NOTAS DE ENFERMERIA

SOAPIE
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA
(NOTAS DE ENFERMERIA)

• Registro que realiza la enfermera,

de la evolución del cliente, en
forma secuencial, de hechos
esenciales que ocurren al paciente
las 24 horas del día e incluye
disposiciones, tomadas por la
enfermera y las respuestas del
paciente. Es un documento legal.
PROPÓSITOS:
• sirve como medio de comunicación
entre los miembros del equipo de salud
• facilita y garantiza la atención del
paciente
• propicia la investigación mediante el
método retrospectivo de casos.
• sirve para la enseñanza clínica y la
educación en servicio.
• sirve de reflejo y medida de la
intervención de enfermería siendo
objeto de auditoria.
 SOAPIE
Método sistemático para el
registro e interpretación de los
problemas y necesidades de
la persona o paciente, así
como las intervenciones,
observaciones y evaluación
que realiza la enfermera”
 PROCEDIMIENTO PARA
UTILIZAR EL SOAPIE
• Colocar datos del paciente
• Iniciar la anotación con fecha y hora actual.
• Citar el problema actual.
• Leer las notas anteriores para valorar los
planes que estén en evolución
• Descubrir la valoración con cada problema
• Describir los cuidados específicos que se han
brindado al paciente.
• Utilizar el método científico para resolver
problemas.
• Escribir en forma descriptiva y lo cual debe
emplear la siguiente norma técnica aprobada
por el MINSA:
 CONSIDERACIONES BÁSICAS:
• Consignar datos completos identificatorios del
paciente
• Fecha y hora
• Condición observada en el paciente Valoración
de datos:
– Observar el aspecto fisiológico.
– Psicológico y emocional.
– Social y espiritual.
– Reacciones del paciente.
– Cambios observados en relación a programas
implementados y retrocesos.
• Consignar el o los diagnósticos de
Enfermería
• Se debe anotar en relación a las
actividades del Plan de Atención
– Realización de las Actividades de
Enfermería, según plan de cuidados.
– Cumplimiento de las indicaciones médicas.
– Reacciones a la medicación.
– Prontitud y exactitudes cuanto a tiempo y/o
dosis
• Debe contener datos sobre las
individualidades del paciente (valores,
costumbres)
• Deben haber anotaciones sobre
prevención de riesgos y accidentes.
• Debe revelar datos sobre el riesgo hasta
el alta del paciente (continuo).
• Debe presentar problemas nuevos que se
apreciarán en el curso de la enfermedad.
• Los asuntos rutinarios deben ser
anotados con un nombre
especial”cuidados generales) u otro, pero
resaltarse en las anotaciones los
aspectos del cuidado.
• Las anotaciones deben responder a
la situación real del paciente.
• La redacción debe ser clara, sencilla,
objetiva y significativa.
• Debe tener la firma de la enfermera
que da el cuidado colegiatura y sello.
• Debe ser escrita con tinta azul
durante el día y con tinta roja durante
la noche.
 ORIGEN DEL SOAPIE
• Aparece el PAE problema, acción y evaluaciones.
• El PAE dio origen al RMOP (registro médico orientado al
problema).
• 1992 (Marrelli) forma una base de datos con una lista de
problemas numerados sobre el proceso del paciente y lo
denomina (SOVP).
• 1990 Murphy, Burke esquematizan el dominio SOAPIE
pero en 1988 ya Lampe consideró agregar FAR (fecha,
acciones y respuestas). La Ana 1988 enfatiza las siglas
SOAPIE entre otras, inclusive datos computarizados.
• 2001 El SOAPIE fue reconocido por el MINSA como
indicador hospitalario en el Perú.
SOAPIE S

A
P

I I

E
 ESQUEMAS DE REGISTRO DE ENFERMERIA CON SOAPIE

NOMBRE DEL PACIENTE………………………………………………………

EDAD……………………………Nº DE CAMA………………………………..

S Significa Datos Subjetivos, se obtiene de la Entrevista.

O Significa Datos Objetivos de la Observación (Examen Físico Céfalo
Caudal)
A Significa Análisis o Diagnóstico, puede ser Real o Potencial va el R/C
para especificar los factores determinantes o condicionantes, va el código
del Diagnóstico de la NANDA.
P Significa Planificación, se registra el objetivo de la Planificación, por lo
general el objetivo especifico
I Significa Intervención, se registran las intervenciones de enfermería
realizadas en el turno
E Significa Evaluación y/o evolución o Resultado Esperado, se formula
en presente
Concluye con la firma, Nº de Colegio y sello de la Enfermera que atendió a la
persona o Paciente.
 EJEMPLO DE SOAPIE
S Paciente “refiere sentirse débil y decaído “refiere perdida de peso”
O peso 60 Kg. , Talla 1.85, presenta vómitos
A Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con insuficiente
ingesta de
nutrientes (yeyunostomia) y presencia de vómitos que se evidencia por
pérdida de peso ( 60 Kg.) Talla 1. 85 cm.

P La paciente mejorará la ingesta de alimentos con apoyo del equipo de salud

La paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo de salud en 5 d.

I Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en pequeñas cantidades cada 3 h.

Valorar el estado de hidratación diariamente
Controlar y conservar la sonda naso gástrica en cada turno
Controlar los vómitos según la hora alimentaría
Coordinar Con la nutricionista diariamente
Administrar antieméticos indicados
E La paciente recibe la alimentación fraccionada y los tolera moderadamente
Se observa disminución de los vómitos