CASO CLINICO

JESSICA MANUELA ESTRADA CASTRO

ENFERMERIA VI SEMESTRE
 Teniendo en cuenta que la
historia clínica es un documento
legal, preservando siempre el Nombre: Andrés Felipe Estrada
A- IDENTIFICACIÓN PERSONAL
consentimiento informado y el Gil
respeto a la intimidad del
paciente.

Edad cronológica : 38 años de

Género: Masculino Etapa de vida: Adulto
edad

HISTORIA
CLINICA DEL
PACIENTE Lugar de residencia: Barrio el Ocupación: Regulador
Estado civil: Casado
Porvenir - Rionegro parquímetro

B- ANTECEDENTES: Familiares: Hipertensión arterial Patológicos, familiares o

alérgicos : Niega
C- MOTIVO DE CONSULTA
“Me resbale y me duele la cabeza”
Ingresa al servicio de urgencias el día 08 de abril del
2019 acompañado de su esposa quien relata que
siendo las 4:00 am el paciente se levanta de la cama
y cae desde su propia altura pero vuelve a dormir sin
ningún síntoma, siendo las 12:00 pm se levanta con
parestesias en miembro inferior derecho y a las dos
horas aproximadamente ya no podía mover
hemicuerpo derecho, además presentaba dificultad
para hablar motivo por el cual se remite al servicio.
 Paciente masculino de 38 años de edad sin antecedentes
personales , ingresa con cuadro clínico de 1 día de evolución
consistente en hemiplejia a nivel de hemicuerpo derecho,
intenso dolor de cabeza y nauseas, dificultad para hablar,
dificultad para ver y problemas para caminar con pérdida de
equilibrio.
D - ENFERMEDAD Clasificado en triaje 2 e ingresado a urgencias sala 5.
se le inicia toma de signos vitales, con aumento en la presión
ACTUAL: arterial (280/100mmhg). y se le realiza una TAC de cráneo
simple lo que da como resultado un ACV isquémico.
se inicia clopidrogel 75 mg 1 tableta vía oral y lovastatina 80
mg 1 tableta vía y se observa adecuada respuesta y notable
mejoría por lo que deciden trasladarlo a sala de observación.
E – DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ACV ISQUEMICO
La isquemia cerebral representa el 80% de los Ataques
Cerebrovasculares (ACV) agudos en el mundo,
convirtiéndola en la principal causa de la carga de la
enfermedad . La isquemia cerebral ocurre cuando el
aporte de oxígeno al encéfalo se ha disminuido o
interrumpido. El tejido nervioso es especialmente
vulnerable a la disminución del aporte de oxígeno
debido a su alta tasa metabólica y a una pobre reserva
energética. El metabolismo neuronal es dependiente casi
en su totalidad de la glucosa y no tiene la capacidad de
almacenar glucógeno. Estas características en el
metabolismo neuronal, conllevan a que una vez el flujo
sanguíneo cesa, el daño sea rápido e irreversible
(después de aproximadamente 5 minutos). Los procesos
agudos en la enfermedad isquémica cerebral son de
rápida sucesión. En general, el daño tisular está
completamente establecido y delimitado en las primeras
48 a 72 horas. Después de aproximadamente 14 días, el
tejido nervioso ya ha hecho la transición a estadios
crónicos
Causas frecuentes
Frecuentemente, las
obstrucciones son debidas a
coágulos de sangre (trombos) o
fragmentos de depósitos grasos
(ateromas o placas) por
ateroesclerosis.
* Por una formación interna de
la arteria, que acaba por
obstruirla
* Desplazándose desde otra
arteria hacia una arteria del
cerebro
* Desplazándose desde el
corazón hasta el cerebro
Fisiopatología:

el resultado es la disminución, por

debajo de un nivel crítico, del flujo
sanguíneo cerebral global o del de un
determinado territorio arterial
cerebral, cuya consecuencia primaria
es la falta de oxígeno y glucosa
necesarios para el metabolismo
cerebral, la interrupción del flujo
sanguíneo al cerebro resulta en una
alteración rápida del metabolismo y
las diversas funciones cerebrales hasta
la muerte celular.
Síntomas
Muscular: dificultad para caminar, inestabilidad,
hemiplejia o hemiparesia y problemas de
coordinación
Visuales: pérdida repentina de la visión, visión
borrosa o visión doble
Faciales: parestesia muscular o entumecimiento
Miembros: debilidad o entumecimiento
1. Factores de Riesgo Modificables:
hipertensión, diabetes, tabaquismo,
obesidad abdominal, comidas cocinadas
con grasa y ricas en sal, sedentarismo,
depresión y dislipidemia
2. Factores de Riesgo No Modificables:
edad, género y factores genéticos

Factores de riesgo
Posibles complicaciones
Parálisis o pérdida del movimiento
muscular.
Dificultad para hablar o tragar.
Pérdida de memoria o dificultades de
razonamiento.
Problemas emocionales
Dolor
Cambios de comportamiento y capacidad
de cuidado personal.
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEAL SIN
CONTRASTE

