Sunteți pe pagina 1din 39

Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină
Anul III – Curs Semiologie Chirurgicală

TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu


Definiţie
• Totalitatea modificarilor locale si generale ale
craniului şi/sau ale creierului ca urmare a
acţiunii unui agent traumatic

• Participarea creierului  constantă: minoră 


importantă, cu risc vital

• Sumaţia factorilor fizico-mecanici şi biologici


exercitaţi de agentul vulnerant asupra
structurilor capului (creier, meninge, os, scalp)
LEZIUNILE SCALPULUI
LEZIUNI ALE
CRANIULUI
LEZIUNILE OSOASE

LEZIUNILE CREIERULUI
ŞI MENINGELUI
LEZIUNILE CREIERULUI

PRIMARE:
comoţia, contuzia, dilacerarea 
imediat după impact; sunt obligatorii

SECUNDARE:
revărsate sanghine (hematoame)
EFECTE sau lichidiene intracraniene 
IMEDIATE secundare efectelor primare
TRAUMATICE
inconstante

SUBSECVENTE:
edemul cerebral 
fără specificitate,
fără caracter de sine stătător

EFECTE TARDIVE cu caracter:


Evolutiv: encefalopatia posttraumatică
Sechelar: hemiplegie, afazie
ETIOPATOGENIE

• Capul  segmentul corpului cel mai expus traumatismelor


• Izolate sau în cadrul politraumatismelor  68%

CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE:
– Accidente de circulaţie (rutieră, aeriană, feroviară, maritimă)
– Accidente de muncă: industrie, agricultură, construcţii
– Accidente de sport şi recreaţionale
– Accidente casnice
– Agresiune vs. autoagresiune
– Traumatologia marilor catastrofe: cutremure, inundaţii, etc.
– Traumatologia de război
MECANISME DE PRODUCERE
• Mecanisme directe  contact nemijlocit craniu – agent
vulnerant
– Acceleraţie
– Deceleraţie
– Acceleraţie rotatorie
– Compresiune bilaterală

• Mecanisme indirecte:
– Acceleraţie – deceleraţie bruscă fără impact
– Contralovitura craniului prin pilonul vertebral
– Suflu de explozie  efecte vibratorii transmise
extremităţii cefalice
EXAMENUL CLINIC

ANAMNEZA  bolnav, aparţinători, însoţitori

• Natura agentului vulnerant şi mecanismul de acţiune


• Circumstanţele producerii accidentului
• Starea morfologică a bolnavului înainte de accident
• Starea de ebrietate
• Principalele simptome: cefalee, vărsături, tulburări de
echilibru, etc.
• Evoluţia clinică accident - internare
EXAMENUL LOCAL AL
EXTREMITĂŢII CEFALICE

• Plăgi şi/sau contuzii ale scalpului

• Fracturi ale craniului: palpator, vizibile printr-o plagă a scalpului


sau deduse din alte semne

• Plăgi cranio-cerebrale cu dilacerare cerebrală, herniere şi/sau


scurgere de substanţă cerebrală.

• Plăgile prin arme de foc  orificiu de intrare şi ieşire, traiect,


scurgere de sânge, LCR, substanţă cerebrală

• Fistulă de lichid cefalo-rahidian exteriorizată prin nas, conductul


auditiv extern, gură sau printr-o plagă cranio-cerebrală
Evaluarea statusului neurologic spontan 4
se bazează pe scorul Glasgow Deschiderea ochilor
la comandă vocală
la stimul dureros
3
2
(GCS-Glasgow Coma Scale) deloc 1

orientat 5
confuz 4
Punctaj 15 = pacient conştient Răspunsul verbal cuvinte neadecvate 3
sunete 2
Punctaj 13-14 = răspunsuri discret întârziate nimic 1
Punctaj 9-12 = tulburări de conştienţă
(somnolenţă, confuzie, obnubilare) execută comenzi 6
localizează durerea 5
Punctaj 8 = comă superficială grd. I retrage la durere 4
Răspunsul motor
flexie la durere 3
Punctaj 6-7 = comă grd. II extensie la durere 2
Punctaj 4-5 = comă grd. III nimic 1

Punctaj 3 = comă depasita

Sistemul AVPU

• A  răspuns alert
• V  răspuns la stimuli
verbali
• P  răspuns la stimuli
dureroşi
• U  lipsă de răspuns
Investigaţii paraclinice
 CT – de elecţie pentru evaluarea leziunilor şi în
dinamică
 RMN
 Radiografia craniană simplă
 EEG
 Arteriografie carotidiană
 Pneumoencefalografia
 Puncţia lombară
 Sindroame meningeene sau meningo-encefalice
 Fistule LCR  drenaj
 Contuzii cerebrale  diagnostic
 Come cu etiologie incertă

