PANCREASUL

MOROSAN ANDREI
Este un organ alungit în sens transversal şi
aplatizat dinainte-înapoi, având forma de
ciocan sau cârlig, de culoare roz-cenuşie,
lobulat la suprafaţă, consistent la palpare, cu
o greutate de 70-80 g. ♦ Conformaţie
exterioară şi raporturi de vecinătate. Este
format din trei părţi (cap, corp şi coadă. •
Capul (Caput pancreatis) reprezintă partea
cea mai voluminoasă a pancreasului, din care
inferior se desprinde o prelungire îndreptată
spre stânga, înapoia vaselor mezenterice
superioare (Processus uncinatus), separată de
cap şi corp printr-o crestătură adâncă
(incisura pancreatis). Cuprins şi bine fixat prin
tracturi conjunctive în concavitatea porţiunii
descendente a duodenului, anterior este
acoperit de peritoneu şi împărţit de rădăcina
mezocolonului transvers în două porţiuni :
supramezocolică (care priveşte spre vestibulul
bursei omentale şi porţiunea pilorică a
stomacului) şi inframezocolică (care vine în
raport cu colonul transvers şi ansele jejunale).
Posterior contractează legături directe cu
ductul coledoc şi arcadele vasculare
pancreaticoduodenale, respectiv prin
mijlocirea fasciei de coalescenţă Treitz cu
vena cavă inferioară şi pediculul renal drept.
 Corpul (Corpus pancreatis), de formă prismatică triunghiulară, lung de
8- 10 cm, prezintă trei feţe: anterioară (Facies anterior) pe care se
evidenţiază o proeminenţă rotunjită (Tuber omentale); posterioară
(Facies posterior) străbătută de şanţurile săpate de vasele lienale;
inferioară (Facies inferior) cea mai îngustă, orientată spre etajul
inframezocolic al abdomenului. Corpul pancreasului anterior este
acoperit de peritoneul parietal, care-l separă de bursa omentală şi de
faţa posterioară a stomacului. Inferior - de-asemenea acoperit de
peritoneu vine în raport cu flexura duodenojejunală,ansele jejunale şi
colonul transvers. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenţă
Treitz, are relaţii de la dreapta spre stângă cu: aorta abdominală şi
emergenţa arterei mezenterice superioare, cu vena renală stângă şi
rinichiul stâng, cu artera şi vena lienală (care din urmă primeşte aici
vena mezenterică inferioară, formând cu aceasta "trunchiul venos
spleno-mezenteric"), cu nodulii limfatici pancreaticolienali şi -indirect-
cu coloana vertebrală şi diafragmul.
Feţele corpului pancreatic sunt separate prin trei margini:
superioară (Margo superior) care contractează legături cu
trunchiul celiac, plexul celiac şi artera lienală; anterioară (Margo
anterior) pe care se inseră mezocolonul transvers; inferioară
(Margo inferior) culcată pe peretele abdominal posterior. •
Coada (Cauda pancreatis) vine în continuarea corpului fără o
limită precisă, fiind foarte variabilă ca formă şi lungime. Deobicei
se socoteşte de la locul unde vasele splenice intersectează
marginea superioară a pancreasului, trecând pe faţa sa
anterioară. Este acoperită aproape complet de peritoneu, care
se prelungeşte ca ligamentul pancreaticolienal până la hilul
splinei.
Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Pe peretele abdominal
anterior pancreasul se proiectează în epigastru şi hipocondrul
stâng. Jumătatea dreaptă a pancreasului are un traiect perfect
orizontal; cea stângă urcă uşor oblic în sus şi în afară. Corpul
pancreasului îmbrăţişează pe dinainte coloana vertebrală, fiind
situat într-un plan mai anterior decât cele două extremităţi ale
organului. Cel mai frecvent este aşezat de-a curmezişul vertebrei
L1, mai rar înaintea vertebrei Th12 (poziţia înaltă), sau înaintea
vertebrelor L2-3 (poziţia joasă). Locul de vărsare a canalului
Wirsung în duoden ("punctul Desjardins") se proiectează în zona
pancreatico-duodenală Chauffard (vezi la căile biliare) la 5-7
cm mai sus de umbilic şi la dreapta. ♦ Structura pancreasului.
