Sunteți pe pagina 1din 57

CEFALEEA

Cefalee = durere oriunde in regiunea capului sau cervicala;


durere resimţită la nivelul capului, al meningelui sau al
învelişului creierului, poate cuprinde nivelul feţei, al gâtului,
al scalpului.
= orice durere de cap, indiferent de cauza ei.
= cel mai frecvent tip de durere

Poate fi simptom in multe si variate patologii.


Evolutia = foarte variabila, de la cateva ore la cateva zile,
accesele putand sa se repete timp de mai multi ani.

~ 64–97% dintre indivizi au avut cel putin un
episod de cefalee in timpul vietii.
Doar ~1–5% dintre pacientii care se prezinta pentru
cefalee la camerele de garda au o patologie grava ce
genereaza acest simptom.
Peste 90% dintre cefalei sunt primare. Majoritatea dintre
acestea sunt reprezentate de cefaleea de tensiune, cu
caracter episodic.
CREIERUL NU DOARE ☜ nu are receptori pentru durere.
Doar în aparenţă durerea vine din interiorul capului, creierul în sine nu
simte nici o durere. Iluzia că aceasta suferinţa provine din interiorul
capului = durere referită, în care creierul interpretează greşit sursa
impulsului senzorial.
Totusi durerea este datorata stimularii structurilor din jurul
creierului, care sunt bogate in nociceptori: arterele
extracraniene, artera meningee medie, marile vene,
sinusurile venoase, nervii cranieni si spinali, muschii
cervicali sau ai capului, meningele, falx cerebri, globii
oculari, urechile, dintii sau mucoasa bucala, arterele
piale, craniul (periostul), tesutul subcutanat, mucoasele.
➣ cefaleea = frecvent prin tractionarea sau iritarea
meningelui sau a vaselor de sange
➣ nociceptorii pot fi stimulati de traumatisme sau tumori
➣ spasm vascular, dilatarea vaselor de sange,
inflamatia si/sau infectia meningelor
➣ tensiunea musculara
Cefaleea primara este mai dificil de explicat
comparativ cu cea secundara. Mecanismul exact al
migrenei, cefaleei de tensiune sau cefaleei cluster
raman incomplet elucidate ➪ mai multe teorii, care
incearca sa explice ce se petrece in creier si provoaca
durerea.
Sunt descrise peste 200 tipuri de cefalee.
Exista mai multe clasificari ale cefaleelor. Cea mai
cunoscuta = cea a International Headache Society.
O parte sunt fara gravitate, dar o parte sunt dovada unei
patologii foarte grave.
Descrierea cefaleei si semnele neurologice asociate vor
orienta atitudinea: necesitatea unor teste paraclinice
pentru un tratament optim.
Cefalee: - "primara“
- "secundara".
Cefaleele primare sunt adesea benigne (nu ameninta
viata), recurente, fara o cauza structurala, dar pot
determina dureri zilnice si disconfort.