Examen CT normal
EFECTALE TRAUMATICE
IMEDIATE PRIMARE
Comoţia cerebrală
 Abolirea bruscă, de scurta durata a stării de conştienţă ± modificări
tranzitorii ale funcţiilor vegetative  depolarizare bruscă cu blocarea
conductibilităţii la nivelul SAA al substanţei reticulate

 Noţiune clinică şi fiziopatologică, fără componenta lezionala organica


 Durată foarte scurtă a pierderii de cunoştinţă
 Reversibilitate totală

• +/- amnezie lacunară parţială sau totală


• Obnubilare, confuzie
• Modificări vegetative tranzitorii:
• TA nemodificată sau oscilaţii tranzitorii
• Apnee postimpact  hiperpnee  normal
• Vărsături

! NU ARE EXPRESIE PE CT-scan


Contuzia cerebrală
• Efectul traumatic primar cel mai frecvent şi
specific

• Reprezinta aparitia unor leziuni la nivelul


creierului de tip inflamator-edematos si /sau
extravazare sangvina difuza

• Leziune polimorfă şi evolutivă  tablou clinic


de mare diversitate
Clasificarea contuziilor cerebrale
Contuzia cerebrală difuză
– Minoră  leziuni de mică amploare, total sau aproape total reversibile:
vasodilataţie capilară cu mici extravazate sanghine izolate (peteşii) subpial
şi în parenchimul cerebral
– Medie  arii de extravazare sanghină, hematoame peteşiale difuze, în
special în substanţa albă
– Gravă  arii hemoragice întinse intraparenchimatoase

Contuzia cerebrală circumscrisă  emisfer, lob cerebral sau focală

Contuzia cerebrală cu predominanţă în structurile creierului:


• trunchi cerebral,
• temporo-rinencefalică,
• nuclei bazali,
• diencefalică,
• temporo-frontală
CONTUZIA CEREBRALĂ MINORĂ

Leziuni de mică amploare  total reversibile:


Vasodilataţie capilară
Mici extravazări sanghine izolate (subpial,
în parenchimul cerebral)
Mici hemoragii subarahnoidiene

CLINIC:
Cunoştinţa abolită imediat postimpact
câteva minute  ½ oră
Amnezie antero- şi retrogradă
Tulburări vegetative:
Fluctuaţii de puls şi TA
Vărsături
Semne neurologice absente/discrete:
Diplopie
Asimetrie de reflexe miotatice

INVESTIGAŢII PARACLINICE:
LCR  rozat/sanguinolent; se clarifică în câteva zile
EEG  nesemnificativă: normală sau trasee hipovoltate
Radiografia craniană  fractură craniană ±
CT
CONTUZIA CEREBRALĂ MODERATĂ (MEDIE) DIFUZĂ

LEZIUNI  parţial reversibile

TABLOUL CLINIC:
Cunoştinţa abolită 3-6 ore  2-3 zile
Alterări calitative ale stării de cunoştinţă: tulburări
mnezice, anxietate, hiperemotivitate,
somnolenţă, apatie, confuzie
Tulburări vegetative:
Respiratorii: dispnee, polipnee
Tahicardie
TA oscilantă/hipertensiune tranzitorie postimpact
Semne neurologice:
Iritaţie meningiană  sanghinolenţa LCR
Reflexe miotatice /abolite
Reflex plantar în extensie bilateral

INVESTIGAŢII PARACLINICE:
LCR sanguinolent
EEG nesemnificativ
Radiografia craniană  fracturi craniene ±
CT
CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ

Leziuni vasculare şi parenchimatoase ale creierului:


Hemoragii subpiale întinse
Microhematoame intraparenchimatoase

Progresivă  incompatibilă cu viaţa

EVOLUŢIA LEZIUNILOR

Regresivă  parţial reversibilă  sechele importante


CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ DIFUZĂ

Leziuni în structurile creierului (dominante) ± leziuni minore trunchi cerebral

TABLOUL CLINIC:
Semne neurologice:
Coma ±  superficială (I-II)
Tulburări de tonus şi postură
Alterări calitative ale stării de cunoştinţă: Hipotonie generalizată
stereotipii kinetice, mişcări ritmice de Rigiditate de decorticare:
grataj, agitaţie psiho-motorie mb. inferioare  extensie
mb. superioare  triplă flexie
Funcţiile vegetative  grav alterate: Babinski pozitiv
polipnee, tahicardie, hipertermie, Deviere conjugată a capului şi
pusee de HTA, vărsături. globilor oculari
CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ  SUFERINŢĂ DOMINANTĂ DE TRUNCHI CEREBRAL

