului intestinului;
C. adenom solitar;
D. fibrom, lipom sau leiomiom;

TRATAMENT OPERATOR:
■ tumoră benignă – excizia locală
a tumorii fără compromiterea
lumenului intestinal sau
rezecţia sectorală;
■ tumoră malignă (E) - rezecţia
segmentară a intestinului
purtător de tumoră malignă în
limitele securităţii oncologice
în bloc cu mezoul şi nodulii
limfatici regionali, urmată de
entero-enteroanastomoză
termino-terminală.
 ALGORITMUL TERAPEUTIC AL CUN

FORMA: UŞOARĂ MEDIE GRAVĂ

CURA 10-14 zile 5-7 zile

MEDICALĂ:
COMPLICAŢII

EFECT: DA NU DA NU

EXTINDERE: Distală Subtotală,

pancolită

Tratament de fond,
dispensarizare

COLECTOMIE COLECTOMIE
OPERAŢIA:
ELECTIVĂ URGENTĂ
 TEHNICILE OPERATORII PRIMARE PRACTICATE ÎN
COLITA ULCEROASĂ NESPECIFICĂ

Colectomie subtotală Colectomie totală cu Colproctectomia

prezervarea anusului
 TEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVE
PRACTICATE LA ETAPA II
DUPĂ COLECTOMIA SUBTOTALĂ

Ileorectoanastomoză Pungă ileală endopelvină Ileoanoanastomoză

termino-terminală În “S” (IPAA in “S”) Dumitriu-Ravich
 TEHNICILE OPERATORII RECONSTRUCTIVE
PRACTICATE DUPĂ COLECTOMIA ELECTIVĂ

Ascendostomie Pungă ileală endopelvină Ileoanoanastomoză

transanală În “J” (IPAA in “J”) Dumitriu-Ravich
DOLIHOCOLON ŞI DOLIHOSIGMA. DIVERTICULOZA COLONULUI.

REZECŢIA COLONULUI SIGMOID HEMICOLECTIMIE STÎNGĂ

BOALA HIRSCHPRUNG

OPERAŢIA DUHAMMEL
BOALA HIRSCHPRUNG

OPERAŢIA SOAVE
BOALA HIRSCHPRUNG

OPERAŢIA REHBEIN
ALGORITMUL DIAGNOSTICO-CURATIV AL POLIPOZEI RECTOCOLONICE

Bolnavi cu NECR

RSS - + RSS
Tuseu rectal

endobiopsie
- +
Irigoscopie

+ -
Expertiza histogenetica şi laborator, Fibrocolonoscopie Control periodic la 1 an
inclusiv RT-PCR

+ Polipectomie + Endobiopsie
-

Alte
PAF S.Lynch Adenom leziuni

Tratament Chirurgical Tratamentul adecvat

Control periodic peste 6 luni sau 1 an

 POLIPOZA RECTOCOLONICĂ

● Polipectomia endoscopică
● Polipectomia transanală
● Rezecţia segmentului de colon colonic (in polipi multipli)
● Colectonmie subtotală cu anastomoză ileorectală şi
tratarea polipilor rectali în sesiuni endoscopice
● Coloproctectomie totală cu ileostomie definitivă
● Colectomie cu demucozarea canalului anal şi crearea
J-pouch ileoanal (operaţie de elecţie)
POLIPECTOMIE ENDOSCOPICĂ
 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICĂ

METODA DE TATUAJ CU EPINEFRINĂ ŞI ALBASTRU DE METILEN

TRATAMENTUL UNUI POLIP RECTAL CU LAZER ND-ZAG
 ETAPA VI – 11.30-11.50 în sala de studii

Generalizarea cunoştinţelor căpătate prin:

• Analiza problemelor de situaţie (anexa)
• Testare în scris (anexa)
• Testare la computer

Deprinderi practice:
• Examinarea clinică a pacientului cu patologie a intestinului subţire şi
gros
• Efectuarea inspecţiei generale a regiunii anale, tuşeului rectal,
anoscopiei şi rectoromanoscopiei
• Participarea la investigaţiile radiologice şi endoscopice a pacienţilor
cu patologie a intestinului subţire şi gros
• Citirea radiogramelor, endofotografiilor bolnavilor cu patologie a
intestinului subţire şi gros

Stabilirea sarcinilor şi recomendaţii pentru lucrarea practică viitoare