HISTORIA CLÍNICA

A
NEUROCIRUGÍA
DR. CARLOS SALAS RUÍZ

MARGARITA ARÉVALO AYACHI

Margarita Arévalo Ayachi
CIRUGÍA II – 2019
 I. ANAMNESIS
FECHA: 25/09/19 HORA: 09:30 Hs. ANAMNESIS INDIRECTA
1) FILIACIÓN
◦ NOMBRE Y APELLIDOS : J.E.S.I.
◦ EDAD : 70 años.
◦ SEXO : Masculino.
◦ ESTADO CIVIL : Soltero.
◦ RELIGIÓN : Católico.
◦ GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Completa.
◦ FECHA Y LUGAR DE NAC. : 05 de Abril de 1949, Trujillo.
◦ PROCEDENCIA : Otuzco, Trujillo, La Libertad.
◦ DIRECCION : Pasaje Acevedo S/N.
◦ PERSONA RESPONSABLE : Hermana (D.S.I)
◦ FECHA DE INGRESO : 23/09/2019.
2) PERFIL DEL PACIENTE
2.1 Datos Biográficos:
◦ Paciente varón de 70 años de edad, nacido por parto eutócico domiciliario. Familiar refiere que durante
su niñez no tuvo ningún evento traumático ni enfermedad que haya dejado secuelas. Tuvo
enfermedades propias de la edad y refiere tener todas sus inmunizaciones. Estudió su primaria y
secundaria en Otuzco. Hace 5 años se quedó viudo y sólo tiene un hijo de 19 años que actualmente vive
con su hermana. Tiene buenas relaciones interpersonales con sus familiares y amigos. Niega hábitos
nocivos como fumar, beber, consumir drogas o consumo de café.

2.2 Modo de Vida Actual:

◦ Vivienda : Material noble, cuenta con servicios de agua, luz y desagüe.
◦ Hogar : Vive sólo en Otuzco.

2.3 Hábitos Alimenticios:

◦ Desayuno: 01 taza de quinua + 02 panes (No consume leche).
◦ Almuerzo: 01 plato de arroz + 01 porción de carne + 01 vaso de refresco.
◦ Cena: Caldo de pollo o pollo a la brasa cada 3 días + 01 botella de gaseosa.
3) MOLESTIA PRINCIPAL
√ Cefalea Intensa.

4) ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: 1 mes F.I.: Insidioso Curso: Progresivo

14 d.a.i: Familiar refiere haber notado a paciente hipoactivo,

confuso, hablando incoherencias y con periodos parciales de
amnesia, motivo por el cual es traído a Trujillo.
07 d.a.i: Es llevado a consulta externa de Neurocirugía, donde
se le indica RM Cerebral, dando como resultados MOE de tipo
proliferativo y hemisferio izquierdo con efecto masa.
Día del ingreso: El paciente es traído por sus familiares
caminando y ventilando espontáneamente, despierto y
confuso. Se autoriza internamiento en Cirugía B
o Funciones Biológicas:
 APETITO : Conservado.
 SED : Conservado.
 DIURESIS : Conservado.
 DEPOSICIONES : Conservado.
 SUEÑO : Conservado.
 PESO : Conservado.

5) ANTECEDENTES:

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
Medicina de consumo regular : Niega.
Enfermedades anteriores : Niega.
Intervenciones quirúrgicas : Niega.
Hospitalizaciones previas : Niega.
Traumatismos y secuelas : Niega.
Vacunaciones y sueros : No refiere vacunas.
Alergias : Niega.
Transfusiones : Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega.
6) REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
o GENERAL: Paciente con AREG, AREH, AREN, en decúbito supino, confuso, despierto,
niega fiebre, sueño y apetito disminuido.
◦ PIEL Y ANEXOS: Normosómico, normotérmico, llenado capilar <2". No lesiones
vasculares.
◦ CABEZA Y CUELLO: Normocéfalo, no masas ni lesiones. Cuello cilíndrico.
◦ RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Niega dolor o disnea, niega antecedente de
TBC, asma, tabaco, leña. Niega HTA y Várices.
◦ SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO: Niega mialgia, niega debilidad muscular, niega
limitación de la movilidad.
◦ SISTEMA NERVIOSO: Niega convulsiones, temblor, síncope, mareo, ni parálisis.
◦ EMOCIONAL: Refiere insomnio.
II. EXAMEN FÍSICO
1) EXAMEN GENERAL
◦ SIGNOS VITALES o UÑAS: Cortas, placa ungueal transparente,
◦ Tº : 36.5 ºC. gruesa en uñas de los pies, de bordes regulares,
sin lesiones y de buena implantación, lecho
◦ Pulso radial izquierdo: 76 x min.
ungueal rosado, con llenado capilar <2",
◦ FR: 19 resp/min simétricas, con borde ungueal no doloroso a la
◦ PA: 100/60 mmHg. palpación y sin ángulo patológico.
◦ SOMATOMETRÍA
◦ Peso: 60 kg. o SISTEMA PILOSO
◦ Talla: 172 cm. o Corporal: Cantidad adecuada, distribución
de acuerdo al sexo y edad.
◦ IMC: 20.28 kg/cm2
o Vello en brazos y piernas: moderado.
◦ ASPECTO GENERAL: Paciente despierto,
confuso, orientado en persona, o TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edema en
desorientado en tiempo y espacio, en miembros superiores ni inferiores.
regular estado general, regular estado de
nutrición, hidratación e higiene. Ventila
o SISTEMA LINFÁTICO: Ganglios occipitales,
espontáneamente. Portador de vía
periférica en brazo derecho. preauriculares, retroauriculares, submaxilares,
submentonianos, cervicales anteriores,
o PIEL: Normotérmico, piel y mucosa
cervicales posteriores, supraclaviculares, axilares
levemente pálida (+/+++). Aspecto
y poplíteos no palpables ni hipersensibles.
uniforme, suave al tacto, elasticidad y
turgencia disminuida.
2) EXAMEN REGIONAL
◦ CABEZA
CRÁNEO:
◦ Inspección: Normocéfalo, no depresiones o abultamiento
visible.
◦ Palpación: Superficie lisa, simétrico, no doloroso. Arterias
temporales no dolorosas a la palpación.
CARA:
◦ Ojos y cejas: Posición central, simétricos. Motilidad del globo
ocular conservado y cejas de regular cantidad y delgadas.
◦ Globos oculares: Ubicación normal dentro de la órbita,
movimiento normal.
◦ Escleróticas: Blancas, no hay presencia de ictericia.
◦ Conjuntiva: Sin lesiones.
◦ Pestañas: Color negro, gruesas y cortas, de regular
distribución, bien implantadas y dirigidas hacia fuera.
◦ Córneas: transparentes, brillante e integras. Reflejo corneal
conservado bilateralmente sin lesiones evidentes.
◦ Pupilas: Reflejo fotomotor y consensual conservado.
◦ Iris: No evaluado
◦ Fondo de ojo: No evaluado.
NARIZ: Piramidal, simétrica, proporcional al rostro,
central e integra, fosas nasales permeables. Superficie
lisa, no hay presencia de dolor a la palpación. Senos
paranasales indoloros a la palpación.
OÍDOS: Pabellones auriculares implantados por
encima del vértice ocular externo, de tamaño y forma
mediado, simétricos.
BOCA Y FARINGE:
LABIOS: Delgados, simétricos, de bordes bien
definidos, semi pálidos y sin lesiones.
MUCOSA Y ENCÍAS: Ausencia de ulceración, no
gingivorragia.
LENGUA: Normoglosa, móvil y en posición central.
Ausencia de dolor.
CUELLO:
Largo, cilíndrico, posición central, móvil, no presenta
rigidez ni lesiones ni tumoraciones.
TRÁQUEA: Forma y simetría conservada, en posición
central.
GLÁNDULA TIROIDES: Forma y simetría
conservadas, sin tumoraciones.
VASOS: No se pudo evaluar.
◦ TÓRAX Y PULMONES
A la inspección: Tórax con diámetro anteroposterior menos que ◦ SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO, COLUMNA Y
transversal, simétrico, no presencia de deformaciones y lesiones EXTREMIDADES
superficiales. Movimientos respiratorios simétricos. Amplexación
