HEMORAGIILE DIGESTIVE

SINDROM CARE REUNESTE UN

GRUP DE BOLI
 Hemoragii digestive

 Definiţie = extravazarea sângelui la

nivelul tubului digestiv, reprezentând o
urgenţă medico-chirurgicală
 Clasificarea hemoragiilor digestive
după localizarea sursei sângerării

 Hemoragie digestivă superioară(HDS) =

sursa sângerării situată deasupra
unghiului duodeno-jejunal Treitz;

 Hemoragie digestivă inferioară (HDI) =

cu sediul situat sub unghiul Treitz, până
la anus.
 HDS- DEFINITII

 HEMORAGIE INTERNA
EXTERIORIZATA
 Hematemeza – deasupra unghiului lui
Treitz
 Melena – in amonte de valva ileocecala
 Hematochezie – in aval de unghiul
splenic
 Problematica HDS
 problema de sanatate publica: 100-150/100.000
internari
 mentinerea unei mortalitati ridicate~10%
 generalizarea fibroendoscopiei
 intelegerea mec. fiziopatologice
 medicatie inalt performanta
imbatrinire accentuata a populatiei
 mare varietate etiopatogenica riscuri de
resingerare greu de estimat
 IMBATRINIRE

Perioada Pacienţi peste 60

de ani (%)
1921-1936 6-17

1932-1947 24-38

1953-1973 40-48
 PRINCIPALELE CAUZE DE
HDS

 Ulcer duodenal 24%

 Gastrita eroziva 23%
 Ulcer gastric 21%
 Varice esofagiene 10% Variatii
 Esofagita 8% geografice mari
 Sdr. M-W 7%
 Duodenita eroziva 6%
 Neoplasme 3%
DIAGNOSTIC VS TRATAMENT
 Urgenta medico-chirurgicala
 Tratamentul de urgenta se impune
inainte de stabilirea diagnosticului
etiologic
 Secventa
» Diagnostic de HDS
» Tratament de resuscitare
» Tratament empiric
» Diagnostic etiologic
» Tratament specific etiologic
 HDS – URGENTA
ORIUNDE VA AFLATI

 EVALUARE DE URGENTA

 TRATAMENT PRIMAR AL
HIPOVOLEMIEI

 ASIGURAREA TRANSPORTULUI IN
CONDITII DE SECURITATE
 PRIM AJUTOR

 POZITIE DECLIVA
 CALE VENOASA (cel putin una)
 ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE
 ASIGURAREA TRANSPORTULUI
 PROBA PENTRU GRUP DE SINGE
 SE EVITA SOLUTIILE
MACROMOLECULARE
 APORT ORAL CONTRAINDICAT
 SONDAJ NASOGASTRIC ?
EVALUARE HEMODINAMICA
puls + TA

 Soc hipovolemic TAS decubit

<90mmHG – 50% din VC
 Fara soc – TA si puls in ortostatism
» TA<90 pierdere 25-50%
» TA-10 sau puls >120/min 20-25%
PROTOCOL DE EVALUARE
PRIMARA PREETIOLOGICA

 1. Hemoglobină
 2. Numărătoare de trombocite
 3. Hematocrit
 4. Teste de screening pentru coagulare
 5. Ureea sanguină sau BUN,
 6. Teste de screening pentru funcţia hepatică
 7. Radiografii abdominale şi toracice pentru
diagnosticul afecţiunilor concomitente care ar
modifica protocolul diagnostic sau terapeutic.
 TRATAMENTUL EMPIRIC
-PREETIOLOGIC-
 POLITICA DE SPITAL DETERMINA
MODUL DE SUPRAVEGHERE
 SUPRESIA AGRESIUNII CLORHIDRO-
PEPTICE (inhibitori H2, PPI injectabil)
 TERAPIA DISFUNCTIILOR DE
COAGULARE
 ADMIN. PRODUSELOR DE SINGE
» Evaluare risc/beneficiu – infectii virale
» Evaluare beneficii in singerare continua
 SUPRAVEGHEREA
-MODELE DE RESINGERARE-
 SINGERARE CONTINUA
– lipsa raspunsului la tratamentul empiric 10,5%
– 42% nu prezinta un episod major de resingerare
– monitorizarea semnelor clinice = ESENTIALA

