0 evaluări0% au considerat acest document util (0 voturi)
184 vizualizări21 pagini
Este documento describe los componentes clave del expediente clínico de un paciente, incluyendo la historia clínica, notas médicas, de enfermería, preoperatorias, de alta voluntaria y defunción. Explica que el expediente clínico contiene información personal, médica e historial del paciente recopilada por el personal médico y de enfermería durante el tratamiento.
Este documento describe los componentes clave del expediente clínico de un paciente, incluyendo la historia clínica, notas médicas, de enfermería, preoperatorias, de alta voluntaria y defunción. Explica que el expediente clínico contiene información personal, médica e historial del paciente recopilada por el personal médico y de enfermería durante el tratamiento.
Este documento describe los componentes clave del expediente clínico de un paciente, incluyendo la historia clínica, notas médicas, de enfermería, preoperatorias, de alta voluntaria y defunción. Explica que el expediente clínico contiene información personal, médica e historial del paciente recopilada por el personal médico y de enfermería durante el tratamiento.
EXPEDIENTE CLINICO • ¿QUÉ ES? • El conjunto único de información y Datos Personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado. DE QUE CONSTA EL EXPEDIENTE CLINICO • Consta de documentos escritos, gráficos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. (NOM-004-SSA3- 2012) GENERALIDADES • Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales: • Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, y en su caso nombre de la institución a la que pertenece; • En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario, • Nombre, edad, sexo y domicilio del paciente. DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD • Historia Clínica: deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de salud de acuerdo con las necesidades especificas de información: • Interrogatorio: Deberá tener como mínimo ficha de identificación, en su caso grupo étnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos (incluido si hay algún tipo de dependencia al alcohol y/o tabaco y de otras sustancias psicoactivas), y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. • Exploración física: Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla así como datos de la cabeza, cuello tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, nutriólogo, psicólogo y otros profesionales de la salud: Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete. NOTA DE INTERCONSULTA • La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con: Criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnosticas y tratamientos. • NOTA DE REFERENCIA DE TRASLADO • De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento, y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de: • Establecimiento que envía • Establecimiento receptor • Resumen clínico que deberá contar como mínimo: • Motivo de envío DE LAS NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS • Inicial • Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: • Fecha y hora en que se otorga el servicio. • Signos vitales, Motivo de la atención • Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso, Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y diagnostico. NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
• Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente
y deberá contener como mínimo los datos siguientes: • Signos vitales • Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento, • Tratamiento y pronostico, Historia clínica y Nota de evolución. • NOTA PREOPERATORIA
• Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al
paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo: • Fecha de la cirugía • Diagnostico • Plan quirúrgico • Tipo de intervención quirúrgica • Riesgo quirúrgico • Cuidados y plan terapéutico preoperatorios NOTA PREOPERATORIA • Pronostico. • Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de ventilación de la cirugía. • Nota preanestesica, vigilancia y registro anestésico. HOJA DE ENFERMERÍA • Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados. • El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos: • Subjetivos • Objetivos IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA • Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente • Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal • Se puede identificar las necesidades del paciente COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA • Fecha y Hora • Signos vitales • Contenido • Firma de él o la enfermera a cargo EL CONTENIDO DEBE LLEVAR LO SIGUIENTE • Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente • Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional • Reacción a medicamentos y tratamientos • Condición de higiene y cuidados prestados • Observaciones objetivas y subjetivas • Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos • Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje. HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO • Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar, cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica. • Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos: HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO • Nombre y domicilio del establecimiento • Fecha y hora del egreso • Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso. • Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de la norma NOM004. HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO • Medidas recomendadas para la protección y salud del paciente y para la atención de factores de riesgo, en su caso Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; Nombre completo y firma del medico que emite la hoja y Nombre completo y firma de los testigos. NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL • Deberá elaborarla el médico facultado para ello. • Todas las hojas de defunción deberán contener lo siguiente: • Un encabezado con fecha y hora, el nombre y firma de quien lo elabora.