Medios Y
Pruebas
Diagnósticas
 Tratamiento
farmacológico
Inyección intravenosa de activador tisular
del plasminógeno, también llamado
«alteplasa», se considera el mejor
tratamiento para el accidente cerebrovascular
isquémico. La inyección del activador tisular
del plasminógeno se suele aplicar en una
vena del brazo. Este potente medicamento
para disolver coágulos se administra
idealmente dentro de las tres horas. En
algunas instancias, el activador tisular del
plasminógeno puede administrarse hasta
4,5 horas después de que comiencen a
manifestarse los síntomas del derrame
cerebral.Este medicamento restaura el flujo
sanguíneo disolviendo el coágulo que
provocó el accidente cerebrovascular y puede
ayudar a las personas que sufrieron
accidentes cerebrovasculares a recuperarse
por completo.
Fármacos antiagregantes plaquetarios y
anticoagulantes
Si no es posible utilizar un trombolítico, en la
mayoría de estos casos se administra aspirina
(ácido acetilsalicílico, un fármaco antiagregante
plaquetario) tan pronto como la persona ingresa en
el hospital. Si los síntomas parecen empeorar, se
utilizan ocasionalmente anticoagulantes como la
heparina, pero su efectividad no ha sido
comprobada. Los antiagregantes plaquetarios
hacen menos probable que las plaquetas se
agrupen y formen coágulos.
Prevención
Informarte sobre los factores de riesgo para
accidentes cerebrovasculares, seguir las
recomendaciones del médico y adoptar un estilo de
vida saludable son las mejores medidas que puedes
tomar para prevenirlos. Si has tenido un accidente
cerebrovascular o un accidente isquémico
transitorio, estas medidas podrían ayudarte a
prevenir otro accidente cerebrovascular.
*Controlar la presión arterial alta (hipertensión).
*Reducir la cantidad de colesterol y grasas
saturadas de tu dieta.
* Dejar de fumar tabaco.
* Controlar la diabetes.
*Beber alcohol con moderación, o no hacerlo.
* Evitar las drogas ilegales.
F-TRATAMIENTO

Corresponde al tratamiento
utilizado Urgencias
Grupo Farmacológico Nombre y Frecuencia Cuidados de enfermería
Antiagregante plaquetario Clopidrogel: 75 mg 1 No administrar en pacientes
(tableta 75mg)
tableta vía oral que tienen riesgo de sufrir
hemorragias.
Valorar la piel en busca de
cambios dermatológicos.
Explicarles a los pacientes
que toman este
medicamento tener
cuidado si sufren heridas.
Antihipertensivo Enalapril: 5 mg vía oral cada Monitorizar frecuencia
24 horas cardiaca, toma de tensión
arterial antes y después de
su administración.
Reacciones Adversas
Exantema, diarrea severa,
leves molestias
gastrointestinales,
hemorragias, dolor
abdominal.
Cefalea, somnolencia,
mareo, (inicio del
tratamiento.), debilidad,
palpitaciones, náuseas,
dolor abdominal, hinchazón
de tobillos, edema, fatiga.
Antilipemico Atorvastatina: 20 mg vía oral vigilar si aparece sensibilidad,
cada 24 horas debilidad muscular o
calambres musculares. Riesgo
de diabetes mellitus, puede
aumentar la glucosa en
sangre, y pacientes en riesgo
de desarrollo de diabetes
pueden requerir cuidados
diabéticos
Antitrombótico ASA : 100mg vía oral cada reacciones alérgicas con
Antiinflamatorio
analgésico
24 horas erupciones cutáneas,
Antipirético broncoespasmos, shock
anafiláctico,
hepatotoxicidad
estreñimiento, náuseas,
diarrea, reacciones alérgicas,
dolor de cabeza, dolor
musculoesquelético,
espasmos musculares,
hinchazón en las
articulaciones.
No administrar en
mujeres embarazadas y
en estado de lactancia.
Tener precaución en el
uso con pacientes que
sufren gastritis
Paciente en estables condiciones generales con acompañante consciente, alerta,
orientado, afebril, cabello bien implantado cabeza normocefalica pupilas isocóricas
y normorreactivas, fosas nasales húmedas y sin aleteo nasal, oídos sin tinitus,
desviación en la comisura labial no cianosis peribucal, frecuencia respiratoria
normal, tolera vía oral, no náuseas, no emesis cuello normal y sin masas, tórax con
buena expansión pulmonar, abdomen blando depresible no doloroso a la
palpación, no se observaron genitales no refiere sintomatología urinaria y
eliminación normal extremidades con movimiento, adecuado llenado capilar,
acceso venoso permeable sin signos de infección en dorso de miembro superior
derecho , pulsos presentes se moviliza sólo aunque en ocasiones requiere ayuda
del personal de enfermería tablero de identificación y manilla correcta Se le avisa al
acompañante que en caso de sentirse mal avisar al personal de enfermería.