Cefaleele secundare sunt datorate unei stari patologice,


unei cauze obiective (cefaleea din afectiunile infectioase, neoplazice,
vasculare sau indusa de administrarea de medicamente).
Cefaleea ☜ rezultatul unor cauze multiple benigne sau
serioase.
= poate fi simptom nespecific: privarea de somn,
stress, epuizare fizica, efectul unor medicamente sau
droguri, infectii virale sau raceli simple, ingestia rapida a
unor bauturi foarte reci, patologii sinusale sau dentare, etc.
= nu este in legatura cu o patologie subiacenta
= cele mai frecvente tipuri:
➡ migrena
➡ cefalee de tensiune
➡ cefalee tip cluster
➡ cefalee persistenta zilnica
= 90% din toate cefaleele
- debutul= frecvent intre 20-40 ani.
 A. Cel puţin 5 atacuri ce îndeplinesc criteriile B-D
 B. Cefalee cu durata 4 –72h (netratată sau tratată fără succes)
 C. Cefaleea are cel puţin două din următoarelecaracteristici:
 1. localizare unilaterală
 2. calitate pulsatilă
 3. intensitate a durerii moderată sau severă
 4. este agravată de sau duce la evitarea activităţii fizice de rutină
(ex. mersul sau urcatul scărilor)
 D. În timpul cefaleei cel puţin una din următoarele:
 1. greaţă şi/sau vărsături
 2. fotofobie şi fonofobie
 E. Nu este atribuită altei afecţiuni
Diagnosticul migrenei se bazează pe istoricul tipic al pacientului şi pe un
examen neurologic normal.
Investigaţii paraclinice suplimentare, în particular imagistică cerebrală, sunt
necesare dacă se suspectează o cefalee secundară.
Este recomandată imagistica prin IRM cerebrala (nu prin CT, sensibilitatea ei
fiind inferioară în detectarea de anomalii vasculare şi/sau leziuni parenhimatoase)
atunci când:
- examenul neurologic nu este normal
- atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dată după vârsta
de 40 de ani
- frecvenţa sau intensitatea atacurilor migrenoase creşte constant
- se schimbă simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase
- apar noi simptome psihiatrice în relaţie cu atacurile
Debut: in copilare, adolescenta sau la adultul tanar.
Poate evolua in 4 faze:
1. Prodrom (inconstant): cu 1-2 zile inaintea aparitiei
cefaleei: - constipatie
 - tulburari ale dispozitiei (depresie-euforie)
 - sete, poliurie
 - contractura musculaturii cefei
 - modificari ale apetitului
 - cascat frecvent
2. Aura: inconstanta, inaintea debutului crizei
migrenoase, cu durata de circa 20-60 minute :
 - tulburari vizuale: spoturi luminoase, scaderea acutatii
 - parestezii lanivelul membrelor
 - dificultati de vorbire
 - tinitus
 - miscari involuntare
 - deficite motorii (migrena hemiplegica)
3. Atacul migrenos
Clinic: - durere pulsatila moderata/severa fara o cauza
obiectivabila
- durata: 4 ore - 3 zile
- periodica (cateva atacuri/luna➪cateva/an)
- uni/bilaterala (hemicranie)
- pulsatila sau oscilanta
- +/- greata/varsaturi
- accentuata de miscare
- +fotofobie
- +fonofobie
 4. Faza postdromala-poate persista pana la 24 de ore:
- stare de epuizare
 - confuzie
 - irascibilitate, stare de multumire
 - ameteli
 - sensibilitate la lumina si/sau zgomote
 - astenie
Cauza = necunoscuta; rol: componenta genetica+mediu
Nivelul serotoninei scade in crizele migrenoase➪sistemul trigeminal elibereaza
neuropeptide, care ajung la nivelul meningelui si declanseaza durerea.
Migrena se presupune ca este datorata unor disfunctii complexe. Teoria
vasculara nu mai este acceptata in totalitate. Studiile au demonstrat ca migrena nu
se asociaza cu vasodilatatie extracraniana, ci mai degraba cu usoara vasodilatatie
intracraniana.
 Recomandari ale The American Headache Society:
- nu sunt necesare investigatii imagistice la pacientii cu
cefalee stabila, care indeplinesc criteriile pentru
diagnosticul de migrena.
- nu se recomanda CT cerebral, daca este posibila
efectuarea unui RMN cerebral, cu exceptia unor situatii
de urgenta.
- nu se vor prescrie opioizi in tratamentul migrenei ca
terapie de prima intentie.
- se va evita utilizarea frecventa sau supradozele de
antialgice.
= Cea mai comuna forma de cefalee (~90% din adulti sufera sau au
suferit de aceasta afectiune, femeile > barbatii)
= o durere de cap care afecteaza sau are originea in muschi si
conexiunile acestora.
= cefaleea episodica de tensiune se asociaza de obicei cu evenimente
stressante; cauzele sunt multe si variate (tensiune emotionala,
anxietate, stress, tensiune fizica in muschii scalpului si/sau gatului)
= poate fi cauzata de postura incorecta (pozitie prelungita la calculator,
ridicarea de obiecte grele incorect).
= este de intensitate moderata, autolimitata si, de obicei, responsiva la
medicatia antialgica obisnuita.
= cefaleea de tensiune cronica poate fi zilnica si se asociaza cu
contractura musculaturii cervicale sau a scalpului, cu localizare
occipito-frontala, bilaterala.
- nepulsatila; senzatie de presiune/constrictie
bilaterala
- usoara/moderata
- surda/ascutita
- durata = 30 minutes – ore - 7 zile
- fara simptome asociate: - fara greata
- - fara varsaturi
- fara aura
- exceptional foto/fonofobie
- Cauza = nu este clara.
- activarea neuronilor aferenţi periferici, hiperexcitabili, de la
nivelul muşchilor capului şi ai gâtului = cel mai probabil.