 EPISOD MAJOR DE RESINGERARE

– 15,2% episod de resingerare in ATI
» 61% cu debut brusc
– Rare cazuri soc hipovolemic - unica manifestare
 RESINGERAREA
FACTOR DE RISC MAJOR

 Definitie: reaparitia singerarii dupa

reechilibrare hemodinamica initiala
 asociata cu o mortalitate mare: 20% (de 3x
mai mare ca a lotului in ansamblu)
 3 factori de risc major pentru mortalitate si
morbiditate:
resingerare MAJORA in spital
virsta inaintata
cantitatea totala de singe transfuzat
EVALUAREA ETIOLOGICA

 Evaluare clinica

 Evaluare radiologica
si echografica
 evaluarea
endoscopica
“GOLD DIAGNOSTIC”
 ANAMNEZA
pacient + anturaj

 Descrierea singerarii
» Nu se pot aprecia pierderile sanguine
 Alte fenomene la debut
 APP – care sa sugereze diagnosticul etiologic
 AHC
 Conditii de viata – alcool!
 HDS – HDI – HD aparente
 Medicatie administrata anterior
 Tuse inaite de HDS
 Singerare gingivala
 EXAMENUL CLINIC

 Evaluarea si monitorizarea hemodinamica

 Trebuie confirmat dg. de HDS
– HEMATEMEZA, MELENA sau TR
– Ex cavitatii orale, ORL – singe inghitit, medicatie,etc.
 Semne clinice sugestive pentru ciroza
hepatica (ficat,splina, ascita, circulatie
venoasa colaterala,stelute vasculare,
Dupuytren,encefalopatie, etc)
 Tumori palpabile
 Alta patologie care poate determina HDS
 IMAGISTICA MEDICALA
 Poate fi de foarte mare folos in orientarea
diagnosticului
 Rx toracic
– Revarsate
– Infiltrate TBC
– Tumori primare sau secundare
 ECHO abdominal
– Elemente sugestive pentru ciroza hepatica
– Tumori abdominale
 Rx g-d
– Ramine o alternativa de explorare “la rece” in absenta
EDS sau cind dg. EDS este incomplet sau incert
 ENDOSCOPIA

 STABILESTE SURSA SAU SURSELE

DE SINGERARE
 PERMITE O EVALUARE A RISCULUI
DE RESINGERARE
 ACCES TERAPEUTIC DIRECT LA
LEZIUNE
ENDOSCOPIE - IN CONDITII DE URGENTA
in nici un caz nu mai mult de 24 de ore
UNELE LEZIUNI AU VIATA F. SCURTA
PREGATIREA PACIENTULUI

 EDS nu se face la un bolnav care nu este

stabilizat hemodinamic
 In urgenta majora se face pe masa de
operatie pe bolnav intubat
 Sonda nasogastrica si SPALATURA
GASTRICA pentru golirea stomacului
 Sedare (Midazolam i.v.) la bolnavii agitati (nu
la hipotensivi) – supraveghere atenta pentru
sdr. de aspiratie.
 Anestezie locala – Lidocaina 10%
 Deplasarea bolnavului - DECUBIT
 DIAGNOSTICUL
ENDOSCOPIC

 Excluderea singerarii variceale

– In mod particular importanta in singerarile masive
 Stabilirea TUTUROR leziunilor cu potential
hemoragic
 Evaluarea riscului de RESINGERARE a fiecarei
leziuni descrise
 Descrierea tipului de singerare in hemoragiile
active
 Precizarea zonelor anatomice incomplet
evaluate (fornix plin cu cheaguri, duoden
inaccesibil, pacient necooperant, etc)
 MIRAJUL PRIMEI LEZIUNI