torácica simétrica con respecto a los movimientos respiratorios. Músculos: Masa muscular hipotrófica. No dolor a la
A la palpación: La expansión torácica es simétrica y con amplitud
palpación. No fasciculaciones, mioclonías o
amplia en todo el tórax, No frémito táctil en campos pulmonares. tumoraciones.
No dolor a la palpación. Articulaciones: No hay signos de deformidad,
Percusión: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares. tampoco engrosamiento sinovial y el rango de
A la auscultación: Presencia de murmullo vesicular en ambos movimiento no fue evaluado.
campos pulmonares. Sin presencia de frote pleural.
◦ CARDIOVASCULAR Extremidades: Simétricas.
Corazón:  Extremidades Superiores: Piel de color igual que
Inspección: Región precordial sin deformaciones, no se observa
el resto del cuerpo, normotérmica. Movimientos
choque de punta. activos y pasivos disminuidos, alineación normal y
Palpación: No se palpa choque de punta. No se palpan simetría conservada. Sin aumento de volumen ni
depresiones ni deformaciones. deformaciones evidentes. Articulaciones distales y
Percusión: Matidez de área cardiaca desde el 3er, 4to y 5to proximales normales a la inspección. No doloroso a
espacio intercostal hasta el borde esternal izquierdo. la palpación.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares y de buena  Extremidades Inferiores: Alineación normal,
intensidad. No presenta soplos ni frote pericárdico. simetría y tamaño conservado, trofismo
Arterias: A la palpación de pulsos carotideos, temporales, radiales, conservado, supericie ósea liza, no presencia de
humerales, femorales, poplíteos y pedios rítmicos, de moderada tumefacciones ni crepitaciones. No doloroso a la
intensidad. Arterias distales al corazón de menor intensidad y palpación. Piel de color igual que el resto del
amplitud. A la auscultación, no se evidencian ruidos arteriales
patológicos.
cuerpo.
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: Despierto con
escala de Glasgow 14.
◦ Ocular: 4 puntos (Espontáneo)
◦ Verbal: 4 puntos (Confuso)
◦ Motora: 6 puntos (Obedece
órdenes)
◦ Nivel de Conciencia: Estupor ligero.
ESCALA DE CLASIFICACIÓN PARA TUMORES CEREBRALES
(OMS)
Signos Meníngeos:
Brudzinski: NEGATIVO.
Kerning: NEGATIVO
Función motora: Motilidad activa conservada, fuerza
muscular conservado, tono muscular conservado, reflejos
bicipital, rotuliano y tricipital levemente disminuidos.
Función sensitiva: Sensibilidad superficial, táctil grosera y
termoalgésica conservados. Sensibilidad profunda y
dolorosa de duración conservada.
Coordinación: No evaluado.
Nervios Craneales:
•Olfatorio (I): Conservado.
•Óptico (II): Conservado, sin signos patológicos.
Oculomotor (III), patético (IV) y abducens (VI):
Reflejo fotomotor, consensual y reflejo de acomodación
presentes. Movimientos oculares normales, no hay
nistagmus.
Trigémino (V):
• Función motora: Fuerza de los músculos de la
masticación conservados.
• Función sensitiva: Reflejo corneal presente.
Facial (VII): Cara simétrica con apertura ocular simétrica.
Vestíbulo coclear (VIII):
oRama coclear: No se pudo evaluar (Weber y Rinne).
oRama vestibular: Niega vértigos.
Glosofaríngeo (IX): Reflejo oculocardiaco (Aschner) Brad 2.
Neumogástrico o Vago (X): No evaluado.
Espinal (XI): Movimiento del cuello conservado. Simetría de cuello - hombros y
adecuada posición de las escapulas.
Hipogloso (XII): No evaluado.

•Funciones cerebrales superiores:

oLenguaje: Alterado.
oPraxia: Organización de actividades motoras conservada.
oGnosia: Sensorecepción conservada.
oBabinski: Negativo.
 TAC CEREBRAL

18/09/2019:
Lesión heterogénea frontoinsular izquierda con extensión contralateral. Se asocia hernia subfalcial derecha. Considerar posible lesión neoproliferativa. No
se descarta etiología alternativa. Arterioesclerosis.
 RESONANCIA MAGNÉTICA CONTRASTADA

18/09/2019:
Cavidades ventriculares semicolapsadas, desviadas hacia la izquierda. Importante desviación de la línea media hacia la derecha. Extensa imagen, hipointensa en T1,
hiperintensa en T2 y en flair; que post-contraste se aprecia una imagen heterogénea con intensa captación de contraste, de bordes irregulares, que cruza la línea
media a través del cuerpo calloso y se entiende al lóbulo parietal contra-lateral, rodeada de intenso edema. Imagen sugestiva de proceso expansivo – proliferativo.
Mínima atrofia cerebelosa.