- sensibilitatea musculară şi tensiunea psihica sunt asociate şi
agravează afecţiunea, dar nu constituie cauza ei.
- unii pacienţi prezintă anomalii în ceea ce priveşte procesarea
centrală a durerii şi o sensibilitate generalizată crescută la
durere.
- susceptibilitatea la cefaleea de tip tensiune este influenţată de
factori genetici.
= rara:1–3 ‰ = “in ciorchine”
- 3b/1f
- episoade scurte (30–180 minute) de durere severa
- aparitie zilnica la ~ aceeasi ora
- pot exista mai multe atacuri zilnice luni de zile
- durere ascutita, frecvent unilaterala, periorbital sau la
nivelul tamplei
- poate fi asociata de simptome vegetative (lacrimare,
congestie conjuctivala, congestie nazala, rinoree, ptoza palpebrala)
- cauza exacta nu se cunoaste; ar putea fi datorata unei
hiperactivitati trigeminale si a hipotalamusului.
- durata: minimum 4 ore zilnic
- persista perioade de minimum 15 zile/luna, timp
de 3 luni
- uni/bilaterala
- moderata
- fara aura
- exacerbata de folosirea regulata de acetaminofen
sau AINS
Cefaleea simptomatica nu constituie in sine o boala, dar
poate fi simptomul unei afectiuni organice.
Cefaleea poate fi declansata de o patologie ce afecteaza
alte organe sau sisteme in afara capului sau gatului.
O cefalee secundara este un simptom al unei afectiuni
ce poate activa nervii senzitivi ai capului.
Sunt multe cauze ce variaza ca gravitate ce pot genera
cefalee.
Disectie de a. carotida sau vertebrala Encefalite, Meningite
Tromboze venoase cerebrale Arterita cu celule gigante
Gripa
Anvrisme arteriale
Hemoragia intracraniana
MAV cerebrale Medicatie pentru alte afectiuni
Tumori cerebrale (benigne/maligne) Febra
Intoxicatia cu CO Monosodium glutamate (MSG)
Malformatia Chiari (Baza de craniu) Utilizare in exces a antialgicelor
Atacuri de panica
Traumatisme craniene
Sindroame post traumatice
Deshidratare Pseudotumor cerebri (cresterea
Sinuzita acuta presiunii intracraniene) =
hipertensiune intracraniana
Probleme dentare benigna
Infectii ale urechii medii Parazitoze cerebrale (Toxoplasmoza )
Glaucom cu unghi inchis Nevralgia trigeminala
AVC HTA
Cauze benigne:
➣ durere cervicogena (origine artrozica/musculatura cervicala).
➣ cefalee reactiva (exces de medicatie antialgica); supradozarea
antialgicelor poate fi urmata de exacerbarea paradoxala a cefaleei
 ➣ dureri ORL (sinuzita, otita) (prin inflamatia/congestia cavitatilor
sinusale, urchii medii)
 ➣ dureri spinale (prin presiunea scazuta a LCR, posibil secundara
unui traumatism, punctiei lombare sau anesteziei rahidiene
 ➣ hemicranie continua: durere continua unilaterala cu episoade
de exacerbare. Poate raspunde spectaculos la indometacin.
 ➣ dureri dentare
Cauzele severe:
 - hemoragiile intracerebrale/intracraniene
 - hemoragia subarahnoidiana (cefalee acuta, severa, redoare
de ceafa FARA febra)
 - ruptura anevrismelor/malformatiilor arteriovenoase
 - tumori cerebrale: cefalee moderata, ce se agraveaza cu
modificarile de pozitie sau la efort, acompaniata de greata si varsaturi (care
pot precede cefaleea cu saptamani).
 - arterita temporala
 - glaucom (cresterea presiunii intraoculare): cefalee cu debut la nivelul
globului ocular asociind vederea incetosata.
= vasculita inflamatorie sistemica cu etiologie
necunoscuta, predominanat la varstnici (~ 70 ani)
= clinic: febra, cefalee, scadere ponderala, claudicatie
mandibulara, sensibilitatea vaselor+/-scalpului
temporal, tulburari de vedere➪cecitate (neuropatie optica
anterioara ischemica-AION, datorata vasculitei arterei ciliare posterioare;
scaderea AV poate precede cu 36 de ore modificarile fundului de ochi prin
infarctul nervului optic), polimialgia reumatica.
- determina scaderea fluxului sanguin spre creier.
- diagnostic:VSH ⇈ (=test diagnostic), PCR + biopsie de
artera temporala.
Criteriile de diagnostic propuse de American College
of Rheumatology in 1990 :
 - debut la > 50 de ani
 - cefalee localizata nou instalata
 - sensibilitate la palparea arterei temporale/diminuarea
pulsatiilor ei
 - VSH >/=50mm/h
 - biopsie temporala pozitiva (vasculita: infiltrat cu
mononucleare sau inflamatie granulomatoasa, cu celule
multinucleate gigante)
 CORTICOTERAPIE
Ghidurile elaborate de Marea Britanie recomanda:
 - prednison 40-60 mg (>0.75 mg/kg) 4 saptamani (sau pana la
disparitia simptomelor si normalizarea analizelor), apoi
 - scaderea dozelor cu 10mg la 2 saptamani pana la 20mg, apoi
 - scaderea dozelor cu 2,5mg la 2-4 saptamani pana la 10mg, apoi
 - scaderea dozelor cu 1mg la fiecare 1-2 luni, pentru prevenirea
recidivelor
 In mai 2017, US Food and Drug Administration (FDA) a extins
indicatia de utilizare a tocilizumab pentru arterita temporala
(anterior aprobata pentru tratamentul artritei reumatoide).
Debut foarte brusc (ca un “traznet”)
Hemoragiile cerebrale: hemoragia subarahnoidiana,
hemoragia intracerebrala/ intracraniana, hematom
subdural/epidural, hemoragie in tumora, malformatii
vasculare, apoplexia pituitara.
Sangele irita meningele, ceea ce determina durere.
Traumatismele pot provoca sangerare intracerebrala
sau traumatizeaza nervii determinand cefalee
posttraumatica.