Pancreasul este acoperit de o capsulă conjunctivă subţire
(Capsula pancreatis) din care emană septuri slab dezvoltate
(Septa interlobularia), ce separă incomplet lobulii (Lobuli
pancreatis). În structura pancreasului se distinge o parte exocrină
(Pars exocrina pancreatis), formată din acini de tip serozimogen
reprezentând circa 97 % din masa pancreatică şi o parte
endocrină (Pars endocrina pancreatis) constituind cel mult 5 %
din volumul său, reprezentată prin "insulele Langerhans" (Insulae
pancreaticae) concentrate în special la nivelul cozii. Acinii sunt
alcătuiţi din celule, care secretă sucul pancreatic (Pancreocytus
exocrinus) şi din celule centroacinoase (Epitheliocytus
centroacinosus), care participă la formarea ductelor intercalate,
tributare canalelor excretoare. Insulele Langerhans (în număr de
500.000-2.000.000) apar ca îngrămădiri celulare risipite în partea
exocrină, formate din cordoane celulare compacte cuprinzând
celule ce secretă insulina şi glucagonul.
Canalele excretoare drenează sucul pancreatic în
duoden. • Ductul pancreatic principal sau "canalul
Wirsung" (Ductus pancreaticus) începe la nivelul
cozii, parcurge în lung corpul, iar la nivelul colului se
încurbează în jos, spre dreapta şi înapoi, traversând
oblic capul pancreasului şi apoi peretele duodenului.
Colectoarele pe care le primeşte pe parcurs sunt
dispuse perpendicular pe axul său, fapt ce imprimă
întregului aparat excretor aspectul unui miriapod.
Topografic, canalul Wirsung se situează mult mai
aproape de faţa posterioară şi de marginea
inferioară a glandei. În sectorul corespunzător
capului pancreatic atinge diametrul maxim (3-4
mm), iar de aici spre duoden se îngustează brusc. La
terminare (în porţiunea preampulară) prezintă un
manşon de miofibre netede, sfincterul pancreatric
(M.sphincter ductus pancreaticus), înainte de a se
deschide în duoden se alătură ductului coledoc,
vărsându-se fie separat fie unite în ampulă
hepatopancreatica, la nivelul papilei duodenale
mari. • Ductul pancreatic accesor sau "canalul
Santorini" (Ductus pancreaticus accessorius) apare
ca un afluent al ductului Wirsung, la limita dintre
partea lineară şi încurbată a ductului pancreatic
principal. Urmând un traiect uşor concav în jos,
străbate capul pancreasului şi se deschide în
porţiunea descendentă a duodenului, corespunzător
papilei duodenale mici (la 2-3 cm mai sus de papila
mare). Rareori nu are orificiu propriu de vărsare, sau -
invers- poate fi independent de canalul Wirsung,
drenând un teritoriu izolat al capului pancreatic.
Vasele si nervii
 Datorită strânsei asocieri între capul pancreasului şi duoden ("simbioza
duodenopancreatică") aceste două organe au surse comune de vascularizaţie
arterială (Arterele pancreaticoduodenale descrise la duoden). Corpul şi coada
sunt vascularizate de artera lienală prin numeroase colaterale (Rr. pancreatici)
mici sau mai groase, variabile ca origine şi traiect (A. pancreatica dorsalis, A.
pancreatica inferior, A. pancreatica magna, A. caudae pancreatis). Mai
importantă este artera pancreatică magna, o punte de anastomoză între
arterele lienală şi mezenterică superioară. Ea poate proveni şi direct din artera
hepatică comună sau din artera lienală respectiv mezenterică superioară.
Datorită faptului că pancreasul se găseşte la răscrucea a trei mari teritorii
vasculare (arterele hepatică comună, lienală şi mezenterică superioară )
variantele vasculare sunt multiple, având aproape un caracter individual.
 • Arterele se divid succesiv până la nivelul lobulilor, dând naştere reţelelor
capilare periacinoase şi periinsulare.
 Nervii se detaşează din plexul celiac, ajungând la pancreas pe calea plexurilor
vegetative periarteriale, care însoţesc artera hepatică comună, lienală şi
mezenterică superioară, realizând împreună un plex vegetativ mixt din care se
desprind reţele periacinoase şi periinsulare.
 Pancreasul
 Se compune din trei părţi: capul cuprins de concavitatea duodenului; corpul care întretaie coloana vertebrala la nivelul vertebrelor L1-2, mulându-se pe ele; coada
alungită care ajunge în hipocondrul stâng până la hilul splinei.
 ♦ Capul (Caput pancreatis) este solidar mai ales cu a doua porţiune a duodenului. Tuberculul epiploic (Tuber omentale) depăşeşte partea pilorică a stomacului, proemină
accentuat în vestibului bursei omentale. Prelungirea în cârlig (Processus uncinatus) care vizează limita între porţiunea a treia, orizontală şi a patra, ascendentă a
duodenului, delimitează incizura pancreasului, lăsând cale liberă vaselor mezenterice superioare. Pe faţa anterioară şi posterioară a capului pancreatic arterele şi venele
realizează arcadele pancreatico-duodenale, asupra cărora revenim mai jos.
