FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA ÎN

PEDIATRIE
 ANAMNEZA
NUMELE SI PRENUMELE
VÂRSTA
DATA NASTERII
DOMICILIUL: legal
ALERGII CUNOSCUTE (medicamentoase, alimentare)
GRUPUL SANGHIN, Rh
DATA INTERNARII (anul, luna, ziua, ora)
MODALITATEA DE INTERNARE:
- urgenta sau nu
- trimis de medicul de familie
- trimis dintr-un cabinet ambulator de specialitate
- transferat dintr-o alta unitate sanitara
- adus cu autosanitara
- adus din initiativa parintilor
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE (dac a fost trimis dintr-un alt serviciu
medical)
MOTIVELE INTERNARII = principalele simptome si semne care impun
internarea = sau este control programat
 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- vârsta parintilor
- antecedentele obstetricale ale mamei :
- nr sarcini
- nasteri, nasteri feti vii ± feti morti (cauza
mortalitatii)
- nr avorturi : spontane, terapeutice, la cerere
- frati, surori : nr, vârsta - starea de sanatate a rudelor
de gr. I, II, III
- boli infecto-contagoiase
- boli cronice, boli genetice, anomalii congenitale,
eventuale consanguinitati în familie
 ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
Antenatale
- evolutia sarcinii : - fiziologica
- patologica : disgravidie
precoce, disgravidie tardiva, iminenta de de
avort, infectii ale mamei, hTA sau HTA,
anemie, tratamente administrate în timpul
sarcinii (preparate, doza , durata ),internari în
timpul sarcinii (motivele internarii), expunere la
factori nocivi (fizici, chimici),traumatisme
- modul de dispensarizare a sarcinii (controale
periodice)
 ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
Nastere :
- rangul copilului
= al câtâlea copil, din a câta sarcina a mamei
= al câtâlea nascut din sarcina gemelara
- locul nasterii
- vârsta gestationala la nastere :la termen (9 luni =
38-42 sapt), nastere prematura (cauza ?), nastere
suprapurtata (a fost necesara sau nu declansarea
artificiala a travaliului sau finalizarea nasterii prin
operatie cezariana)
- prezentatia
- felul nasterii:
- spontan medicamentos sau/ si prin manevre
- prin operatie cezariana (indicatia acesteia)
 ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
Nasterea
- durata travaliului : travaliul prelungit sau travaliul
precipitat pot reprezenta cauze de suferinta fetala
- comportamentul la nastere :
- scorul Apgar - date indirecte :
-a plâns sau nu imediat dup nastere (plâns = respiratie
spontan );
-culoarea tegumentelor (cianoza , paloare = semne de
suferinta fetala ),
-a necesitat sau nu manevre de resuscitare;
-când a fost adus la sân,
-când a fost externat din maternitate
 ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE
Perioada perinatala
- a prezentat sau nu icter fiziologic ( momentul aparitiei,
durata, intensitatea valoarea bilirubinemiei totale si a
fractiunilor acesteia
- amploarea scaderii fiziologice în greutate (N = cel mult 10%
din G de la nastere)
- involutia bontului ombilical
- alimentatia (de la nastere pân la internare) :
- durata alimentatiei naturale
- durata alimentatiei mixte (preparatul de lapte utilizat)
!! laptele de capra (CONTRAINDICAT LA SUGAR- deficitar în
acid folic
!! laptele de bivolita (CONTRAINDICAT LA SUGAR cant.
excesive de lipide)
 Diversificarea alimentatiei + modul diversificarii
- vârsta la care s-a început diversificarea
- daca s-a respectat:
calendarul diversificarii
principiul progresivitatii si selectivitatii

Profilaxia rahitismului carential

- schema de profilaxie ( cu vitamina D)
a) cu doze zilnice PO = schema optima (necesarul zilnic fiziologic = 400-1000ui)
b) cu doze stoss IM (200.000 ui la intervale de 2 luni)
- durata profilaxiei

Vaccinari
- daca s-a respectat calendarul de vaccinari
- ultimul vaccin : data administrarii

Dezvoltarea pubertara
- vârsta instalarii menarhai
- ritmicitatea ciclurilor menstruale (sunt regulate sau nu, la ce intervale survin, cât
dureaza)
- abundenta fluxului menstrual
- se însoteste sau nu de dismenoree
- activitate sexuala
 APP PATOLOGICE
- afectiunile pe care le-a prezentat copilul de la nastere pâna
în prezent (în ordine cronologica )
- se solicita documentatia medicala aferenta
- daca a suferit vreo interventie chirurgicala

CONDITII DE VIATA si MUNCA

- unde este îngrijit : în familia naturala sau adoptiva
- locuinta:
apartament bloc sau casa,
câte persoane coabiteaza în câte camere,
câte persoane locuiesc în camera copilului,
gradul de salubritate a locuintei
noxe în mediul copilului (fumat activ sau pasiv, igrasie etc),
gradul de poluare a mediului înconjur tor (poluanti
cunoscuti sau identificabili anamnestic)
 ISTORICUL BOLII ACTUALE

- momentul si modalitatea de debut (brusc sau

insidios)
- manifestarile clinice de debut - evolutia acestora
- a fost examinat ambulator (unde si când)
- a necesitat spitalizari anterioare pentru boala
actuala (locul, durata spitalizarii, diagnostic la
externare)
- rezultatele unor eventuale explorari paraclinice,
impuse de boala actuala
- tratamente anterioare internarii: indicate de medic
sau administrate din initiativa parintilor
- preparatul - doza, nr de subdoze zilnice, calea de
adm., durata adm,
- motivatia internarii: dg, trat, conduita terapeutica
 EXAMENUL OBIECTIV - EXAMENUL
CLINIC GENERAL
MASURAREA TEMPERATURII
- intrarectal (sub v. de 3 ani)
- axilar (peste v. de 3 ani)
TALIA
T = 80 + 5 x (x = vârsta)