Imagistica cerebrala, craniana sau cervicala, punctia


lombara, daca CT este negativa.
Cefalee cu intensitate progresiva ca frecventa sau
severitate.
Tumori: primare, metastaze, hematoame subdurale.
Cu cresterea dimensiunilor tumorii sau hematomului,
structurile inconjuratoare sunt impinse ➡ durere.
Cefaleea poate fi simptom al unei afectiuni foarte grave,
daca:
 ➣ este mai severa sau apare mai frecvent ca de obicei
 ➣ se agraveaza sau nu se amelioreaza cu medicatia
antialgica obisnuita sau la escaladarea dozelor
 ➣ interfera cu activitatile zilnice, somnul
 ➣ determina alterarea starii generale
Sau daca asociaza:
 ➣ ameteli, confuzie sau alterarea vigilentei
 ➣ febra mare
 ➣ parestezii, deficite motorii, paralizii,
 ➣ redoare de ceafa
 ➣tulburari de vedere, de vorbire sau de mers
 ➣ greata sau varsaturi
Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar pe baza
anamnezei si a examenului clinic.
Daca anamneza sugereaza o cefalee secundara, sunt
necesare investigatii suplimentare (imagistica, punctie
lombara).
Primul pas in diagnosticul cefaleei este stabilirea
debutului: este cefalee nou instalata sau veche.
O “cefalee noua" poate fi considerata nu doar una cu
debut recent, ci si una cronica care isi modifica
caracterul.
Cefaleele secundare pot/nu pot fi cauzate de afectiuni
grave.

