Budi Raharjo

1. Memperbaiki durasi dan kualitas hidup penderita DM

(Diabetisi)
2. Mendorong agar Diabetisi bertanggungjawab terhadap
penyakit DM yang dideritanya
3. Menciptakan kemandirian Diabetisi dalam mengelola
penyakit DM yang dideritanya

 MULTIDISIPLIN
 Type 1 diabetes
◦ β-cell destruction
 Type 2 diabetes
◦ Progressive insulin secretory defect
 Other specific types of diabetes
◦ Genetic defects in β-cell function, insulin action
◦ Diseases of the exocrine pancreas
◦ Drug- or chemical-induced
 Gestational diabetes mellitus (GDM)

ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11.

 Gg-an sekresi relatif hingga
absolut dari Insulin

Abnormalitas
metabolisme karbohidrat Hiperglikemia

Resistensi Insulin perifer

(McCulloh, 2005)
 Gejala khas
KLINIS
(Symptoms)

poliuria
(sering poliphagia polidipsia
kencing) (cepat lapar) (sering haus) lemas
berat badan
turun

pruritus
vulvae
gatal-gatal mata kabur impotensia (wanita) kesemutan

Gejala lain
 GDP ≥ 126 mg/dl
Gejala
dan atau
klasik
GDS ≥ 200 mg/dl

Morbiditas dan mortalitas 

Komplikasi kardiovaskuler
(> 80%)
(ADA, 2004; McCulloh,2005; Powers, 2005)
 A1C ≥6.5%
OR
Fasting plasma glucose (FPG)
≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)
OR
2-h plasma glucose ≥200 mg/dL
(11.1 mmol/L) during an OGTT
OR
A random plasma glucose ≥200 mg/dL
(11.1 mmol/L)
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
 Categories of increased risk for diabetes
(prediabetes)*

FPG 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L): IFG

OR
2-h plasma glucose in the 75-g OGTT
140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L): IGT
OR
A1C 5.7–6.4%
*For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately
greater at higher ends of the range.

ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 3.

 Kadar Glucosa Kadar Gula dalam Plasma
Diagnosis Kadar HbA1C
Plasma Puasa 2 Jam Post Prandial (OGTT)
Normal < 100 mg/dL (5,6
< 140 mg/dL (7,8 mmol/L) < 5,7 %
mmol/L)
Pra Diabetes: 100-125 mg/dL
IFG -
(5,6-6,9 mmol/L)
Pra Diabetes: > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L) 5,7 – 6,4 %
IGT
- dan
< 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L)
> 126 mg/dL (> 7
Diabetes > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) > 6,5 %
mmol/L)
IFG = Impaired Fasting Glucose; IGT = Impaired Glucose Tolerance
 Impaired
insulin
secretion
Hepatic Muscle/fat
insulin insulin
resistance resistance

Excessive Impaired glucose

glucose production Hyperglycemia clearance

More glucose enters Less glucose enters

the blood stream peripheral tissues
Glycosuria
 Excesive Food intake Increase Obesity
+ Hyperinsulinemia
 Insulin periferalresistance
 Insulin receptor

Prolonged post prandial Loss of -cell sensitivity

hyperglichaemia to plasma glucose

Loss of -cell sensitivity

Hypoinsulinemia

+ Loss of insulin respons to glucose

stimulus & hyperglucagonemia
Progresive loss of
-cell responsiveness
Fasting hyperglychaemia
Weight loss Glucosuria
 Kondisi dimana jaringan yg sensitif thd
insulin mengurangi sensitivitasnya thd efek
insulin  ambilan glukosa plasma turun
 Ditandai dengan adanya: Ggg Toleransi
Glukosa, Hipertensi, Dislipidemia, & Obesitas
sentral
 Penyebab HT  Disfungsi endothelial →↓NO
→ vasokonstriksi + stimulasi clotting factor +
agregasi platelet + pe↓ lisis dari fibrinogen
 Disfungsi Endothelial  associated with
increase permeability to lipoproteins
atheroschlerosis
 Infeksi & Kanker memperparah Sindrom
resistensi insulin
 Treatment includes:
 ↑Physical activity (walking 4 x 40min/week)
 ↓ calori intake
 Metformin and the TZDs are central to the
therapeutic approach
 Plasma glucose ↑→ insulin resistance ↑
Beberapa teori patogenesis PCOS:
 Gangguan unik dari sekresi dan aksi insulin
yg menyebabkan kondisi hiperinsulinemia
dan resistensi insulin.
 Gangguan neuro-endokrin primer yg
sebabkan peningkatan denyutan LH baik
frekuensi dan amplitudonya.
 Gangguan sintesis androgen yg
mempengaruhi produksi androgen ovarium.
 Peningkatan metabolisme cortisol yang
mempengaruhi produksi androgen di kortex
adenal.
 Hirsutisme: manifestasi yg paling sering
muncul krn ekses androgen pada PCOS.
 Hirsutism dialami oleh 10% wanita usia
reproduksi tanpa PCOS dan 70% wanita
dengan PCOS.
 Hirsutism: tumbuhnya rambut yg
berlebihan pd wanita dg pola tumbuh spt
pria.
 Peningkatan kadar androgen disertai dg
peningkatan produksi sebum & jerawat
(sering muncul pada wanita dg PCOS
Ovarium dengan tahap perkembangan
pematangan folikel ovarium
Siklus Menstruasi
IGF= Insulin Like Growth Factor
 Peradangan