IMPORTANTA ESTE LEZIUNEA SEMNIFICATIVA

 TRATAMENT

 Stabilizarea si monitorizarea pacientului

 Oprirea hemoragiei
 Prevenirea recidivei hemoragice
 Tratarea bolii care a determinat HDS
 Tratarea complicatiilor sau a afectiunilor
asociate
 TRATAMENT
in functie de etiologie
 ENDOSCOPIC: ocluzia vasului care a
singerat
este cel mai putin agresiv pentru
bolnav
se face imediat dupa diagnostic
foarte eficient
la cazurile cu risc major de resingerare
 Medicamentos
 Chirurgical
 Radiologie interventionala
HDS DE ORIGINE
ESOFAGIANA

 Varicele esofagiene
 Sdr. Mallory-Weiss
 Hernia hiatala si RGE
 Tumorile esofagiene
 VARICELE ESOFAGIENE

 Diagnostic endoscopic poate fi dificil

– Hemoragie importanta
– Stomac plin cu cheaguri
– Singerare din varice gastrice
– Encefalopatia portala

Doar 60% din bolnavii cirotici

singera din varicele esofagiene
DIAGNOSTIC si TRATAMENT
ENDOSCOPIC
 TRATAMENT

 MEDICAMENTOS - OCTREOCTIDE: scadere

a presiunii in varice (scadere a fluxului venos
portal)
 TAMPONAMENT – sonda Segstaken
Blackmore
– DACA HEMOSTAZA ENDOSCOPICA NU ESTE
EFICACE
 SHUNT CHIRURGICAL IN URGENTA
– MORTALITATE ~70%
 TIPS IN URGENTA
– MORTALITATE ~50%
 SINDROM M-W

 Diagnostic numai endoscopic in urgenta

– LEZIUNILE AU VIATA SCURTA
» manifestarile clinice imbraca forme foarte
diverse, dar formele cu soc hipovolemic sint
rare
» perioada de supraveghere scurta
» risc foarte mic ~0% de resingerare
» tratament conservator ~ 100%
 HERNIA HIATALA SI RGE

 dg+ EDS - prezenta

stigmatelor de
singerare recenta
 HH prezenta
frecventa
 Tratament
conservator, inh. H2,
PPI
 TUMORILE ESOFAGIENE

 entitate foarte rar

manifestata cu HDS in
forma clasica: mai
frecvent hemoragii
oculte
 Hemostaza
endoscopica
» Laser YAG
» Coagulare cu plasma
argon
 HDS CU ORIGINE
GASTRICA

 Gastrita hemoragica
 Ulcerul gastric hemoragic
 Tumori benigne hemoragice
 Tumori maligne hemoragice
 GASTRITA HEMORAGICA

 DG:criterii morfologice de
diagnostic
 aspectul EDS al leziunilor nu
este patognomonic
 Ex. radiologic: lipsit de sens,
medical si financiar
 EDS: fara leziuni +
anamneza AINS nu este
suficient pentru dg pozitiv
GASTRITA HEMORAGICA
 Blocantii H2 si IPP - aport discutabil dar
utilizare de rutina
 Resingerare extrem de rara
 Tratamentul endoscopic nerecomandat –
leziuni multiple si risc de resingerare mic
 RAR necesita trat. chirurgical: mai frecv. In formele
idiopatice (dg. incert + instabilitate hemodinamica)
sutura in situ
vagotomie tronculara cu gastrectomie
subtotala
 ULCERUL GASTRIC

 Diagnosticul poate fi
dificil in anumite
localizari
 EDS trebuie sa
precizeze daca
exista stimgate de
singerare si sa
evalueze riscul de
resingerare
 ULCERUL GASTRIC
LOCALIZARE
LOCALIZARILE ULCERULUI GASTRIC