Exista semne de avertizare = "red flags" care pot


indica gravitatea afectiunii ce a determinat cefaleea.
Exista semne considerate "red flag“ pentru potentiale
cauze cu gravitate mare ale cefaleei, ce impun investigatii
suplimentare (neuroimagistica, teste de laborator).
The American Headache Society recomanda formula
”SSNOOP", pentru simptomele sugerand gravitatea
cauzei red flags:
 Systemic symptoms (febra, scadere ponderala)
 Systemic disease (HIV, afectiuni maligne)
 Neurologic symptoms or signs
 Onset sudden (instalare brusca)
 Onset after age 40 years
 Previous headache history (first, worst, or different
headache)
Poate fi o provocare diferentierea unei cefalei benigne de una in
contextul unei afectiuni grave, simptomul fiind similar:
CEFALEE.

The American College for Emergency Physicians a publicat


criterii pentru apreciere unui risc scazut de gravitate (low-risk
headaches):
➣ varsta sub 30 ani
 ➣ caracteristici specifice cefaleei primare
 ➣ istoric de cefalee similara
 ➣ fara modificari obiective ale examenului neurologic
 ➣ fara modificarea pattern-ului cefaleei
 ➣ fara comorbiditati (HIV)
 ➣ fara modificarea recenta a examenului clinic sau istoricului
Cefaleea beneficiaza de multiple/variate terapii.
Tratamentul este cel al durerii in general: analgezicele uzuale
(paracetamol)
Daca este secundara: eradicarea cauzei; folosirea unor mijloace
specifice (medicamente antimigrenoase daca este vorba de o
migrena).
Unele masuri generale calmeaza uneori durerea: pozitia culcat,
evitarea factorilor agravanti (zgomote, camere neaerisite),
intinderea sau masarea muschilor umerilor, gatului, fetei si
pielii capului si, cand este posibil, somn pentru cefaleele
benigne.
 - se poate ameliora prin modificarea stilului de viata,
dar majoritatea pacientilor necesita medicatie pentru
controlul simptomelor.
 - medicatia poate fi de:
 1. preventie a crizelor migrenoase,
 2. ameliorare a simptomelor dupa debutul crizei
migrenoase.
Medicatie de preventie = recomandata pentru pacientii cu
mai mult de 4 atacuri migrenoase/luna, si durata peste
12 ore sau foarte invalidante.
 - terapii posibile: beta blocante, blocanti ai canalelor de
calciu, antidepresive triciclice, anticonvulsivante.
 - tipul de medicatie este ales in functie de simptomele
asociate cefaleei.
 - Erenumab-aooe (Aimovig) = clasa noua de medicamente,
cu administrare o data pe luna (autoinjectare), primul
tratament aprobat de FDA şi dezvoltat specific pentru a
preveni migrenele, blocând receptorul de peptidă asociat
genei care reglementează calcitonina (CGRP-R), implicata in
fiziopatologia migrenei.
Terapii abortive: pot fi cu administrare orala (migrena
usoara sau moderata), sau i.v., intranazal, i.m. (in
formele grave)
 - migrenele usoare sau moderate trebuie initial tratate
cu AINS si/sau acetaminofen+/-antiemetice (oral,
intrarectal).
 - atacurile moderate sau severe se trateaza initial cu
triptani, cu administrare orala (agonist al serotoninei
ce determina blocarea receptorilor de serotonina si
vasoconstrictie moderata).
 - daca se asociaza greata si varsaturi, se vor administra
triptani parenteral si antiemetice.
Strategii complementare si alternative ce pot ameliora simptomatologia:
➣ AAN guidelines for migraine treatment apreciaza stated relaxation training,
electromyographic feedback and cognitive behavioral therapy may be considered for
migraine treatment (+ medications).
➣ Remedii naturale (vitamine, minerale si alte suplimente)
➣ Mind-body medicine (meditatie, yoga, acupunctura, tai chi, hipnoterapie)
➣ De evitat alimente/bauturi cu rol in declansarea crizelor migrenoase:
Alcool – vin rosu, bere
 Intreruperea aportului de cafeina
 Aditivi alimentari: Monosodium glutamate, Aspartame
 Branza fermentata (cu doze mari de tiramina): Swiss, Parmesan, cheddar, Brie
 Alte alimente cu continut crescut de tiramina: carne procesata (salam),
muraturi, masline, unele boabe (mazare), nuci
 Ciocolata
 Iaurt, frisca, lapte batut
 Smochine, avocado, stafide
 Preparate cu drojdie
 Grasimi
 Inghetata
 Citrice
 - AINS (ibuprofen, naproxen), acetaminofen sau aspirina.
 - pentru formele cronice amitriptilina = singurul
medicament dovedit a fi util (folosit in tratamentul depresiei si al
durerii). Actioneaza prin blocajul recaptarii serotoninei si
norepinefrinei si reduce sensibilitatea musculara
printr-un mecanism separat.
- Relaxare: pauze, masaj, baie calda, plimbare, exercitii fizice, orice
scoate din rutina.
- Educarea in fata stress-ului: serviciu stresant, situatie
stresanta ce nu poate fi evitata, exercitii de relaxare si respiratie care
sa previna posibile dureri de cap.
- Exercitii fizice regulate (cefaleea de tensiune este mai
frecventa la personale sedentare): mers pe jos, urcat pe scari in loc de
a lua liftul.
- Tratarea depresiei: tratament adecvat.
Terapie abortiva include sumatriptan subcutanat sau
triptan spray nazal si oxigen pur.
Sumatriptan and zolmitriptan nasal sprays
Terapia preventiva (pentru cazurile cu perioade prelungite de
cefalee cluster) include:
Verapamil – tratament de linia intai
 Litium sau prednison (cura scurta=10 zile)
 Ergotamina este utila daca se administreaza cu 1–2 ore
inaintea atacului.
 Topiramat

