Limfoame cutanate

Proliferari maligne, clonale de limfocite in

piele
 Limfoame cutanate

 Limfoamele cutanate primare sunt limfoame non-Hodgkiniene

cu origine extra-ganglionara

 Clasificare in functie de tipul limfocitului de origine:

 Limfoame cu celule T (~2/3 cazuri)
 Limfoame cu celule B (~1/3 cazuri)
 Limfoame cu celule NK sau plasmacitoide (foarte rar)

 Incidenta globala: ~1/100 000/an

 Clasificarea limfoamelor cutanate OMS 2008
Limfoame cutanate cu celule T si NK (CTCL) Limfoame cutanate cu celule B
Micozis fungoides (MF) (CBCL)
MF Foliculotropic Limfom cutanat primar cu celule B
Reticuloza pagetoida folicular
Granulomatous slack skin Limfom cutanat primar cu celule B din
Sindrom Sézary zona marginala

Leucemia/limfomul cu celule T mature Limfom cutanat primar difuz cu celule B

mari- al gambei
Boli limfoproliferative cutanate primare CD30+
Limfom cutanat primar difuz cu celule B
Papuloza limfomatoida mari- alte tipuri
Limfoame cutanate primare cu celule mari anaplastice Limfom cutanat primar intravascular cu
Limfomul subcutanat cu celule T similar paniculitei celule B mari
(panniculitis-like)
Limfomul extraganglionar cu celule NK/T, tipul nazal
Limfomul cutanat primar cu celule T δ/γ Neoplasme hematologice cu celule
precursor
Limfoame cutanate primare agresive epidermotropice cu
Neoplasm hematodermic CD4+,CD56+
celule T CD8+,
(neoplasm cu celule plasmacitoide
Limfoame cutanate primare cu celule T pleomorfe de dendritice)
dimensiuni mici/medii
Limfom cu celule T periferic nespecificat
 Limfoame cutanate - Diagnostic
 Clinic:
 Leziuni cutanate
 Palpare ganglioni limfatici periferici, ficat, splina
 Simptomatologie tip B (transpiratii nocturne, febra, scadere ponderala)
 Analize sange periferic
 Hemoleucograma completa, +/-frotiu sange periferic
 VSH, Prot.C. reactiva, ALT ,APT, creatinina, LDH, electroliti
 Serologie: HTLV ( human T-lymphotropic virus), B. Burgdorferii (CBCL)
 FACS limfocite periferice pentru raporturile CD8/CD4, CD3+/CD7 si
CD3+/CD26
 Punctie-Biopsie medulara: pentru suspiciune CBCL
 Histopatologie
 Imunohistochimie (markeri CD)
 Biologie moleculara (PCR pentru testarea monoclonalitatii):
 TCR-γ PCR (CTCL)
 IGH-PCR si PCR pt Borrelia Burgdorferii (CBCL)
 Micozis fungoides
 Forma de CTCL, descrisa de Alibert (1806), Bazin (1876)
 Clinic:
 3 stadii: macule, placi, noduli/tumori
 Stadiu I/II: ani/decenii
 Macule/placi eritematoase sau hiperpigmentate, net delimitate,
contur policiclic
 Infiltrare variabila; scuame fine
 Afectare scalp: alopecie ( mucinoza foliculara)
 Stadiu III: noduli eritematos- violacei, tendinta ulcerare
 Histopatologie: infiltrat dermic cu limfocite T atipice, cu
epidermotropism (abcese Pautrier), majoritar CD8+.
Diagnostic frecvent intarziat
 Prognostic: relativ bun
 Sindrom Sézary

 S. Sézary: Eritrodermie, limfadenopatie generalizata,

aspect leucemic in sange periferic
 Clinic cutanat: Eritrodermie, hiperkeratoza, ragade, prurit
intens
 Diagnostic: limfocite atipice (Sézary), mari, cu nucleu
cerebriform pe frotiu sange periferic
 Criterii de diagnostic ( cel putin 1 prezent):
 CD4/CD8>10
 >1000 celule Sézary/ml
 Identificare clona circulanta
 Prognostic moderat, corelat cu intensitatea eritrodermiei
 Clasificarea TNMB- Micozis fungoides si S.Sézary
(ISCL/EORTC)
Categorie Definitie
T: piele T1 Macule, papule si placi > 10 % suprafata cutanata a) Macule
b) Placi ± macule
T2 Macule, papule si placi > 10 % % suprafata cutanata a) macule
b) Placi ± macule
T3 Una sau mai multe tumori (≥ 1 cm)
T4 Eritrodermie (> 80 % suprafata cutanata)
N: N0 Fara ganglioni limfatici palpabili clinic
Ganglioni N1 Ganglioni limfatici palpabili; fara semne histologice de CTCL a) Clona absenta
limfatici (NCILN0–2) b) Clona prezenta
N2 Ganglioni limfatici palpabili; histologic: infiltrat de tip limfom a) Clona absenta
cu celule T(NCILN3) b) Clona prezenta
N3 Ganglioni limfatici palpabili; histologic: infiltrat de tip limfom
cu celule T (NCILN4), clonalitate +/-
Nx Ganglioni limfatici clinic anormali, fara confirmare
histopatologica
B: sange B0 Fara limfocite atipice in sange periferic (< 5 %) a) Clona absenta
periferic b) Clona prezenta
B1 Limfocite atipice prezente in sange periferic (> 5 %) a) Clona absenta
b) Clona prezenta
B2 Celule Sézary≥1,000/ml cu rearanjare genica clonala a TCR
M: visceral M0 Fara afectarea organelor interne
organs M1 Afectare viscerala confirmata histopatologic
Stadializare Micozis fungoides si Sd. Sezary
(ISCL/EORTC 2007)