31.10%
juxtapiloric
antral
p.verticala

16.70% angular
14.40% subcardial
12.20% mare curbura
7.70% fornix

5.50% 3.30%
 UGH TRATAMENT

 blocanti H2, IPP +/-

substante
alcalinizante
 medicatia i.v este in
general preferata
 metodele de
tratament
endoscopic •Injectare sclerozant
subutilizate •Termocoagulare
•Clipuri metalice
 Tratament chirurgical

 De preferat rezectia leziunii

 De preferat examen extemporaneu
pentru stabilirea corecta a diagnosticului
 Rezectiile limitate sunt licite daca
leziunea este demonstrata benigna
 Tratament chirurgical
PROCEDEE DE TRATAMENT
CHIRURGICAL IN ULCERUL GASTRIC
HEMORAGIC
9
8 Rez-GDA
7 Rez-GJA
6 Rez-GDA+VT
5 Hemostaza in situ
4
3
2
1
0
 Tumori gastrice benigne

 Cazuri RARE cu
singerari gastrice din
tumori benigne
 leziunile polipoide pot fi
rezecate endoscopic
 rezectie chirurgicala in
urgenta sau electiv
 Tumori gastrice maligne

 6% din totalul HDS

 prezentare intre 28- ORIGINEA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE NONVARICEALE
92 ani
 grup cu caracteristici esofag
3%
aparte: stomac
 mortalitate mare 9% duoden 28%
69%
 operabilitate 75%
n.gastric
 costuri f. mari desi 6%
curabilitate scazuta
ENDOSCOPIA

 Ex. endoscopic
stabileste dg. de
leziune avansata
local
Hemostaza
endoscopica (laser
sau argon)
 Ex. echografic
 MTS si ADP in
procent foarte mare
 Tratament chirurgical

 Laparotomia sau  Gesturi paleative

laparoscopia: etapa nerezectionale
finala a protocolului ~25%
dg derivatii interne
 Leziunile cu HDS gastrostomii de
adevarata au alimentatie
probabilitate f. mica Laparotomie simpla
a unei rezectii
oncologice
 HDS CU ORIGINE
DUODENALA

 pondere f. mare
 justifica tratamentul ORIGINEA HEMORAGIILOR
DIGESTIVE NONVARICEALE
farmacologic empiric al
HDS
stomac
 justifica etichetarea mult 28%
prea usoara a unei duoden
68%
hemoragii ca fiind de esofag
natura ulceroasa 4%
HDS CU ORIGINE
DUODENALA

 Duodenita eroziva
 Ulcerul duodenal
 DUODENITA EROZIVA

termen nefericit care “inglobeaza” etiologii

diverse cu singerari dudenale, EDS: eroziuni
si ulceratii superf.
leziuni superficiale sint frecvent asimilate in
termenul UD superficial: mult mai “convenabil”
Asociere foarte frecventa cu Helicobacter
Pylori
Tratament conservator +/- inhibitori H2 si PPI
 UD hemoragic

 Incidenta constanta in ciuda medicatiei

performante antiulceroase
 53% antecedente ulceroase
 HDS iterative: 17%
gravitate si risc de resingerare mare
cele idiopatice 25% localizari greu de examinat
leziune confirmata: impune schimbare de protocol
terapeutic
 UDH – leziuni asociate

 leziuni ulceroase multiple – UD

postbulbar
 asociere cu varice esofagiene
 asocierea cu o stenoza duodenal: 3%
!!! caracter incomplet al investigatiei
 sdr. de concomitenta
Cuantificarea EDS a riscului
de resingerare
Cuantificarea EDS a riscului
de resingerare
 TRATAMENTUL EDS

 Standard terapeutic
 Rezultate excelente in marea majoritate
a cazurilor
 Acolo unde este disponibil pacientul se
interneaza in grija gastroenterologului.
Proportia interventiilor chirurgicale este
extrem de mica
TRATAMENTUL EDS
heater probe
 TRATAMENTUL EDS
heater probe

 Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
 Injectarea de
sclerozante in
aceste cazuri
este inutila
 TRATAMENTUL EDS
clipuri metalice

