Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nama : Ny. N
Umur : 30 Tahun
No MR : 42 60 99
MRS : 10/9/2019 jam 8.30 WITA
ANAMNESIS
• RPS:
Pasien datang dengan keluhan perut terasa kencang-kencang, dan
keluar air-air dalam jumlah yang banyak sejak 5 jam Sebelum masuk
Rumah Sakit.
• Hamil ini :
- HPHT : 10-12-2018
- TP : 17-09-2019
- UK : 39 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 150/100 mmHg
–S : 36.6°C
–N : 98 x/menit
– RR : 18 x/menit
• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-). Pembesaran hepar dan lien (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat, CRT < 2” , edema -/-, turgor kulit <2”
Status Obstetri :
• Leopold 1: Bulat lunak, TFU 32 cm
• Leopold 2: Punggung kanan
• Leopold 3: Bulat, keras
• Leopold 4: Belum masuk PAP 4/5
Planning :
• O2 nasal kanul 3-4 LPM
• IVFD RL 20 TPM
• PRC 2 Bag sampai HB > 10
• Duvadilan 3 x 1/2 tab PO
• Inj Cefotaxime3 x 1 gr (Skin test)
• Bila inpartu, Pro persalinan expektatif pervaginam
(bila grafik partograf tidak mengalami kemajuan Pro
Cito SC)
F.U VK/ 10-9-2019 13.30WITA
O • KU : • Sakit sedang
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD =150/100 mmHg
• S = 36.8C
• N = 89x/m
• RR = 20 x/m
• DJJ • 138x
• HIS • 2 x10 ‘ (20-25)”
• VT • Pembukaan 3 cm, KK (+), Effacement 25%, portio lunak,
kepala, denominator UUK sde, Hodge 1
A G3P2A0 AH2 UK 39 minggu T/H + KPD < 12 jam + BSC + hipertensi gestasional+
Anemia + TBJ 3225gram
P O2 nasal kanul 3-4 LPM
IVFD RL 20 TPM
PRC 2 Bag sampai HB > 10 (bag 1 .12.00-14.30 wita)
Duvadilan 3 x 1/2 tab PO
Inj Cefotaxime3 x 1 gr (Skin test)
Pro persalinan expektatif pervaginam (bila grafik partograf tidak mengalami
kemajuan Pro Cito SC)
10/09/2019 Observasi
O • KU : • Sakit sedang
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD =140/100 mmHg
• S = 36.1C
• N = 85x/m
• RR = 20 x/m
• DJJ • 138x
• HIS • 2 x10 ‘ (20-30)”
• VT • Pembukaan 6 cm, KK (-) mekoneal, Effacement 25%, portio lunak,
kepala, denominator UUK anterior, Hodge II
A G3P2A0 AH2 UK 39 minggu T/H +inpartu kala 1 fase aktif + riwayat KPD + BSC + hipertensi gestasional+
Anemia + TBJ 3225gram
O • KU : • Sakit sedang
• Kesadaran : • Compos Mentis
• TTV • TD =120/80 mmHg
• S = 36.1C
• N = 85x/m
• RR = 20 x/m
• DJJ • 145x
• HIS • 2 x10 ‘ (25-30)”
• VT • Pembukaan 8 cm, KK (-) mekoneal, Effacement 25%, portio lunak, portio
atas udem, kepala, denominator UUK anterior, Hodge II
A G3P2A0 AH2 UK 39 minggu T/H +inpartu kala 1 fase aktif + riwayat KPD + BSC + hipertensi gestasional+
Anemia + TBJ 3225gram
P Telepon dpjp :
Siapkan sc cito (20.10)
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
10 – 9 – 2019 19:23
Hb 9,7 g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 36,9 % 37.0- 47.0
MCV 78,6 fL 81.0- 96.0
MCH 20,21 pg 27.0- 36.0
Leukosit 12,01 10^3/ul 4.0-10.0
Trombosit 338 10^3/ul 150-400
Outcome
• Telah lahir bayi secara perabdominal Lahir Bayi
laki laki, jam 20.40, BB :3400gr, PB 49cm, A/S
8/10, BS 40 mgg
• plasenta lahir lengkap
IDENTITAS (PBM)
Nama : Ny. MT
Umur : 22 Tahun
No MR :518909
MRS : 10/9/2019 jam 23.15 WITA
ANAMNESIS
• RPS: Pasien rujukan dari RS SK Lerik dengan G1P0A0 28-29 minggu
T/H + inpartu kala 1 fase laten + KPD+ provokatus. Pasien dirujuk
untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Pasien ke dukun pada
hari sabtu lalu, dukun tersebut 2 kali mencucukkan kayu tersebut
hingga saat telah selesai pasien dari hari sabtu hingga selasa keluar
bercak coklat sedikit demi sedikit. Pasien tidak megetahui jika ada
potongan kayu yang ditingalkan. Hari senin malam jam 10 pasien
mulai kesakitan pada perut yang hilang timbul dan disertai demam
dan keluar air air yang banyak dan merembes pada pukul 17.00
sore tadi sehingga pasien dating ke rs. Gerak janin aktif dirasakan
dari 1 bulan lalu hingga sekarang, BAK dan BAB dbn
• RPD : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : DM (-), Hipertensi (-) , Asma (-)
• Riwayat ANC : -
• Riwayat pengobatan di RS SK Lerik
• Dexamethasone 2 x 1
• Cefotaxime 2 x 1gr
• Inf.metronidazole 500 mg
• Paracetamol 500mg/ oral
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi : -
• Riwayat Imunisasi : -
• Menarche : usia 15 tahun, siklus 28 hari, lama haid 5-7 Hari
• Riwayat persalinan :
1. Hamil ini :
- HPHT : 9/2/19
- TP : 16/11/19
- UK : 30-31 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
• TTV :
– TD : 120/80 mmHg
–S : 37,1°C
–N : 100 x/menit
– RR :22 x/menit
• Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan (-). Pembesaran hepar dan lien (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat, CRT < 2” , edema -/-, turgor kulit <2”
Status Obstetri :
• Leopold I : bulat lunak, TFU 21 cm
• Leopold II : punggung kanan
• Leopold III : bulat keras
• Leopold IV : belum masuk PAP 5/5
• DJJ : 133 x/menit
• HIS : 1-2x10’(10-25)”
Planning :
Obs tanda tanda inpartu
Bila inpartu pro persalinan pervaginam
Bila tak inpartu dalam 12 jam atau suhu ibu meningkat
37,8 c, terminasi sesuai pelvic skor
• Dexamethasone (2 x 6 mg) / 12 jam (2 hari) (im) :
pematangan paru
• Cefotaxime 2 x 1 gr
• Inf.metronidazole 3x 500 mg
• Paracetamol3x 500mg/ oral
11/09/2019 Observasi