Aktivitas
bakteri

Produksi minyak

Sumber
masalah
Ludwig 1 Ludwig II

Ludwig III
 It typically occurs in individuals younger than
age 40, may be genetically inherited, and is
associated with obesity or endocrinopathies,
such as hypothyroidism or hyperthyroidism,
acromegaly, polycystic ovary disease, insulin-
resistant diabetes, or Cushing's disease
 Impaired Undiagnosed
glucose tolerance diabetes Known diabetes

Insulin resistance

Insulin secretion
Postprandial glucose

Fasting glucose

Microvascular complications
Macrovascular complications

Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

 EVOLUSI DIABETES
100

Diagnosis
75

50

IGT Postprandial T2 DM T2DM phase III

25 Hyperglycemia phase I T2DM
phase II

0
-12 –10 -6 -2 0 2 6 10 14
Years
Sekitar 50 % penderita DM sudah mengalami
komplikasi pada saat diagnosis
Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139-53, 2. UKPDS, Lancet 2000.
 Kapan
Terapi
Dimulai
?

Sejak terjadinya IGT

Dengan perubahan life style, dengan

obat oral anti diabetika
 Prinsip Dasar Terapi Diabetes Mellitus

1 3
2

PENGATURAN LATIHAN PENYULUHAN

MAKAN

4 5

OBAT HIPOGLIKEMIK CANGKOK PANKREAS

 Caloric intake
◦ Patient’s age
◦ Sex
◦ Height
◦ Weight
◦ Activity
 Nutritional content
 Timing of meal
 Should aimed at an increase general
physical activity
 Improvement and/or normalization of CV
risk factors: hyperinsulinemia; decreased
HDL-cholesterol and hypercholesterolemia
 Decrease or inhibit the atherosclerosis
process
 Should be weighed against cardiovascular
event: ACS, arrhythmias and cardiac arrest
Jalan kaki lebih baik dari naik delman
Education  life-style changes
• About DM
• Risk of complications
• Principles of Therapy
• Oneself Skills

Education team
1. Insulin
2. Oral Anti Diabetic (OAD/OHO)
a. Sulfonilurea
b. Biguanid
c. Inhibitor -glucosidase
d. Thiazolidine-dione
e. Meglitinide
3. Incretin System
a. GLP-1 Mimetic
b. Amylin Analog
c. DPP-4 Inhibitor
INTERVENSI FARMAKOTERAPI
PASIEN DIABETES MELLITUS
METFORMIN
PANKREAS OTOT SULFONYLUREA
Insulin Metabolisme
Glucagon
Ambilan
SULFONYLUREA Sekresi Glukosa
MEGLITINIDE
Insulin
Gula disimpan sbg glikogen
SAL.CERNA Absorbsi DARAH LIVER
Diet glukosa Glukosa Glikogen
Output glukosa dari Hepar

Penyimpan an THIAZOLI-
Glukosa DINEDIONE

INSULIN
ACARBOSA
EKSOGEN
JAR.ADIPOSA
Metabolisme
 STEP 1 STEP2 STEP3

Tier 1: Well Validated Therapies

Lifestyle + Metformin +Basal Insulin

Lifestyle
At Diagnosis:
+Metformin
Lifestyle +
+ Intensive
Metformin
Insulin
Lifestyle + Metformin +
Sulfonylureas

Tier 2: Less Well Validated Therapies

Lifestlye + Metformin+
Lifestyle + Metformin +
Pioglitazone+
Pioglitazone
Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin + Lifestyle + Metformin +