GREUTATEA
IMC = G(kg)/T2(cm²)
-cre terea la sugar : INDICELE PONDERAL = G actual /G ideal pt. vârst VN = 0,9-
1,1 INDICE NUTRI IONAL = G actual /G coresp. taliei VN = 0,9-1
- la copilul mai mare - orientativ - se pot utiliza formulele: G = 9 + 2 x (x = vârsta)
 STAREA GENERALA
- buna - usor influentata- mediocra- grava-extrem de grava
STAREA DE CONSTIENTA
- pastrata - obnubilare - precoma - coma (stadiul )
FACIES
- expresiv - dismorf (descrierea elementelor de dismorfism) - încercanat (în SDA) - adenoidian etc.
TEGUMENTE
- culoarea - leziuni sau forma leziunii (localizare, descriere)
- dermatoglife (exemplu: pliu palmar transvers unic)
- cicatrice BCG
- starea de hidratare (uscate, umede)
MUCOASE
- conjunctive - buze - mucoasa bucala
FANERE
- parul - unghiile
TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT
- grosimea si consistenta (turgorul) pliului abdominal si pe fata interna a coapsei

SIST. GANGLIONAR
- inspectia (adenopatii mari, culoarea tegumentelor supraiacente), micropoliadenopatie (fiziologica la sugar)
- adenopatii : - localizarea - dimensiunea - consistenta - mobilitatea fata de planurile profunde -
sensibilitatea - aspectul tegum. supraiacente
SIST. MUSCULAR
- troficitatea = normotrofic = hipotrofic atrofic = hipertrofic
- tonusul muscular = normoton = hipoton = hiperton
- kinetica
SIST. OSTEOARTICULAR
Craniul : - fontanele (dimensiuni, consistenta ) = < de 18 luni
- suturi : - normale - dehiscente - încalecate
- craniotabes (la sugarul rahitic)
Toracele: - conformatia - matanii condrocostale
Bazinul : - conformatia - semne de displazie de sold (la sugar)
 APARATUL RESPIRATOR
- frecventa respiratorie (de preferinta în somn) valorile
medii (nr resp/min): nn=40
sugar 30-25
> 1 an 24-22
- examinarea faringelui (la sfârsitul ex. ob.)
- inspectie conformatia toracelui
- palpare - freamatul pectoral
- percutie = cu degetele paralele cu coastele = de sus
în jos = simetric si comparativ stg-dr = pe toata aria
toracelui
- auscultatie = de sus în jos = comparativ stg-dr =
- la sugarul agitat pozi ia de comfort pentru
examinarea aparatului respirator = în bratele mamei
 APARAT CARDIOVASCULAR
- frecventa cardiaca : nn 140
1-6 luni 130
6-12 luni 120
1-2 ani 110
11 -12 ani 85

- TAS = 90 + 2 x (x = vârsta) TAD = ½ TAS + 10

- inspectie conformatia regiunii precordiale - socul apexian = la

sugar si copilul mic - în spatiul IV

- palpare intercostal stg, la 2 cm în afara LMC; la copilul mai

mare în spatiul V intercostal stg pe linia medioclavicular

- ascultatie
 APARAT DIGESTIV
- examinarea cavitatii bucale si a faringelui (la sfârsitul examenului
obiectiv)
- examinarea abdomenului :
- inspectie - conformatia - participa sau nu la miscarile respiratorii
- palpare - în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate,cele
superioare întinse lâng corp, superficial si profund a tuturor cadranelor
abdomenului

- examinarea ficatului :
- precizarea dimensiunii ficatului : - delimitarea marginii superioare =
sp.V intercostal dr pe linia medioclavicular (sugar) si sp.VI intercostal dr
pe linia medioclavicular (la copilul mai mare)
- delimitarea marginii inferioare
! Delimitarea marginii sup. = permite diferentierea hepatomegaliei de
hepatoptoza
- consistenta - suprafata (regulat sau neregulat )
- marginea anterioara (rotunjita sau ascutita)
- sensibilitatea
- examinarea splinei : in mod normal splina nu se palpeaza
 APARATUL UROGENITAL
- palparea rinichilor (prin metoda bimanual )
- semnul Giordano (la copilul scolar)
- palparea punctelor ureterale
- mictiuni : - prezente sau nu spontan
- asociate sau nu cu durere
- jetul urinar este continuu sau întrerupt
- examinarea organelor genitale externe :
la fetite = conformatia labiilor
la baietei = prezenta testiculilor în scrot
= volumul testiculilor (orhimetrie)
= dimensiunea si conformatia penisului
= decalotarea glandului (este imposibil în
fimoza )
 SISTEMUL NERVOS
- semne de iritatie meningeana
- reflexe cutanate - reflexe osteotendinoase -reflexe arhaice
(sub vârsta de 4 luni)

SISTEM ENDOCRIN
- inspectia si palparea regiunii tiroidiene : in mod obisnuit
glanda tiroida nu se evidentiaza prin inspectie
- semnele de hiperexcitabilitate neuro-muscular : = s.
Chvostek (prin aceste manevre tetania latenta poate deveni
clinic manifesta)

ORGANE DE SIMT
- inspectia ochilor
- inspectia regiunii otice si evaluarea sensibilitatii otice
- evaluarea sensibilitatii sinusurilor frontale si maxilare (prin
palpare alternativ )