 Metoda foarte
eficienta in
cazurile cu vas
vizibil
 Tehnica dificila si
scumpa
TRATAMENTUL EDS
Coagulare cu laser
TRATAMENTUL EDS
Electrocoagulare
 TRATAMENTUL EDS
Injectare substanțe sclerozante

Adrenaline; hypertonic saline and adrenaline combined;

adrenaline and polidocanol; pure ethanol; or combinations of
dextrose, thrombin, and sodium morrhuate
 Tratament endoscopic
eficacicate

 Coagulare bipolara DA
 Heater probe DA
 Laser NdYAG Posibil
 Injectare Posibil
 Tratament topic NU
 Laser cu Argon NO
Medicina bazata pe dovezi
TRATAMENTUL EDS
Radiologie
 Tratament chirurgical

 operatii in urgenta
 Crestere majora a ponderii tratamentului
conservator: siguranta cunoasterii leziunii
patogenice
 indicatie majora:
 singerare masiva sau resingerare majora
 Necesita peste 6 unitati de singe/24 de ore
= singerare continua
 Dinamica interventiilor
pentru UDH - Iasi

 scadere evidenta a DISTRIBUTIA PE ANI A INDICATIILOR

indicatiilor CHIRURGICALE PENTRU HDS NON-
PORTALE SI PENTRU ULCER
 cresterea acuratetii DUODENAL HEMORAGIC

dg. endoscopic 30

 capacitate de 25

20
monitorizare in ATI 15
udh
total
10
 posibilitatea de 5

interventie rapida in 0
1991
total
udh
1992 1993 1994
cazul unui episod de 1995

resingerare
INTERVENTII CHIRURGICALE
 Vagotomie + piloroplastie + hemostaza
 Vagotomie + antrectomie
 Hemostaza in situ
– Statistic este asociata cu o mortalitate mai mare
date fiind riscurile de resingerare.
 CONCLUZII

 HDS continua sa detina o pondere importanta

in urgentele chirurgicale
 Diagnosticul endoscopic – acolo unde este
accesibil – a schimbat major conduita
terapeutica
 Endoscopia interventionala trebuie sa se
dezvolte pentru a scadea rata de interventii
chirurgicale in special la categoria de bolnavi
cu riscuri mari
 Hemoragia digestivă
inferioară(HDI)

 Sângerare din tractul intestinal inferior

de unghiul lui Treitz;
 Manifestarea clinică:cel mai frecvent
hematochezie rar melenă;mai rar
instabilitate hemodinamică.
 Manifestările clinice ale HDI

 Hematochezie = eliminarea de sânge

proaspăt şi cheaguri pe cale
rectală.Poate apărea şi în cazul unei
HDS masive, cu tranzit accelerat;
 Rectoragia = eliminarea de sânge de la
nivelul rectului (se foloseşte greşit în
practica medicală în loc de
hematochezie).
 Cauze de HDI
 Diverticuloză;
 Angiodisplazie;
 Cancere;
 Polipi;
 Diverticul Meckel;
 Boli inflamatorii ale intestinului:boală Crohn,colită ulcerativă,
colită infecţioasă, enterită radică, consumul de AINS;
 Boală hemoroidală;
 Leziune Dieulafoy;
 Sindrom Weber-Rendu-Osler;
 Fistulă aortoenterică;
 Vasculită;
 Infarct enteromezenteric.
Explorarea colonului
ptr. HDI

 Colonoscopie
 Colonoscopie virtuala
 Exam. cu SDC
 Ecografie CT
 Rectoscopie
 angiografie
 Laparotomia exploratorie
Explorarea intestinului subţire
 Enteroclisis-explorarea cu substanţă de
contrast a intestinului subţire;
 Endoscopia intestinului subţire=enteroscopia-
se introduce unenteroscop pediatric cu balon
care se retrage după ce a ajuns la valvula
ileocecală şi se examinează intestinul subţire;
 Endoscopia intraoperatorie;
 Angiografia mezenterică selectivă;
 Scanarea diverticulului Meckel-celulele
mucoasei de tip gastric preiau Tc99
pertechnetat şi se urmăresc cu gama camera.
 Diverticuloza colonică