GLP- 1 agonist Basal Insulin

Nathan DM, Buse JB, Cavidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; ADA/EASD. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:
a consensum algorithm of the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009. 32 (1); 193-203.
 Biphasic Insulin Response to Constant
Glucose stimulus
Stimulation by glucose
Level of insulin secretion

First(acute)
Phase on
release
Second
Phase

Baseline

Time
Diabetes Care 1984;7:491-502
 Breakfast Lunch Supper
Gula Darah
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Insulin Konvensional : asal dr purifikasi ekstrak
pankreas Babi & Sapi  alergi
 Teknik Rekombinan: Human Insulin
 Jenis Insulin di Pasaran Indonesia:
◦ Ultra Short Acting Insulin (Lispro)
◦ Short Acting Insulin (Reguler)
◦ Intermediate Acting Insulin (NPH)
◦ Mixed Insulin 30/70
 Mrp.analog insulin yg dibuat scr biosintetik
 Pertukaran asam amino rantai B nomor 28 (prolin)
dan 29 (lisin)  nomor 28 (lisin) dan 29 (prolin)
 Akibat pertukaran  monomer stabil, absorbsi lbh
cepat (90% dlm 100 menit)  onzet lbh cepat
drpd insulin reguler (0,25 jam), konstr.puncak 2 x
lipat lbh dini (30-90 mnt), durasi lbh pendek (3
jam)
 Untuk kasus akut ketika sakit atau sebagai bolus
sebelum makan
 Mrp.analog insulin kerja pendek
 Cairan jernih tidak berwarna
 Absorbsi cepat (90% dlm 150 menit)  onzet cepat
(0,5-1 jam), konstrasi puncak terjadi cepat (50-
120 mnt), durasi pendek (5 jam)
 Untuk kasus akut ketoasidosis, penderita baru,
tind. Bedah, penderita usia balita (kombinasi dg
insulin kerja menengah)
 Actrapid (De Novo), Humulin R (Eli Lyli)
 Mrp.analog insulin kerja menengah
 Cairan berawan atau seperti susu
 Absorbsi lbh lama  onzet lbh lama (1-2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (4-12 jam),
durasi menengah (8-24 jam)
 Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari
 Monotard (De Novo), Humulin N (Eli Lyli)
 Insulin camporan 30% reguler dan 70% NPH
 Cairan berawan atau seperti susu
 Absorbsi lbh lama  onzet lbh lama (2 jam),
konstrasi puncak terjadi lbh lama (6-20 jam),
durasi menengah (18-36 jam)
 Untuk Untuk penderita yg pola hidup lebih teratur,
penderita DM tipe 1 pada anak, suntikan 2 x sehari
 Insulin R (Reguler/Short act.)

Insulin N (Intermediate act.)

Aktivitas Insulin

Insulin Mixture 30/70

Insulin Detemir (Long act.)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Jam
Dosis Permulaan:
DM tipe 1  0,5 – 0,8 unit/kgBB/hari
DM tipe 2  0,7 – 2,5 unit/kgBB/hari
Pembagian Dosis “Two-Third Rule”
- 2/3 Insulin Intermediate/Long Acting
- 1/3 Insulin Short Acting
- 2/3 dosis harian  Pagi sblm sarapan
- 1/3 dosis harian  Sore/malam sblm makan malam
 Target GDP (mg/dL)
Pertimbangan
<55 60-126 180<
Berat bdn,sakit,resistensi insulin,ketosis,dll
Bad Good Bad
Dosis Insulin Empirik
Estimasi Tot.Insulin Harian Dosis Insulin utk DM tipe 2
- DM tipe 1 Dosis awal 0,1-0,25 U/kg
Dosis awal 0,5-0,8 U/kg Lansia,sakit,kurus 6-10 U
Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg Pemantauan 2-3 hari
Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg Rek.jadwal titrasi dosis
- DM tipe 2 -Dg dasar SMBG Puasa
(+) resistensi insulin 0,7-1,5 U/kg ->180 mg% +6 Unit
Estimasi Insulin sblm makan -141-180 mg% +4 Unit
- Tiap 6-15 g Karbohidrat 1 Unit -121-140 mg% +2 Unit
Estimasi Dosis Insulin “Touch-Up” -100-120 mg% +1 Unit
- Selisih 25-60 mg% (50) 1 Unit -<80 mg% -2 Unit
Koda-Kimble, HB of Applied Therapeutic Di Piro, Pharmacotherapy