Contuzie LEZIUNI PRIMARE  se constituie şi încep să


Dilacerare evolueze din momentul impactului
Edem
Revărsate sanghine
LEZIUNI SECUNDARE  compresive, în ax
lateral (HTIC) sau longitudinal (edem)

TABLOUL CLINIC
Abolirea stării de cunoştinţă  coma traumatică, cu durată nedefinită (luni), fluctuaţii
de profunzime (I-IV). III-IV  puţine şanse se supravieţuire
Funcţiile vegetative  grav alterate
Dispnee cu polipnee, tulburări de ritm respirator, pusee de HTA malignă,
pusee de hipertermie malignă, tulburări de deglutiţie
Tulburări de tonus şi postură  rigiditatea de decerebrare  continuă (minute – 24 ore),
descărcări tonico-clonice izolate sau în salve
Rigiditate in extensie a trunchiului  opistotonus
Membrele superioare  abducţie şi rotaţie internă
Membrele inferioare  extensie şi rotaţie internă
Tulburări de motilitate oculară
Midriază fixă bilateral
Midriază fixă unilaterală
Deviere conjugată a capului si globilor oculari  leziune mezencefalică
Semne neurologice:
Sindrom piramidal, Babinski pozitiv bilateral
Tulburări sfincteriene
Semne meningeale
EFECTELE TRAUMATICE
IMEDIATE SECUNDARE
REVĂRSATELE SANGHINE INTRACRANIENE

1. HEMATOAMELE EXTRADURALE (EPIDURALE)

Revărsate sanghine circumscrise, dezvoltate între dura-


mater şi endocraniu, cu efect compresiv asupra creierului

 Conţinut  sânge proaspăt/lacat/cheaguri


 Cantitate: 60-100 ml 300-500 ml
 Topografie:
 fosa temporală  localizarea de elecţie
 frontale, parietale, occipitale, bilaterale
 Membrană fibro-conjunctivă  cele vechi

 Se asociază cu:
 contuzia sau dilacerarea cerebrală
 edem cerebral
Epidural
Sursa/amploarea/sediu hemoragie
TABLOUL CLINIC
Prezenţa/amploarea leziunilor asociate

ACCIDENTUL ACUT  pierdere de cunoştinţă


pasageră (minute – 1-2 ore)

INTERVAL LIBER  revenire la normal:


Complet asimptomatic
Semne minore: cefalee, greţuri, vărsături
minute  ore  zile

 DEBUTUL  durată variabilă: HED + dilacerare


Cefalee, greţuri, vărsături
Somnolenţă

 PERIOADA DE STARE
Forma acută/supraacută  Hemipareză/plegie
controlaterală (brahială) + midriază ipsilaterală +
cefalee, vărsături, tahicardie, hipertermie
Coma + tulburări vegetative severe  stadiul final

HED
2. HEMATOMUL SUBDURAL
 Revărsat sanghin încapsulat în spaţiul subdural
 Conţinut  revărsat sanghin în diferite stadii de remaniere
 Traumatisme prin acceleraţie-deceleraţie

CARACTERE PARTICULARE
Orice vârstă, adulţi/bărbaţi
Totdeauna unilateral  frecvent stânga, tot emisferul
Localizări rare: frontal, occipital, interemisferic HSD

TABLOUL CLINIC  evoluţia secvenţială


Accidentul acut  minor, uitat
Interval liber  (4-12 săptămâni) asimptomatic sau
cefalee discretă, intermitentă
Perioada de stare:
Tulburări de cunoştinţă cantitative/calitative
oboseală, somnolenţă  comă
Tulburări psihice şi de comportament
Semne de HTIC
Semne neurologice de focalizare: pareză facială
controlaterală  hemipareză controlaterală,
midriază ipsilaterală HSD
3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL

Colecţie sanghină bine delimitată în parenchimul cerebral


Clinic  HTIC + semne de focar + semne ale leziunii asociate

Morfologie:  unic/multiplu; uni-/bilateral


 Dimensiuni variabila: nucă  portocală
 localizare de elecţie: temporală, frontală
 Conţinut: sânge lacat, cheaguri
 leziuni asociate: contuzie, HED, HSD, edem, etc. HIC

