HERNIA INGHINALA.

HERNIA CRURALA
DEFECTUL MIOPECTINEAL
PERETELE ABDOMINAL ANTERIOR- STRATIGRAFIE

◼ Tegument
◼ Plan subcutanat
◼ Planul aponevrotic superficial
◼ Planul muscular - muschiul drept abdominal; muschiul oblic ext/int & transvers
◼ Planul aponevrotic profund - teaca posterioara a muschiului drept abdominal &
fascia transversalis & Planul preperitoneal- sub fascia transversalis
◼ Planul peritoneal- este reprezentat de peritoneul parietal anterior
HERNIA INGHINALA

◼ apare superior de ligm inghinal

◼ 80-90% din totalul herniilor, mai frecventa la barbati
◼ regiunea inghinala e cea mai slaba zona a peretelui
abdominal
 CANALUL INGHINAL- LIMITE

◼ anterior: aponevroza m.oblic extern; intarit lat de m. oblic int

◼ superior: m.oblic int, m transvers
◼ posterior: fascia transversalis (prezintă struct de întărire: ligm
Henle şi ligm Hasselbach) & partial din tendonul conjunct (=unirea
aponevrozelor m oblic int si transvers →se insera pe tuberculul
pubian)
◼ inferior: ligamentul inghinal (prelungire a aponevrozei m. oblic
ext) + ligm lacunar (reflectarea unor fb din ligm inghinal- lateral
de tuberculul pubian)

▪ inelul inghinal profund: constituit de o dependinta a fasciei transversalis care mai apoi formeaza fascia spermatica interna
▪ inelul inghinal superficial: delim intre stalpul medial si lat - dependinte ale fasciei m. oblic extern
▪ canalul inghinal este străbătut de nervul ilioinghinal si dependinte ale struct traversate, impreuna cu:
▪ la barbat: funiculul spermatic (canalul deferent, vasele spermatice, vasele deferenţiale+ resturi embrionare
formate după migrarea testiculară)
▪ la femeie: ligamentul rotund al uterului la femeie
◼ peretele posterior este de fapt zona slaba, el primind întăriri
fibroase: medial ligamentul Henle iar lateral de acesta ligamentul
interfoveolar Hasselbach.
◼ ligamentul interfoveolar Hasselbach & vasele epigastrice inferioare
marginesc medial şi inferior o spărtură în fascia transversalis –
orificiul profund al canalului inghinal.
◼ intre ligamentul Henle (medial), ligamentul interfoveolar
Hasselbach (lateral) si ligamentul inghinal (inferior) se delimiteaza
trigonul Hesselbach
◼ pe peretele abd anterior, pe fata interna se observa din
medial spre lateral: uraca (canalul alantoidian obliterat),
porţiunile obliterate ale arterelor ombilicale şi vasele
epigastrice inferioare. Depresiunile dintre acestea reprezintă
fosetele inghinale mediane, mediale şi laterale:
➢ Foseta inghinală mediană - perete dublat de ligamentul Henle &
tendonul conjunct => herniile oblice interne (excepţionale, zona
fiind bine întărită)
➢ Foseta inghinală medială corespunde triunghiului Hesselbach (=
inf: ligm inghinal, lat: a.epigastrica inf, med: m drept abdm) =>
hernii directe
➢ Foseta inghinală laterală corespunde orificiului inghinal
profund=> hernii oblice externe/ indirecte
◼ dupa raportul sacului herniar fata de pulsatiile resimtite ale a. epigatrice inferioare:
◼ pulsatii lateral de sac => hernie directa (in foseta inghinala mediala)
◼ pulsatii medial de sac => hernie oblica externa/indirecta (in foseta inginala laterala)
◼ herniile inghinale oblice externe/indirecte evolueaza in mai multe
stadii, după poziţia sacului faţă de traiectul inghinal:
➢ punct herniar - sac la nivelul orificiului herniar profund
➢ hernie interstiţială - sacul în plin canal inghinal
➢ bubonocel - fundul sacului se găseşte la nivelul orificiului inghinal
superficial
➢ hernia inghino-funiculară - sacul depăşeşte orificiul inghinal superficial
➢ hernia inghino-scrotală/inghino-labiale - cu sacul ajuns la nivelul bursei
scrotale/labiei majore
Etiologie
◼ dezechilibrul dintre presiunea intra-abdominală şi rezistenţa peretelui inghinal
<= afecţiuni sau condiţii care cresc presiunea intra-abdominală pe termen lung (afecţiuni cronice pulmonare, constipaţia
cronică, afecţiunile cronice ale prostatei, obezitatea, graviditatea, ascita, meseriile care implică suflarea cu presiune, etc).
◼ structura tisulară
<= antecedente heredocolaterale de hernie inghinală duc la o creştere de 8 ori a riscului pentru descendenţi
<= scăderea proporţiei de colagen tip I sau boli determinate de tulburări în structura coelgenului (sindromul Marfan)

Simptomatologie
◼ Herniile inghinale necomplicate: discomfort sau senzaţie de compresiune localizat inghinal sau cu iradiere scrotală.
De cele mai multe ori însă pacienţii descriu formaţiunea herniară cu caractere evidente
EXAMENUL CLINIC