Dosis Insulin utk DM tipe 1 dan 2

Dosis awal 0,5-0,8 U/kg Pemantauan Selama 2-3 hari
Ketosis,sakit,growth 1,0-1,5 U/kg Bila Perlu Adjustment Dose
Fase Honeymoon 0,2-0,5 U/kg - tak boleh lebih dari 4 unit
Resistensi insulin 0,7-2,5 U/kg Dosis Awal Outpatient 50%
Anjana Patel, Diabetes In Focus
 Kontrol Gula Darah Prandial

 Kontrol Gula Darah Basal

 Twice-daily injection regimen. Mixture Insulin
Intermediate & Short acting dua kali sehari (sblm
sarapan & mkn mlm)
 Multiple injection regimen. Insulin Short act.
Sblm makan 3 x sehari + Intermediate/Long act.
sblm tidur
 Once-daily injection regimen. Insulin Long act.
pada pagi hari dengan atau tanpa Insulin Short
act.
 Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Short Intermediate Short Intermediate
2/3 Dosis Harian 1/3 Dosis Harian
Insulin Mix 30/70 Insulin Mix 30/70

06 12 18 24 06

Jam
Snack Snack Snack

Breakfast Lunch Supper

Bedtime
 Cocok utk Px DM Pekerja (tdk ada suntik an saat
bekerja di siang hari)
 Mengubah Profil Insulin Fisiologis harian tidak spt
kondisi normal
 Sempat terjadi hiperglikemia + setelah makan.
 Tetap diberikan Snack sebelum tidur malam hari
utk cegah Nocturnal Hipoglikaemia
 Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
 Short/ Short/ Short/ Interme-
Lispro Lispro Lispro diate/Long

2/3 Dosis Harian 1/3 Dosis Harian

06 12 18 24 06

Jam
Snack Snack Snack

Breakfast Lunch Supper

Bedtime
 Fleksibel mengatur dosis, jam/jumlah makan,
takaran aktivitas fisik
 Bisa tiadakan snack siang, tapi snack sblm tidur
harus  cegah Nocturnal Hypoglycaemia
 Utk remaja & anak < 7 thn  Incompliance
 Variasi yg fleksibel dr multiple regimen:
Pagi  Mix.: Long act. + Short act.
Sore  Short act.
 Hiperglikemia pada siang hari dapat terkontrol
oleh insulin long acting
 Breakfast Lunch Supper
Aktivitas Insulin

Insulin Insulin Insulin

Insulin Basal

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 Jam
Long Action Insulin

06 12 18 24 06

Jam
Snack Snack Snack

Breakfast Lunch Supper

Bedtime
 Jarang mencapai kadar Gula Drh normal pd siang
hari, namun kadar Insulin slm 24 jam terjaga baik
 turunkan risiko
Regimen ini sebaiknya diberikan pd:
 Px dg GD pd siang hari tdk terlalu tinggi
 Px lansia yg memilih injeksi sekali sehari
 Penyuntikan di rmh dg bantuan perawat
 Hrs pantau status gizi, terutama lansia
 Risiko hipoglikemia hrs diperhatikan
Mekanisme kerja
 Pankreatik  meningkatkan sekresi insulin
 Extra pankreatik  meningkatkan afinitas
insulin pada reseptor, menurunkan sekresi
glukose hepar.
 Reseptor  meningkatkan sensitifitas
reseptor insulin.
Chlorpropamide (diabenese)
 Ekskresi mll ginjal  Renal impair ?
 Retensi Air  DM dengan Hipertensi ?
Tolazamide (Tolinase)
 Sekresi insulin meningkat
 Resistensi insulin di hepar & Perifer di
turunkan.
Glibenklamide (Daonil)
 Hipoglikemik kuat  ESO hipoglikemik
 Hati-hati pada Lansia
 Menurunkan agregasi trombosit
 Dalam batas tertentu dapat diberikan pada
hepatik dan renal impair
Gliclazide (Diamicron)
 Smooth hipoglicemic
 Anti agregasi trombosit yang kuat  DM
dengan anggiopati diabetic
 Terbatas untuk renal dan hepatik impair
Gliquidone (Glurenorm)
 Smooth hipoglicemic
 Semua ekskresi mll empedu  aman untuk
gangguan hepar dan ginjal berat.
Glipizide (Minidiab)
 Smooth hipoglicemic, Produksi Gula di hati di
turunkan  GDP diturunkan.
 Meningkatkan jml reseptor insulin di perifer
 Meningkatkan aktifitas pasca reseptor insulin
Glibornurid (Glutril)
 Produksi Gula di hati di turunkan  GDP
diturunkan.
 Meningkatkan kerja insulin pd reseptor &
pasca reseptor
Glimepiride (Amaryl)
 Sulfonil urea generasi III
 Selektif menurunkan Chanel K+ pd pankreas
 Smooth hipoglicemic
 Aman untuk renal & hepatic impair dan
cardiovaskuler.
Yang terdapat di pasar Ind. : Metformin
Mekanisme kerja :
 Tidak meningkatkan sekresi insulin
 Meningkatkan ambilan glukose tanpa
insulin di perifer.
 Menurunkan absorpsi glukose di usus halus.
 Menurunkan gluconeogenesis
 Meningkatkan cholesterol HDL
 ESO : Anoreksia, nafsu makan turun, BB
turun, cholesterol total turun.
 First choice untuk DM tipe II Obese
 Enzim ini ada di usus halus memecah di
sakarida menjadi monosakarida kemudian
diabsorbsi
 Acarbose (Glucobay)  Inhibitor enzim ini
sehingga absorpsi glukosa di usus di
perlambat, tidak ada “Glucose Peak After
Meal” namun AUC glucose tetap/turun
Troglitazone, Ciglitazone, Pioglitazon
 Meningkatkan sensitifitas reseptor insulin
 Tidak tergantung pankreas
 Kadar glukose di turunkan 40 mg/dl
 Trigliserid darah turun
 Tekanan darah turun
 Insulin darah turun
Repaglinide (Novonorm)
 Short Action Insulin Secretagouge
 No Meal No Drugs
 Inkretin (GLP-1 dan GIP) dilepaskan
sepanjang hari