 Cea mai frecventă cauză de HDI, mai

ales la vârstnici;
 Sângerarea poate fi importantă dar tinde
să se oprească spontan;
 Cauze:traumatisme locale-fecaloame
impactate sau inflamaţie-diverticulită;
 Deşi diverticulii sunt mai frecvenţi pe
colonul stâng, sângerarea apare mai
des din diverticulii de pe colonul drept.
 Angiodisplazia

 Sunt malformaţii arteriovenoase care pot

apărea pe tot parcursul tubului digestiv
şi cresc ca frecvenţă cu vârsta;
 Se diagnostichează cu ajutorul
colonoscopiei sau angiografiei (eficientă
doar dacă sângerarea este activă).
 Neoplazii care pot determina
HDI

 Polipi adenomatoşi, juvenili, inflamatori;

 Carcinoame de colon şi rect.
 Cauze inflamatorii de HDI

 Colita ulcerativă;
 Boală Crohn;
 Colite de cauză infecţioasă: tifică, cu
CMV, cu E.coli, Clostridium dificile;
 Colite radice;
 Colite la imunodeprimaţi: cu CMV,
sarcom Kaposi, histoplasmoză, asociată
trombocitopeniei din SIDA.
 Cauze vasculare de HDI

 Vasculite: poliarterită nodoasă,

granulomatoză Wegener, artrită
reumatoidă;
 Ischemie intestinală acută(Infarct
enteromezenteric).
 Hemoragii digestive de
cauză obscură
 Malformaţii arteriovenoase;
 Leiomioame de intestin subţire;
 Adenocarcinoame de intestin subţire;
 Limfoame de intestin subţire;
 Boală Crohn;
 Diverticul Meckel;
 Leiomiosarcom de intestin subţire;
 Metastaze ale unui carcinom de colon în intestinul
subţire;
 Melanom de intestin subţire;
 Diverticuli jejunali.
 TRATAMENTUL HDI

1. Resuscitare
2. Stabilirea sursei de singerare
3.Rezectia leziunii – laparatomie
_ laparoscopie
_ endoscopie
 Hemoragia intraperitoneală

 Reprezintă o urgenţă medico-

chirurgicală ce asociază semne de
iritaţie peritoneală cu semne de anemie
acută post hemoragică.
 Clasicarea hemoragiilor
intraperitoneale după etilogie

 Cauze traumatice-accidente de munca,

rutiere, casnice, iatrogene;
 Cauze netraumatice-ginecologice,
tumorale, malformaţii arteriovenoase.
Manifestări clinice ale hemoragiei
intraperitoneale

 Depind de ritmul şi volumul sângerării, de

organul afectat, de tarele asociate, de
coexistenţa unui politraumatism;
 Semne şi simptome datorate anemiei acute:
lipotimie, paloare, transpiraţii, pensarea
tensiunii sistolodiastolice, tahicardie, puls
filiform, hipotensiune până la şoc hipovolemic;
 Semne de iritaţie peritoneală: Blumberg,
apărare musculară, ţipătul Douglasului;
 Semne specifice de organ: din sfera
ginecologică, marca traumatismului.
 Examinări paraclinice din
hemoragia intraperitoneală

 Tablou hematologic, coagulogramă;

 Radiografie toracopulmonară şi
abdominală simplă;
 Examen ginecologic şi test de sarcină;
 Ecografie abdominopelvină şi
transvaginală;
 Tomografie computerizată în urgenţă;
 Puncţia lavaj peritoneală.
 Tratamentul hemoragiei
intraperitoneale

 De cele mai multe ori este o urgenţă

chirurgicală absolută;
 Resuscitare;
 Laparatomie pentru hemostază dar şi
evacuarea sângelui urmată de lavaj şi
drenaj peritoneal.