◼ făcută cu pacientul în decubit şi în ortostatism, asociată cu efort de tuse, cu scopul de a reface o hernie care este redusă în repaus.
◼ inspecţia şi palparea regiunilor inghinale şi a zonelor adiacente (de exemplu scrotul sau regiunea labială în cazul herniilor cu
dezvoltare în această direcţie)
◼ Inspecţia:
➢ prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale într-o zonă slabă (zona inghinalăşi, eventual, hemiscrotul adiacent (cazul herniilor inghino-scrotale)
➢ caracterul fluctuant al volumului formaţiunii în funcţie de poziţie (ortostatism vs clinostatism) sau efort ce implică o creştere a presiunii intra-
abdominale
➢ tegumente de acoperire nemodificate (hernia necomplicată)
◼ Palparea (confirmă prezenţa şi caracterul formaţiunii):
➢ particular în examenul herniei inghinale: evaluarea digitală a peretelui posterior al canalului inghinal:
➢ expansiunea formaţiunii herniare odată cu creşterea presiunii intra-abdominale, urmând degetul examinator
➢ posibilitatea reducerii în abdomen (de către pacient sau medic) în cazul herniilor necomplicate
➢ impulsiunea la tuse – senzaţia de lovire în degetul examinator
➢ poziţia relativă a coletului faţă de artera epigastrică
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

◼ Durerea inghinală: poate fi de origine musculo-scheletală sau afecţiune reno-ureterală (litiază renală, infecţie
urinară joasă)
◼ Hernia necomplicată trebuie diferenţiată în primul rând de hernia crurală. Diferenţierea este facilă atunci când se
poate evidenţia linia lui Malgaigne (proiecţia ligamentului inghinal), herniile inghinale având coletul situat deasupra
acestei linii. Trebuie de exclus un testicul ectopic sau necoborât congenital, varicozităţi ale safenei interne,
anevrism de arteră femurală
◼ Hernia inghino-scrotală trebuie diferenţiată de hidrocel, varicocel, tumori testiculare, tumori sau inflamaţii ale
epididimului
◼ Hernia complicată trebuie diferenţiată de adenomegalii şi adenopatiii inflmatorii sau tumorale, torsiuni sau
inflamaţii testiculare, chist sebaceu suprainfectat, abces de psoas fuzat anterior, hidrosadenită inghinală
TRATAMENT
◼ Abordul clasic: secţionarea aponevrozei marelui oblic, identificarea şi tratarea herniei. Problema defectului peretelui posterior al
canalului poate fi rezolvată folosind plase artificiale care se plasează între ţesuturi pentru a întări peretele posterior (tehnici tension-
free). plase din materiale în general neresorbabile care se aplică fie posterior (in spaţiul properitoneal), fie între structurile musculo-
aponevrotice. Cele mai folosite plase sunt stucturate din monofilamente de poplipropilenă, având o toleranţă foarte bună în ţesuturi.
◼ Abordul minim-invaziv:
➢ tehnica transabdominală properitoneală - TAPP– cu abord transperitoneal ce implică pneumoperitoneu şi necesită
secţionarea peritoneului parietal şi disecţia sacului în spaţiul properitoneal. Plasa se poziţionează properitoneal şi se acoperă
cu peritoneul parietal. Are avanatjul evaluării bilaterale şi permite tratamentul în aceeaşi şedinţă a herniilor bilatarale.
Dezavantajul este reprezentat de abordul transperitoneal, cu complicaţiile legate de acesta
➢ tehnica cu abord properitoneal –TEP- în care disecţia se face prin pătrunderea direct în spaţiul properitneal în care se face
disecţia şi poziţionarea protezei. Spaţiul de lucru este creat prin disecţia pneumatică sau digitală a spaţiului Retzius, dar
individualizarea structurilor este ceva mai dificilă . Are avantajul de a nu traversa spaţiul peritoneal, iar proteza este fixată
prin simpla dispariţie a spaţiului de lucru la terminarea operaţiei.
➢ tehnica cu proteză intraperitoneală - IOPM - evită disecţia sacului herniar, iar orificiile de hernie sunt acoperite prin
plasarea unei proteze ce acoperă aceste defect. Proteza se află intraperitoneal, astfel încât sunt necesare proteze din
materiale compozite, care să permită contactul cu viscerele abdominale.
 HERNIILE FEMURALE
◼ A 2-a cea mai frecventa hernie, mai des întâlnita la femei decât la bărbaţi, datorită diametrului transversal al pelvisului şi deci
şi al inelului femural mai mare.
◼ exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale, clasic prin inelul femural
◼ coxalul împreună cu ligamentul inghinal delimiteaza un spaţiu anatomic pe care tractul ilio-pubian il subimparte în 2 spaţii:
➢ lacuna musculo-nervoasă, lateral, prin care trece muşchiul ilio-psoas şi nervul femural
➢ lacuna vasculară, medial, pentru vasele femurale (artera lateral si vena medial):
▪ anterior: ligamentul inghinal
▪ posterior: ligamentul pectineal Cooper
▪ lateral: tractul ilio-pubian
▪ medial: ligamentul lacunar Gimbernat
◼ - subspaţiul din lacuna vasculara, ocupat medial de
vena femurală, se numeşte inel femural şi este locul
clasic de producere a herniilor femurale
◼ - acest spaţiu se prelungeşte inferior şi medial de
teaca vaselor femurale către hiatusul safen => canalul
femural; inelul şi canalul femural sunt spaţii virtuale,
ele devenind reale în condiţiile apariţiei şi dezvoltării
unei hernii
◼ după locul de debut al herniei se întâlnesc mai multe varietăţi de hernie femurală:
➢ hernia femurală clasică: prin inelul şi apoi canalul femural;
➢ hernia Laugier: printre fibrele ligamentului Gimbernat;
➢ hernia prin loja vasculară:
▪ înapoia vaselor femurale (Moschowitz);
▪ înapoia vaselor femurale (Glasser);
▪ printre vasele femurale.
➢ hernia prin loja musculo-nervoasă
◼ Simptomatologie
Debutul afectiunii poate fi insiduos printr-o simpla jena resimtita de bolnav, urmata de aparitia tumefactiei mai tarziu
sau brusc, in contextul unui efort fizic, bolnavul acuzand o durere vie la nivelul plicii inghinale.