Saluran cerna
Kalori yang masuk Meningkatkan pelepasan inkretin

DPP4 enzymes
rapidly degrade Efek inkretin
incretins
+ - Pankreas

Beta Alpha
Meningkatkan cells cells Menurunkan
Insulin Glucagon

DPP=dipeptidyl Meningkatkan Mengurangi keluaran

peptidase; ambilan glukosa glukosa oleh hati
GLP=glucagon-like Otot oleh otot Hati
peptide; GIP=gastric
inhibitory peptide.

Hemostasis
glukosa darah

Drucker DJ et al. Cell Metab. 2006;3:153-165.

 Exanitide  injeksi i.m.
 MOA: Potensiasi sekresi insulin

 Penurunan A1c : 0.5-1.0 %

 Keuntungan: turun BB, tak ada hipoglikemia, turun

SBP dan turun profil lipid
 Kerugian: ESO saluran cerna (including post
marketing pancreatitis), kontra indikasi jika Klirens
Kreatinin <30, mahal, pasar indonesia...??
 Dosing: injeksi intra muskuler 2 kali sehari

 Other comments: better durability, able to combine

with metformin, TZD or sulfonylurea
 Sitagliptin,Vildagliptin
 MOA: meningkatkan sekresi insulin dan
menekan sekresi glucagon
 Penurunan A1c : 0.5-0.8%
 Keuntungan: tak ada pengaruh thd BB,
turun SBP, perbaiki profil lipids
 Kerugian: Mahal, beberapa laporan
terjadi syok anaphylaxis, angioedema,
dan dermatitis
 Pramlintide
 MOA: menurunkan pengosongan
lambung, menghambat sekresi glucagon
 Penurunan A1c : 0.5-1.0%
 Keuntungan: weight loss
 Kerugian: mahal, ESO saluran cerna dan
injeksi harus 3 kali sehari
 Other comments: hanya digunakan
sebagai adjuvant, pasar indonesia....????
 OBAT EFEK THD GULA MEKANISME / KOMENTAR
DARAH
ACE Inhibitor Sedikit Menurunkan Perbaiki sensitivitas Insulin
Alkohol Menurunkan Mengurangi produksi gula di hepar
-Interferon Meningkatkan Tidak jelas
Diazoxide Meningkatkan Sekresi Insulin , penggunaan glukosa 
Diuretik Meningkatkan Resistensi Insulin 
Glukokortikoid Meningkatkan Ganggu aksi Insulin
-Blocker Dapat Meningkatkan Sekresi Insulin 
Kontrasepsi Oral Meningkatkan Tidak jelas
Pentamidine Turun kmd Naik Racuni sel ; Plepasan simpanan insulin, kmd
menekan
Phenytoin Meningkatkan Sekresi Insulin 
Salisilat Menurunkan Hanya pada dosis tinggi 4-6 gr/hari
Simpatomimetik Sedikit Meningkatkan Glikogenolisis & Glukoneogenesis 
Clo- & Olan-zapin Meningkatkan Tidak jelas; Berat Badan naik
1. Pasien DM tipe I yang rapuh (mudah sakit)
2. Px DM tipe I dan II yg tak terkontrol kadar gula
darahnya
3. Pasien yg diketahui tidak patuh thd diet & obat
4. Px DM dg komplikasi serius (angina unstable,
hipertensi tak terkontrol)
5. Px dg riwayat ketoasidosis diabetik
6. Px DM dg riwayat infeksi yg sering kumat
7. Px DM lansia dg banyak keterbatasan
8. Mengalami riwayat 2 kali / lebih episode hipo/hiper-
glikemia selama ramadan
1. Pasien DM yang tidak punya 8 kriteria di atas
2. Pasien yang patuh dalam pengobatan dan rajin
kontrol kepada provider kesehatan