TABLOUL CLINIC  funcţie de forma evolutivă


HIC ACUT  primele 3 zile
Cu interval liber şi evoluţie secvenţială
Cu evoluţie progresivă
HIC SUBACUT  < 14 zile  evoluţie secvenţială
TCC moderat cu pierdere de cunoştinţă scurtă
Interval liber 2 săptămâni  somnolenţă, obnubilare
Semne de compresiune + focar  HIC
HIC CRONIC 4-6 săptămâni. Evoluţie ~ HSD, tumoră
REVĂRSATE ŞI COLECŢII LICHIDIENE TRAUMATICE INTRACRANIENE

1. HYGROMA DUREI MATER


Colecţie lichidiană circumscrisă în spaţiul subdural, delimitată de o membrană
 Conţinut: lichid xantocromic (hygroma) sau clar (hydroma)

CLINIC  nu există semne patognomonice


Semne de HTIC
Semne de lateralitate
Tulburări calitative ale stării de cunoştinţă
PARACLINIC  CT

2. MENINGITA SEROASĂ
Acumulare de lichid, circumscrisă sau difuză, in spaţiul subarahnoidian  Sindrom
de hipertensiune intracraniană şi compresiune cerebrală
CLINIC  sindrom de HTIC + semne de lateralitate
PARACLINIC  CT
EFECTELE TRAUMATICE SUBSECVENTE
Leziuni sau perturbări de acompaniament ale efectelor primare şi secundare
Nu pot exista de sine stătător
Pot deveni condiţia dominantă în evoluţia unui TCC

EDEMUL CEREBRAL
 HTIC  compresiunea axială (trunchi cerebral) sau laterală prin conurile de presiune
 Leziuni neuronale abiotrofice  encefalopatia posttraumatică
CLINIC  sindrom de HTIC:
Cefalalgie difuză fronto-orbitară/occipito-nucală, , ameliorată de vărsături
Vărsături paroxistice neprecedate de greaţă
Alterări ale stării de conştienţă
Cantitative: somnolenţă, stupoare, obnubilare  comă
Calitative: mnezice, confuzie, tulburări de atenţie
Alterări ale funcţiilor vegetative:
Respiratorii  respiraţie Cheyne-Stockes
Cardio-vasculare  tahicardie, bradicardie, HTA paroxistică
Termoreglare  hipertermie de tip central în platou
Semne neurologice:
Rigiditatea cefei
Bradichinezie
Crize epileptice
Fracturile craniene
FRACTURILE
CRANIULUI FACIAL

FRACTURILE BAZEI
CRANIULUI

FRACTURILE
CRANIULUI NEURAL

FRACTURILE
CALOTEI CRANIENE
După aspectul radiologic, fracturile craniene se împart în:
- liniare
- diastazice
- cominutive (multieschiloase)
- depresive (simple sau multieschiloase);
- penetrante şi perforante (produse de agenţi vulneranţi cu masa mică şi
viteză mare)
- complexe (în care se realizează o soluţie de continuitate între endocraniu
şi exterior, adică cu implicarea etmoidului, plafonului orbitar şi a stâncii
temporale)

După dispunerea fragmentelor osoase în focarul de fractură


craniană:
• intruzive (există o înfundare a eschilelor)
• extruzive
1. FRACTURILE CRANIENE
Efecte de acompaniament  contuzie/dilacerare cerebrală
Leziune unică/+plăgi superficiale sau cranio-cerebrale
CLASIFICARE
FRACTURI CRANIENE DIRECTE
Nedenivelate: fisuri craniene, disjuncţii de suturi,
fracturi liniare (unice, multiple, ramificate,
circumferenţiale), dehiscente, cominutive
Denivelate FRACTURĂ TEMPORALĂ DR.
Extruzive: cominutive/necominutive
Intruzive: plate, angulate, în godeu, penetrante
cominutive, penetrante orificiale
Complexe: cranio-orbitare, cranio-sinusale, cranio-
auriculare, cranio-faciale
FRACTURI CRANIENE MEDIATE prin rahis sau mandibulă
FRACTURI INDIRECTE: iradiate sau controlaterale

TABLOUL CLINIC FRACTURĂ TEMPORALĂ DR.+ HSD

Diagnosticul direct  vizualizarea într-o plagă a scalpului


Diagnostic indirect  fistulă de LCR
 Otoragie, rinoragie, ororagie

Tabloul clinic dominant  al efectelor primare şi/sau secundare cu care se asociază


FRACTURILE BAZEI CRANIULUI  specific funcţie de localizare
FRACTURILE STÂNCII TEMPORALULUI
Otoragie de aceeaşi parte cu fractura
Echimoză retroauriculara
Paralizie facială