 • Înapoia capului pancreatic ia naştere vena portă, din confluenţa venelor mezenterica superioară şi splenică, aceasta din urmă recepţionând înainte de confluenţă
vena mezenterică inferioară. După un scurt traiect retropancreatic vena porta intersectează pe dinapoi prima porţiune a duodenului, continuându-şi drumul în ligamentul
hepatoduodenal spre hilul hepatic. La dreapta de vena portă, în şanţul format de concavitatea duodenului şi capul pancreatic descinde canalul coledoc. În porţiunea
inferioară marginile şantului sunt reunite de un ţesut conjunctiv lax, dându-i aparenţa unui canal glandular complet. Important de reţinut este că acest canal se situează
pe planul profund pancreatic. - La suprafaţă coledocul retropancreatic se proiectează lateral şi superior de umbilic, deasupra bisectoarei unghiului format de linia
mediană cu orizontala trasă la înălţimea inelului umbilical ("aria pancreatico-coledociană a lui Chauffard"). - Coledocul retropancreatic fuzionează cu canalul Wirsung
(Ductus pancreaticus) cam la mijlocul distanţei dintre unghiul superior şi inferior al duodenului, vărsându-se împreună în "ampulă Vater" (Ampulla hepatopancreatica).
Canalul Santorini (Ductus pancreaticus accessorius) încrucişează pe dinainte canalul coledoc şi se deschide în duoden deasupra ampulei Vater.
 ♦ Corpul pancreasului (Corpus pancreatis) vine în raport: anterior cu bursa omentală şi prin aceasta cu faţa posterioară a stomacului; dorsal cu aorta abdominală şi cu
vertebrele L1-2 pe care se mulează; inferior cu rădăcina mezocolonului transvers, ce se fixează în lungul marginii sale anterioare.
 ♦ Coada pancreasului (Cauda pancreatis) anterior şi inferior prezintă aceleaşi raporturi cu bursa omentală şi mezocolonul transvers; dorsal trece pe dinaintea hilului renal
stâng, ajungând până la hilul splinei de care se fixează direct sau prin intermediul ligamentului pancreaticosplenic.
 ♦ Relaţiile intime ale pancreasului cu vasele din jurul său constituie un specific al acestei zone. Ocupând o poziţie centrală în cavitatea abdominală, pancreasul întreţine
raporturi de vecinătate cu o serie de artere şi vene de importanţă majoră în irigaţia sanguină a organelor din etajul supra- şi inframezocolic (Planul vascular
retropancreatic). • Din trifurcarea trunchiului celiac, imediat deasupra corpului pancreatic, rezultă artera hepatică comună, ce se orientează spre dreapta de-a lungul
marginii superioare a pancreasului. Pătrunzând în ligamentul hepatoduodenal, dă naştere arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) care se strecoară între DI şi capul
pancreasului, ramificându-se în artera gastroepiploică dreaptă şi artera pancreaticoduodenală superioară. Aceasta din urma se împarte în două ramuri, care
anastomozează cu corespondentele lor inferioare provenite din artera mezenterică superioară, generând "arcadele pancreaticoduodenale" anterioară şi posterioară,
plasate pe versantele respective ale capului pancreatic.
 • Artera lienală (A.lienalis) -cea de a treia ramură a trunchiului celiac- ia direcţia stângă de-a lungul marginii superioare a corpului şi cozii pancreasului în care sapă un şanţ.
La vîrstnici prezintă un traiect şerpuit şi întreţine relaţii intime cu ţesutul glandular.
 • Artera mezenterică superioară (A.mesenterica superior) se desprinde din aorta înapoia corpului pancreatic, imediat sub emergenţa trunchiului celiac. Coboară şi
deviază uşor spre dreapta, pătrunzând în rădăcina mezenterului între DIII şi capul pancreatic. O menţiune separată merită faptul că vena splenică se afla totdeauna
retropancreatic. • Posterior se formează trunchiul venei porte iar în spaţiul retroperitoneal, pancreasul vine în raport cu vena cavă inferioară şi aorta abdominală, de care
se separă prin lama de coalescenţă a lui Treitz. Vasele situate îndărătul pancreasului realizează planul vascular retropancreatic în care elementele se succed în
următoarea ordine: cel mai ventral, în relaţie directă cu pancreasul, rădăcinile şi trunchiul venei porte; mai dorsal artera mezenterică superioară; mai înapoi şi la dreapta
vena cavă inferioară cu cele două vene renale; cel mai dorsal aorta aodominală şi arterele renale.