Pasien DM Harus Puasa

1. Semua Pasien DM tipe 2 yang overweight/obese
(kecuali ibu yang sedang menyusui)
2. Px tersebut no 1 tidak memiliki 8 kriteria di atas,
yang berat badannya minimal 20% dari ideal atau
BMI lebih besar dari 28
 THE RAMADAN 3-D TRIANGLE

 Drug Regimen Adjustment

 Diet Control

 Daily activity
 Pharmaceutical Care for Diabetic Patient
During Fasting Month-Ramadhan
Sebelum Ramadan Selama Ramadan
Px dg diet+ exercise Tak ada modifikasi
terkontrol (modif.waktu+intensitas OR) &
asupan cairan
Patients on insulin Pastikan asupan cairan adekuat
70/30 premixed insulin 2 x Dosis yang biasa digunakan pagi
sehari,mis, 30 units pagi hari dipindah menjadi saat berbuka
dan 20 units sore dan separuh dosis sore disuntikan
saat makan sahur
Contoh: 70/30 insulin mix, 30 unit in
saat buka & 10 unit saat sahur;
Dianjurkan ganti glargine/detemir +
lispro or aspart
 Sebelum Ramadan
Px OAD
Biguanide, metformin 500
mg three times a day, or
sustained release
metformin (glucophage R)
TZDs, pioglitazone or
rosiglitazone once daily
Sulfonylureas once a day,
e.g., glimepiride 4 mg
daily, gliclazide MR 60 mg
daily
Sulfonylureas twice a day,
e.g., glibenclamide 5 mg
or gliclazide 80 mg, twice
a day (morning and
evening)
Selama Ramadan
Asupan cairan cukup
Metformin, 1,000 mg saat buka
puasa, 500 mg saat makan sahur
Tak ada Modifikasi
Diberikan saat sblm buka puasa;
adjust the dose berdasar kontrol
gula darah & risiko hipoglikemia
Dosis separuhnya utk sblm sahur
dan dosis penuh, mis: glibenclamide
2.5 mg or gliclazide 40 mg in the
morning, glibenclamide 5 mg or
gliclazide 80 mg in evening
1. Adjustment terapi insulin: riset 2 regimen
2. Three dose insulin regimen: 2 kali injeksi
insulin reguler saat berbuka dan makan besar
(biasanya setelah tarawih) dan 1 kali injeksi
sebelum tidur dengan insulin intermediate
3. Two dose insulin regimen: Suntikan insulin
saat buka dengan insulin mix (short+intermediate
acting insulin) setara dengan dosis yang biasa
diberikan pagi hari. Suntikan insulin reguler saat
makan sahur dg dosis 0,1-0,2 unit/kg BB
4. Self Monitoring Blood Glucose :
 Sebelum berbuka dan tiga jam setelah berbuka
 Sebelum makan sahur untuk mengatur dosis insulin,
mencegah hipoglikemi dan hiperglikemi
 Episode hipoglikemia pada pemakai OAD
 Terutama pada bulan Ramadhan
 Pasien takut minum OAD pada bulan
Ramadhan, atau
 Pasien takut PUASA pada bulan Ramadhan,
padahal sangat menginginkan (kewajiban)
 Tidak ada bimbingan dari Medis/Paramedis
 Sejak tahun 2003  Asuhan Farmasi
penggunaan OAD
 Menurunkan episode hipoglikemia pasien
DM pada bulan Puasa Ramadhan
 Konseling Pola Makan dan Perubahan Pola
Makan pada bulan Puasa
 Bila perlu memodifikasi dosis dan aturan
minum OAD
 Pemantauan
 Bulan Ramadhan tahun 2005, sebanyak 164
pasien DM rawat jalan (dari total + 500)
 Range umur 38 – 72 th
 Konseling  kepada 17 orang (10,37 %) dila-
kukan modifikasi dosis/aturan minum OAD
 Hasil: 125 orang (76,22 %) puasa penuh dan
nikmat tanpa gangguan episode hipoglikemia,
termasuk 17 orang yg modif. (survey tahun
lalu 50 % dan 2 orang MRS karena
hipoglikemia)
 RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

NO: DM….. TGL.