FRACTURILE ETMOIDULUI
Anosmie
Echimoză periorbitara bilaterală “racoon’s eyes”

FRACTURILE ORBITEI
Leziuni ale n. optic şi/sau oculomotori
Exoftalmie  hematom intraorbitar

COMPLICAŢII
Septice: meningoencefalita, abcesul cerebral, empiemul
epidural sau subarahnoidian, osteomielita
Lichidiene: fistule LCR  meningoencefalită, abcese
Neurologice: compresiune, contuzie, dilacerare
2. PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE TCC grave  2 factori de gravitate
Focar de atriţie cerebrală
Risc major de infecţie
• Interesarea tuturor structurilor anatomice ale capului: scalp, os, meninge,
creier  TCC deschise.
• Unele TCC închise se pot fi considerate plăgi cranio-cerebrale.
• Elemente lezionale definitorii:
• Fractură craniană indiferent de tipul acesteia
• Leziuni meningeale
• Leziuni traumatice cerebrale subiacente fracturii
• Plaga cranio-cerebrală  efecte primare: contuzie, dilacerare
 efecte secundare: revărsate sanghine
intracraniene

PARTICULARITĂŢI DEFINITORII
• Imediat evidentă  scurgerea de sânge negricios, LCR şi materie
cerebrală
• Deficitul motor apare de la început  zonă funcţională importantă
interesată
• Starea de conştienţă conservată, contrastând cu gravitatea plăgii şi
deficitul neurologic important
3. FISTULELE DE LCR

• Soluţie de continuitate între spaţiul subarahnoidian şi mediul extern


• Leziune implică:
– Componentă craniană (fractură, defect osos)
– Componentă meningeală (dilacerare a durei)
TCC deschise

TIPURI DE FISTULE în funcţie de sediul leziunii


• Rinolicvoree  lama ciuruită a etmoidului, sinusurile sfenoidale, sinusul
pietros
• Otolicvoree  segmentul pietros al osului temporal
• Orolicvoree  fracturi dehiscente ale bazei craniului
• Fistulă LCR printr-o plagă cranio-cerebrală

• Semne clinice asociate: anosmie/hiposmie, hipo-/anacuzie, sindrom


vestibular periferic, simptome labirintice, paralizie facială periferică
• Semne locale: echimoză periorbitară/retroauriculară

COMPLICAŢII  infecţioase: meningoencefalita, abcesul cerebral


TRATAMENTUL MEDICAL
CONSERVATOR
1. PREVENIREA ŞI COMBATEREA INFECŢIEI  antibioterapie prelungită, doze
mari
• Fracturile bazei craniului
• Plăgile cranio-cerebrale
• Traumatismele care interesează cavităţile aeriene

2. PREVENIREA ŞI COMBATEREA MANIFESTĂRILOR CEREBRALE


REACŢIONALE
• Edemul cerebral  terapie deshidratantă: glucoză/ser clorurat hiperton, manitol
20% (300-700 ml) + cortizon şi ACTH
• Hipertermia   termogenezei  medicaţie hipometabolizantă
 Central
 Termoliză  hipotermie externă
• Tulburările respiratorii: măsuri simple  IOT
• Agitaţia, confuzia, procesele delirante  barbiturice

3. MENŢINEREA ECHILIBGRULUI BIOLOGIC GENERAL AL BOLNAVULUI


• Alimentaţia  precoce, 3500 cal/zi + vitamine
• Echilibrul hidroelectrolitic şi acidobazic
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

• REVĂRSATELE SANGHINE INTRACRANIENE


• HYGROMA DUREI MATER
• FRACTURILE CRANIENE DENIVELATE

• PLĂGILE SCALPULUI
– Părul ras complet pe tot capul
– Spălare (apă şi săpun), degresare (eter, alcool)
– Radiografie craniană
– Examen neurologic  suferinţa cerebrală gravă primează
– Respectare riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie
– Plăgile neinfectate (< 6 ore)  sutură per primam
– Plăgile mai vechi de 6 ore/infectate  aseptizare, sutură per
secundam
• PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE  indicaţie absolută “operaţie
radicală”:
– Debridarea largă a plăgii
– Deperiostare pe o arie cât mai largă
– Îndepărtarea eschilelor şi regularizarea breşei osoase
– Debridarea zonei de dilacerare durală
– Asanarea plăgii cerebrale până în parenchim sănătos
– Hemostază riguroasă
– Închiderea soluţiei de continuitate durală
– Sutura scalpului