= tratarea cauzei (meningita- antibiotice, tumorile-
chirurgie, chemoterapie si/sau radioterapie).
 A number of factors may trigger migraines, including:
 Hormonal changes in women. Fluctuations in estrogen seem to trigger headaches in many women. Women with a
history of migraines often report headaches immediately before or during their periods, when they have a major drop
in estrogen.
 Others have an increased tendency to develop migraines during pregnancy or menopause.
 Hormonal medications, such as oral contraceptives and hormone replacement therapy, also may worsen migraines.
Some women, however, find their migraines occur less often when taking these medications.
 Foods. Aged cheeses, salty foods and processed foods may trigger migraines. Skipping meals or fasting also can trigger
attacks.
 Food additives. The sweetener aspartame and the preservative monosodium glutamate (MSG), found in many foods,
may trigger migraines.
 Drinks. Alcohol, especially wine, and highly caffeinated beverages may trigger migraines.
 Stress. Stress at work or home can cause migraines.
 Sensory stimuli. Bright lights and sun glare can induce migraines, as can loud sounds. Strong smells — including
perfume, paint thinner, secondhand smoke and others — can trigger migraines in some people.
 Changes in wake-sleep pattern. Missing sleep or getting too much sleep may trigger migraines in some people, as
can jet lag.
 Physical factors. Intense physical exertion, including sexual activity, may provoke migraines.
 Changes in the environment. A change of weather or barometric pressure can prompt a migraine.
 Medications. Oral contraceptives and vasodilators, such as nitroglycerin, can aggravate migraines.

Prof Dr. Ioan Buraga