◼ Examenul clinic: in orto- si clinostatism:

➢ La inspectie, sub linia lui Malgaigne se constata prezenta unei formatiuni pseudotumorale, de forma rotunda sau ovalara,
care creste in dimensiuni la efortul de tuse (expansiune)
➢ Palparea evidentiaza consistenta elastica, caracterul dureros sau nu, reductibilitatea herniei la manevra de taxis sau
schimbarea pozitiei, impulsiunea la tuse.
➢ Percutia poate pune in evidenta sonoritate daca in sac se afla intestin sau matitate daca exista epiplon.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

◼ Cu alte tipuri de hernii:

➢ Hernia inghinala-orificiul inghinal superficial este de dimensiuni normale, iar la examinarea canalului inghinal nu se constata
prezenta formatiunii
➢ Hernia obturatorie-dureri pe fata anterointerna a coapsei datorita compresiei nervului obturator; frecvent diagnosticul se
pune intraoperator în timpul intervenţiilor pentru un sindrom ocluziv.
◼ Cu alte afectiuni (in cazul acestora lipsesc caracteristicile herniare):
➢ Dilatatia crosei venei safene interne-anevrismul venos se umple imediat dupa palpare
➢ Adenopatiile inghinale-context infectios, existenta fenomenelor inflamatorii
➢ Abcesul rece-fluctuenta prezenta, nu are pedicul
➢ Testicul ectopic-absenta sa in bursa scrotala
TRATAMENT

◼ Tratamentul chirurgical vizeaza disectia sacului herniar, deschiderea sa, explorarea si tratarea continutului , urmata de
ligatura si rezectia sacului cat mai sus cu refacerea defectului parietal.
◼ Cale clasica:
Cea mai frecventa cale de abord este cea inghinala, pentru ca ofera un abord mai bun si un camp vizual mai larg. Pe calea
inghinala sacul herniar este luxat din canalul femural deasupra ligamentului inghinal. Refacerea peretelui trebuie sa tina cont de
prinderea in sutura a ligamentului Cooper. Se poate practica un procedeu anatomic cu sutura aponevrozei transversului si a
fasciei tranversalis la ligamentul Cooper si teaca vasculara sau protetic prin aplicarea unei plase de polipropilena, care ar trebui
sa respecte principiul “tension free”.
◼ Cale minim-invaziva:
Laparoscopic hernia femurala poate fi abordata prin tehnica transabdominala preperitoneala (incizia peritoneului) sau
extraperitoneala (disectia spatiului properitoneal). In ambele tehnici laparoscopice trebuie evidentiate foarte bine elementele
anatomice (pubisul, ligamentul lui Cooper, vasele iliace) si constau dupa disectia sacului herniar in fixarea unei proteze
properitoneale la nivelul defectului parietal, ce se va fixa la pubis, ligamentul lui Cooper si peretele abdominal anterior.
DEFECTUL MIOPECTINEAL

◼ locul de pasaj al pachetului vasculonervos femural spre membrul

inferior si al funiculului spermatic spre scrot
◼ poate fi locul de aparitie a herniilor inghinale sau femurale
deoarece este o zona slaba, protejata doar de aponevroza
transversului abdominal si de fascia transversalis
◼ orificiul miopectineal a fost descris & introdus de Henri Fruchaud
in secolul XX, care a clasificat herniile dupa manifestarile clinice
asociate si le-a cuprins pe toate herniile sub aceeasi etiologie
◼ limite:
➢ anterior: ligamentul inghinal
➢ posterior: tractul iliopubian
➢ medial: mg laterala a dreptilor abdominali
➢ lateral: m iliopsoas
➢ superior: mg libera a m. transvers abdominal
➢ inferior: ligamenul Cooper/pectinat
◼ este delimitat fata de nivelul ligamentului inghinal in:
➢ o zona superioara: trece funicului spermatic
➢ o zona inferioara: vasele femurale