Stadiu T N M B Supravietuire la
10 ani
IA 1 0 0 0,1 93%
IB 2 0 0 0,1 86%
IIA 1-2 1/2 0 0,1 72%
IIB 3 0-2 0 0,1 51%
IIIA 4 0-2 0 0 50%
IIIB 4 0-2 0 1
IVA1 1-4 0-2 0 2 24%
IVA2 1-4 3 0 0-2
IVB 1-4 0-3 1 0-2
Stadiu Supra-
vietuire Tratament Micozis Fungoides; S. Sézary
la10 ani
Linia I Linia II
IA 93% Steroizi topici clasa 3,4 Carmustina topic
PUVA/UVB-311
Radioterapie leziuni solitare
IB 86% PUVA (+/- interferon-α/ bexaroten) Electronoterapie
IIA 72% PUVA (+/- interferon-α/ bexaroten)
IIB 51% PUVA + interferon Metotrexat, Gemcitabina, Doxorubicina
PUVA+ bexaroten Inhibitori HDAC (SAHA, romidepsin)
Radioterapie leziuni solitare Anticorpi anti- α-CD25; Electronoterapie
T
IIIA 50% PUVA + interferon/ bexaroten
IIIB + fotoforeza extracorporala (ECP)

IVA1 24% PUVA + interferon Metotrexat, Gemcitabina, Doxorubicina

IVA2 PUVA+ bexaroten Romidepsin, Ac.anti-α-CD25; Electronoterapie;
+ fotoforeza extracorporala(ECP) CHOP; alemtuzumab, cladribina, fludarabina,
IVB ciclofosfamida,
Ac.anti-CD30 + inhibitor mitotic; Ac.anti-CCR4.
S. ECP,+ interferon-α si/sau chlorambucil/steroizi, bexaroten, MTX,
Sézary bexarotene denileukin diftitox, electronoterapie,
PUVA +interferon-α si/sau alemtuzumab, vorinostat, romidepsin,
bexarotene fludarabine, cladribine,gemcitabine.
CHOP : ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona)
 Papuloza limfomatoida
 Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+

 Clinic: papule unice/multiple, cu

tendinta la ulcerare centrala si ulterior
remisie spontana
 Histopatologic: infiltrat cu limfocite
mici, CD3+,CD4+, rare limfocite mari,
atipice, CD30+
 Prognostic:
 Evolutie naturala auto-limitata,
afectare strict cutanata
 Prognostic bun
 Limfom secundar posibil-
monitorizarea e necesara
Limfom cutanat primar cu celule T mari anaplastice

 Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+ ( >75% din

celulele tumorale)
 Clinic: noduli unici/grupati, cu ulcerare centrala. Rezolutie
spontana a leziunilor posibila dar rara, tendinta marcata de
recurenta
 Prognostic: 10% afectare extracutanata, evolutie indolenta,
prognostic bun
 Tratament:
• excizie/radioterapie locala ( leziuni solitare)
• Metotrexat, PUVA
• Interferon-α, bexaroten
• Brentuximab vedotin (anticorp monoclonal anti-CD30
+ antimitotic monometil-auristatin E) (studii clinice)
 Clasificarea TNMB Limfoame cutanate
(exceptie Micozis fungoides si S. Sezary)
Categorie Definitie
T: Piele T1 Leziune unica a) Leziune unica < 5 cm diametru
b) Leziune unica > 5 cm diametru
T2 Afectare cutanata regionala: leziuni a) Suprafata totala < 15 cm diametru
multiple intr-o singura regiune b) Suprafata totala 15–30 cm diametru
topografica/2 regiuni adiacente c) Suprafata totala > 30 cm diametru
T3 Afectare cutanata generalizata a) Leziuni multiple in 2 regiuni
topografice ne-adiacente
b) Leziuni multiple in > 3 regiuni
topografice
N: N0 Fara afectare ganglionara
ganglioni N1 Afectare statie ganglionara periferica in
limfatici zona de drenaj a leziunilor cutanate
N2 Afectarea >= 2 statii ganglionare
periferice sau afectarea unei statii
ganglionare in afara ariei de drenaj a
leziunilor cutanate
N3 Afectarea grupurilor ganglionare centrale
M: M0 Fara afectare viscerala
organe M1 Afectare viscerala
interne
 Limfom cutanat primar cu celule B folicular
 Clinic: leziuni unice sau grupate, placi si tumori , scalp, fata, trunchi.
 Histopatologic:
 Infiltrate dermice, difuze sau nodulare, cu dispozitie foliculara,
separate de epiderm ( “Grenz zone”), fara afectare epidermica
 Celule tumorale de tip centrocit, mari, multilobulare, C20+, Bcl-6+.
Aditional celule T CD3+, reactive