NAMA PASIEN

Pagi / Buka Puasa :……… tablet

Siang / Malam :……….tablet
Sore / Sahur :……….tablet

.…. jam sebelum/bersama/sesudah makan

¼ jam sebelum makan

 Di Amerika tahun 2007
 23,6 juta orang Amerika (sekitar 7,8%
populasi) menderita DM
 Dimana 5,7 juta diantaranya tak
terdiagnosis, ketahuan baru setelah
alami kondisi penyakit akut di RS
 Paling tidak 57 juta orang Amerika
dewasa (sekitar 16% populasi)
menderita Pra Diabetes
 Berisiko menjadi populasi rentan CVD
dan DM tipe 2
 BAGAIMANA DI INDONESIA...?
Guiding Principles for
Diabetes Care for
Health Care
Professionals
 Kadar Glucosa Kadar Gula dalam Plasma
Diagnosis Kadar HbA1C
Plasma Puasa 2 Jam Post Prandial (OGTT)
Normal < 100 mg/dL (5,6
< 140 mg/dL (7,8 mmol/L) < 5,7 %
mmol/L)
Pra Diabetes: 100-125 mg/dL
IFG -
(5,6-6,9 mmol/L)
Pra Diabetes: 5,7 – 6,4 %
IGT > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L) dan
-
< 200 mg/dL (< 11,1 mmol/L)

> 126 mg/dL (> 7

Diabetes > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) > 6,5 %
mmol/L)
1. Identifikasi terhadap orang dengan DM tak
terdiagnosis
2. Manajemen Pra-Diabetes untuk mencegah atau
menghambat onset DM tipe 2 dan komplikasinya
3. Menyediakan Edukasi Berkelanjutan tentang Self-
Management dan Support untuk Pasien Diabetes
4. Menyediakan Pusat Layanan Pasien Diabetes
Komprehensive untuk mencegah atau
memperlambat terjadinya komplikasi DM atau
merawat komplikasi yang sudah terjadi
5. Pertimbangan pada pasien DM populasi khusus:
Anak-anak, Wanita hamil dan menyusui, Lanjut
usia dan Ras atau etnik dengan resiko tinggi
6. Menyediakan monitoring efektivitas terapi dan
deteksi dini komplikasi DM
 Segera anjurkan tes diabetes pada:
 Umur > 45 tahun (2 x setahun, bila tak ada FR)
 Overweight (BMI > 25 kg/m2) dg faktor resiko
Faktor Resiko (FR):
#1  Keturunan Langsung DM
 Riwayat Gestasional DM atau bayi dari ibu GDM
 Hipertensi TD > 140/90 mmHg
 Hiperlipidemia: HDL < 35 mg/dL; TG > 250
mg/dL
 Pada tes sebelumnya: IGT atau IFG
 Gejala Resistensi Insulin: Acanthosis Nigrican
atau PCOS
 Riwayat penyakit kardiovaskuler
 Inaktivitas: Olah Raga < 3 kali seminggu
  Wanita dengan Gestasional DM
 Resiko tinggi seumur hidup menjadi DM
 Pemeriksaan kadar gula darah secara
periodik dengan jadwal seperti pada tabel
#1
Waktu Tes Gula Darah
1-3 hari setelah GDP atau GDS
melahirkan
6-12 minggu post partum GD2jPP atao OGTT
1 tahun setelah GD2jPP atao OGTT
melahirkan
Setiap tahun GDP
Setiap 3 tahun dan GD2jPP atao OGTT
sebelum hamil kembali
  Anak2 dengan BMI > 85 sesuai umurnya,
harus di konseling secara ketat untuk
peningkatan aktivitas fisik & turun BB tanpa
ganggu tumbuh kembang
#2  Orang dewasa dengan resiko tinggi:
Program Pencegahan Diabetes (PPD) yg
intinya modifikasi gaya hidup + (bila perlu)
metformin
 Wanita dengan riwayat GDM:
◦ PPD untuk mencegah resiko berkambang mjd DM
◦ Anak dari ibu GDM  resiko tinggi
(didokumentasi)
◦ Menyusui dengan ASI ekslusif membantu
menurunkan resiko Obesitas  resiko DM juga
ikut turun
 Modifikasi Gaya Hidup  Cegah/Tunda Onset DM
Terapi Nutrisi  untuk penurunan BB
• Asupan kalori: wanita 1000-1200 kkal/hari, pria 1200-1600
kkal/hari
• Asupan lemak 25-35% dari total kalori, lemak jenuh < 7%
Aktivitas Fisik:
• Minimal 30 menit latihan fisik moderat  5 kali seminggu
#2 • Jalan cepat adalah latihan fisik moderat
Penurunan berat badan:
• Target realistis yang bermakna secara klinis menurunkan resiko DM
adalah 5-7 % penurunan BB dari BB awal
Behaviour Therapy (BT):
• Pengetahuan sangat dibutuhkan tapi tidak cukup untuk mengubah
perilaku jangka panjang.
• Terapi perilaku  motivasi internal: Self monitoring, manajemen
stres, kontrol stimulus, problem solving, seting target sendiri, dll
• BT  Dukung terapi nutrisi, aktivitas fisik dan turun BB
Follow-up dan rujukan
• Fokus pada: kadar gula darah, kholesterol, tekanan darah & usaha
modifikasi gaya hidup  turun BB
• Bila perlu rujuk ke ahli gizi atau klinik turun BB  gaya hidup
 Penambahan Metformin pada Modifikasi Gaya Hidup
#2
Ditambahkan metformin pada orang dg IFG dan IGT
ditambah satu atau lebih dari:
1. Umur < 60 tahun
2. BMI > 35 kg/m2
3. Keturunan langsung DM (ayah/ibu kandung)
4. Peningkatan Trigliserida > 250 mg/dL
5. Penurunan HDL < 35 mg/dL
6. Hipertensi > 140/90 mmHg
7. HbA1C > 6,0 %
(metformin tidak direkomendasikan FDA utk pra-
diabetes)
  Bentuk kelompok
diskusi pasien DM
atau Pra-Diabetes
 Pertemuan atau
diskusi secara
#3 rutin
 Saling mendukung
dengan testimoni
 Dapat SKP Praktek