G- EXAMEN FÍSICO
En primera instancia, se realizará una estricta valoración
neurológica (nivel de conciencia y progresión del déficit motor)
del paciente, lo cual corresponderá al primer punto en el
PROCESO DE
Proceso de Atención de Enfermería y constituirá la base para el
Diagnóstico de Enfermería. Vamos a encontrar alteraciones en
ATENCIÓN DE
muchas de las funciones básicas del paciente, como puede ser:
la función motora, la función respiratoria, la comunicación ENFERMERÍA
(verbal o escrita), orientación, pensamiento,… que por
derivación van a llevar al paciente a una alteración de sus
necesidades básicas
 Posibles diagnósticos de enfermería
NANDA: 00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con afección neuromuscular, parestesias y
limitación en los movimientos
NOC: • Deambulación
• Movimiento articular activo

NIC: • Terapia de ejercicios: movilidad articular y control muscular

•Cambio de posición

NANDA 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

NOC: • Integridad tisular de la piel

• Control del riesgo
NIC: •Manejo de presiones
•Cambios posturales al menos cada 2 horas
• vigilar cambios en la piel, observándola en cuanto a color, formación de edemas u otros signos de afección
circulatoria.
NANDA:00051 Deterioro de la comunicación verbal
NOC: • Comunicación
NIC: • Mejorar la comunicación con ejercicios que favorezcan el paciente
•Escucha activa ante cualquier situación que necesite el paciente

NANDA: 00123 Desatención unilateral

NOC: •Adaptación a la discapacidad física
NIC: • Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo (protección y recuperación segura de la parte
corporal afectada de un paciente, a la vez que se le ayuda a adaptarse a capacidades perceptivas
perturbadas
•Aumentar el afrontamiento
•Ayuda en el autocuidado del paciente y a sus necesidades básicas
•Manejo de la hemiplejia con fisioterapias
NANDA 00120 Baja autoestima situacional
NOC: •Modificación psicosocial: cambio de vida
NIC: •Aumentar el afrontamiento
•Potenciación de la autoestima

NANDA 00146 Ansiedad

NOC: • Autocontrol de la ansiedad

NIC: •Disminución de la ansiedad

NANDA 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico
NOC: •Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
• Conocimiento: régimen terapéutico
• Control de síntomas
NIC: • Modificación de la conducta
• Enseñanza: medicamentos prescritos
Plan de cuidados
El cuidado enfermero se ha establecido
más que como una acción aislada e
individual, como un complejo conjunto de
procedimientos dirigidos a la búsqueda de
la mejor situación de bienestar en la
persona usuaria, englobando en este
cuidado la totalidad de sus circunstancias
personales. Dado que no es la enfermedad
en sí misma el objeto de la acción
enfermera sino la persona, los principales
objetivos de estos cuidados deberían
centrarse en la prevención de la morbilidad
y sus secuelas, la consecución de
proporcionar mejor información para
reforzar y mantener la capacidad de
decisión de los individuos y la conservación
de la energía empleada por todas las
personas involucradas en los cuidados, ya
sea paciente, su familia o la propia
enfermera
 Hacer un interrogatorio
• Realizar La Escala de coma de Proceder a realizar
breve al paciente si su
Glasgow examen físico y examen
estado lo permite o al
neurológico.
familiar.

Brindar acompañamiento
Canalizar vía venosa con
y recurrir a las
catéter 18 o 20, no en
necesidades que el
miembro afectado.
paciente presente
Toma de signos vitales cada que
se administre el
antihipertensivo para llevar el Proporcionar al paciente
control de su presión arterial y fisioterapias
evitar complicaciones en su
estado de salud

Proporcionarle ayuda cuando

no sea totalmente capaz de
Administración adecuada de
asumir los autocuidados en caso
medicamentos prescritos y
de hospitalización instruir a la
vigilancia de efectos adversos
persona y familiares en técnicas
de manejo de autocuidado
 Los pacientes que han sufrido un ACV
Valoración de la Función Cardiaca se
isquémico están deshidratados, por lo
centra en el manejo de la Presión
Evitar caídas del paciente, brindar e que para mantener el equilibrio
Arterial y la Monitorización del Ritmo
instruir a la familia sobre medidas hidroelectrolítico (llevar un buen
Cardíaco. La PA está frecuentemente
preventivas (Baranda subida) control de líquidos) se aconseja coger
elevada en pacientes que han sufrido
una vía parenteral y utilizar suero
un ACV
salino.

Evitar ulceras por presión y estar

cambiando la posición del paciente en
el menor tiempo posible
 Bibliografía
•Asociación latinoamericana de neurología. 2011. “Recomendaciones Para El Diagnóstico Y
Tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.” 1–43.
•Ingestión, Clase. 2013. “Diagnósticos de Enfermería (NANDA).” Nuevo Manual de Enfermería:
1085–1214.
•Horacio, Nombres Pablo. 2006. “Plan De Cuidados Estandarizado Del Paciente.” Hospital
General Ciudad Real: 10–13.
•Gonzales Marco, L. W. (2018- 2019). Manual Terapéutica (18a ed.). Medellín , Colombia: Fondo
Editorial cib. Recuperado el septiembre de 2018
•Vademecum.es. (03 de Diciembre de 2010). Obtenido de https://www.vademecum.es/