 Diagnostic diferential: leziuni cutanate in limfom Non-Hodgkin

ganglionar
 Prognostic: evolutie lenta, cutanata; prognostic bun
 Tratament:
• Linia I: Excizie/radioterapie locala; Antibioterapie ( B. Burgdorferii)
• Rituximab ( ac. Anti-CD 20) (intralezional/sistemic)
• Interferon-α, corticosteroizi
• Linia II (chimioterapie): rituximab+ bendamustina/
gemcitabina/doxorubicina
 Limfom cutanat primar difuz cu celule B mari
Doua tipuri: tip membru inferior
alte tipuri (foarte rar, de obicei afectare cutanata in cadrul unor
limfoame sistemice)
• Clinic: noduli intens eritematosi, cu crestere rapida, la nivelul membrelor
inferioare.
 Histopatologic:
 infiltrate dermice difuze, adesea extinse subcutanat, separate de
epiderm (“Grenz zone”); benzi monomorfe de centroblasti si
imunoblasti, CD20+ si bcl-2+
 Prognostic: tendinta la extindere extracutanata, prognostic defavorabil
(55% supravietuire la 5 ani), mai bun in caz de leziuni unice
 Tratament:
• Excizie/radioterapie locala
• Rituximab+CHOP
• Rituximab + doxorubicina/gemcitabina
 Angiosarcomul Kaposi
Neoplazie multifocala a endoteliului
vascular
 Angiosarcomul Kaposi

 Descris de Moritz Kaposi (1872)

 Boala angio-proliferativa multifocala asociata cu infectia
cu Herpes virus 8
 Co-factori etio-patogenici: imunosupresia, staza
limfatica, medicamente (antimalarice, nitriti); agenti toxici
 Controversa: proliferare multicentrica reactiva a
endoteliului vascular indusa de infectia cu HSV8 vs.
neoplazie maligna vasculara monoclonala
 Procese patogenice: proliferare, inflamatie, angiogeneza
 Evolutie variabila, de obicei indolenta, rara afectare
viscerala (limfatica, pulmonara, gastrointestinala) sau
anaplazie, atipii citologice absente
 Forme clinice

 Forma clasica (benigna, mediteraneana)

 Forma asociata HIV (epidemica)
 Forma endemica Africana (la barbatii de culoare, 25-40
ani; subforma limfadenopatica la copii mici ( <3 ani);
prognostic defavorabil
 Forma asociata imunosupresiei iatrogene (post
transplant, terapie imunosupresoare, chimioterapie)

 HSV -8 prezent in 95% din cazurile de KS indiferent de

forma
 Prevalenta HSV-8 in populatie creste cu varsta, variaza
geografic (<5% Europa, SUA, 35% Italia, 87%
Botswana), se coreleaza cu prevalenta KS
 Angiosarcom Kaposi-
aspecte comune
 Clinic: macule, papule si placi, noduli de culoare variabila
roz- rosu- albastrui, violaceu, brun. Nodulii au tendinta la
sangerare.
 Histopatologic: spatii vasculare de neoangiogeneza,
delimitate de endoteliu rudimentar, cu extravazare de
eritrocite, si separate de benzi de celule fusiforme,
pleomorfe.
 Forma clasica benigna
 Afecteaza barbatii in varsta, in special in populatiile din
regiunea mediteraneana sau evreii ashkenazi
 Sex ratio M:F= 10:1
 Afectare a membrelor inferioare, evolutie lenta,
centripeta, indolenta.
 Rar afectare ganglioni limfatici/viscerala
 Complicatii: sangerare, staza venoasa/limfatica, durere
 Mecanism patogenic: imunosenescenta
 Forma epidemica ( HIV-asociata)

 Cea mai frecventa neoplazie la pacientii cu SIDA

inainte de introducerea terapiei HAART
 Frecvent semn de prezentare al SIDA
 Debut abrupt, de obicei central (trunchi, fata),
evolutie rapida, afectare viscerala mai frecventa
 Incidenta redusa dramatic dupa introducerea HAART
 Angiosarcomul Kaposi - Tratament
 Tratament local
 Excizie chirurgicala
 Electrocauterizare
 crioterapie
 Laser co2
 Radioterapie/ terapie cu
fascicol de electroni
 Electrochemoterapie
 Retionoizi topici
 Imiquimod
 Chimioterapie
intralezionala
(Vinblastina, vincristina)
 Tratament sistemic
 Restabilirea imunitatii
 Imunomodulatori (dapsona)
 Doxorubicina
(liposomala/PEG)
 Taxoli
 Interferon alfa
 HAART (in HIV)
 Experimental: inhibitori ai
angiogenezei, inhibitori ai
tirozin-kinazei, matrix
metaloproteinaze