Panduan Edukator Diabetes

Makan Makanan Sehat Monitoring: GD,TD,Khol.
Aktivitas olah raga rutin Kepatuhan minum Obat
Problem Solving Dukungan sosial
Jalan kaki 1000 langkah bersama rutin tiap
minggu...??
 #4
eAG
= estimated Average
Glucose
= (28,7 x A1C) – 46,7
  DM pada anak <18 thn  tipe 1 dan 2
 Perlu dukungan psikhososial khusus di
sekolah

#5
  Keberhasilanpencapaian target terapi
harus dimonitor secara reguler
#6  Mengingat Komplikasi DM  kepada
semua organ dalam  monitoring
komplikasi
 Monitoring:
1.Tiap kali Visite (tiap bulan)
2.Tiap 3 bulanan
3.Tiap tahun
 1. Ukur Berat badan, hitung BMI, gula darah,
tekanan darah, lipid darah 
dokumentasikan
2. Review  self monitoring blood glucose
3. Review atau bila adjustment pengobatan
4. Review perubahan perilaku (olah raga,
#6 diet, penghentian kebiasaan buruk
merokok, alkohol)
5. Monitoring bila ada gangguan kejiwaan
(depresi perubahan mood)
6. Review Program Penurunan Berat Badan
Monitoring tiap 3 bulanan
1. Monitoring A1C, jika stabil terus tanpa
insiden hiperglikemia  Monitoring tiap 6
bulanan
  Kadar GDP (bila low risk  tiap 2 tahun)
 Kadar serum kreatinin  estimasi GFR dan
derajat penurunan fungsi ginjal
 Tes Albumin dalam Urin pada DM tipe 1
yang berumur lebih dari 5 thn, dan semua
DM tipe 2
#6  Rujuk ke spesialis mata  komplikasi
Retinopati
 Diabetic Food Care
 Rujuk ke dokter gigi  komplikasi gigi &
mulut
 Deteksi penurunan sistem immun  bila
perlu vaksinasi influenza
 Review kebutuhan preventif komplikasi
yang lain
 08122660772