Familia Enterobacteriaceae

Importanţa medicală
• cea mai vastă unitate taxonomică (28 genuri, cu 125
specii);
• include
- specii cu habitat natural de predilecţie în intestinul
omului sau animalelor, patogeni oportunişti care
determină în special infecţii extradigestive;
- specii patogene primare care cauzează infecţii locale
sau sistemice cu poartă de intrare digestivă;
- specii saprofite ale mediului extern, care pot coloniza
pasager mucoasa tractusului digestiv sau alte suprafeţe
de înveliş, mai rar implicate în infecţii.
Caractere generale
Caractere morfo-tinctoriale
• bacili gram-negativi cu extremităţi rotunjite, uneori cu
aspect polimorf;
• Y.pestis are un aspect cocobacilar, cu coloraţie bipolară;
• specii Klebsiella pot prezenta o capsulă vizibilă în frotiul
Gram (este mai scurt, gros și de regulă așezat în diplo-).
Mobilitate
• majoritatea speciilor sunt mobile datorită unor
multipli flageli cu dispoziţie peritriche (speciile de
Shigella şi Klebsiella sunt imobile).
Caractere de cultivare
• aerobi-facultativ anaerobi;
• nepretenţioşi nutritiv;
• izolarea poate fi realizată pe medii selective şi diferenţiale
cu săruri biliare, lactoză şi indicator de pH, fiind diferenţiate
colonii:
- lactozo-pozitive (E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter
spp etc); bacili coliformi – seamănă cu E. coli;
- lactozo-negative (Salmonella enterica, Shigella spp,
Proteus spp, Providencia spp etc).
• dezvoltă în culturi primare colonii de tip S, care prin
repicaje pot deveni de tip R (fenomen de rough-izare);
Caractere de cultivare
• aspecte particulare ale culturii
- speciile Klebsiella formeză colonii mucoase, confluente;
- P. mirabilis şi P. vulgaris cultivă în “văluri concentrice”
pe medii neselective;
- unele specii de Enterobacter sau Serratia pot dezvolta
colonii pigmentate galben sau roşu;
- coloniile de Yersinia spp sunt minuscule după 18 ore de
incubare la 370C.
Caractere biochimice
• descompunerea glucozei pe cale fermentativă şi testul
oxidazei negativ, permit diferenţierea de bacili gram-
negativi din alte unităţi taxonomice;
• identificarea la nivel de specie se realizează iniţial pe medii
multitest – MIU, TSI (teste de triaj) şi apoi pe o baterie
extinsă de teste biochimice.
Rezistenţa în mediul extern
• sunt distruşi la fierbere în cel mult 5 min;
• sunt sensibili la antiseptice şi dezinfectante uzuale;
• în mediul extern supravieţuiesc un interval de timp variabil,
în raport de gen sau specie.
Structura antigenică
• Ag O din complexul LPS imprimă specificitate de grup la
tulpinile aparţinând aceleiaşi specii;
• Ag H cu specificitate de tip, prezent numai la tulpinile
mobile, diferenţiază tulpinile aparţinând aceluiaşi serogrup;
• Ag K – capsula (E.coli, Klebsiella) sau Ag Vi – virulență
(Salmonella Typhi, S. Paratyphi C, Citrobacter), cu
specificitate de tip, de natură polizaharidică;
• Ag F de natură proteică, prezent la nivelul fimbriilor.
• Genuri de interes medical:

- Escherichia-Shigella
- Salmonella
- Yersinia
- Enterobacter
- Serratia
- Proteus
- Morganella
- Providencia
- Citrobacter
- Edwarsiella
Escherichia coli
• Escherich - 1885
• Genul cuprinde 5 specii. E. coli este singura
specie a genului de interes medical major;
• asemănătoare genetic cu specii Shigella; recent
s-a creat un gen nou: genul Escherichia-
Shigella;
• constituent al florei comensale intestinale;
• poate determina infecţii oportuniste intra-
abdominale (colecistite, abcese hepatice, peritonite)
sau extradigestive (infecţii ale plăgilor, pneumonii,
endometrite după avort septic), care pot evolua cu
şoc endotoxinic;
• unele tulpini posedă factori particulari de
patogenitate codificaţi de gene plasmidice
sau de bacteriofagi, responsabile de 3
sindroame clinice:
- boală diareică acută;
- infecţii ale tractusului urinar;
- infecţii bacteriemice, urmate de meningite
neo-natale.
 Patotipuri diareigene

• E.coli enterotoxigen (ECET)

• E.coli enterohemoragic (ECEH)
• E.coli enteroinvaziv (ECEI)
• E.coli enteropatogen (ECEP)
• E.coli enteroagreagtiv (ECEAg)
• E.coli aderent difuz (ECAD)
Patotipuri diareigene
(i)E.coli enterotoxigen (ECET)
• factori de patogenitate (codificaţi plasmidic):
- enterotoxina termolabilă (TL) de tip A-B, asemănătoare
structural şi funcţional cu toxina holerică, activează
adenilatciclaza cu creştera secreţiei de apă şi electroliţi;
- enterotoxina termostabilă (TS) activează guanilat-
ciclaza, cu efect asemănător;
- adezine fimbriale (CFA I – Colonization Factor
Adession, CFA II, CFA IV);
• Incubaţie: 1-2 zile; determină o diaree apoasă, fără febră,
dureri abdominale sau reacție inflamatorie, cu caracter
autolimitat, în special la sugari din ţări subdezvoltate econo-
mic; reprezintă unul dintre agenţii etiologici ai bolii diareice a
voiajorilor.
(ii) E.coli enterohemoragic (ECEH)
• factori de patogenitate
- verotoxina 1 (asemănătoare structural şi funcţional cu
toxina Shiga, produsă de serotipul 1, de S. dysenteriae) şi
verotoxina 2; sunt citotoxine codificate de gene fagice, cu
tropism particular pentru endoteliul vascular; numite aşa,
pentru că se pun în evidenţă pe CC Vero;
- adezine, reprezentate de proteine din membrana externă
(intimina);
• tulpinile corespund anumitor serotipuri, cel mai cunoscut
fiind O157 H7, prezent în flora intestinală la animale;
• Incubatie: 3-4 zile; determină boală diareică hemoragică, cu
dureri abdominale, febră, la vârstele extreme putând să
survină o complicaţie severă: sindromul hemolitic uremic
(aprox. la 10% din cazuri; mortalitate 3-5%).
• Recent a fost descris serotipul O104H4, care a
determinat 53 de decese şi 4335 îmbolnăviri (05
-06 2011).
• As of July 5, 2011, Germany’s Robert Koch Institute (RKI)* reports 852 patients with hemolytic
uremic syndrome (HUS)–a type of kidney failure that is associated with Shiga toxin-producing
Escherichia coli, or STEC, infections–and 32 deaths associated with HUS.
• In the United States, six confirmed cases of STEC O104:H4 infections have been identified.
Among these six cases, one death has been reported in an Arizona resident who traveled to
Germany before becoming ill.
• On June 10, 2011, RKI announced that contaminated raw sprouts from one farm in Germany
are the likely source of the outbreak. This farm has been closed and the sprouts produced there
are no longer in restaurants or store shelves in Germany. Over the past few weeks, the number of
cases associated with this outbreak has markedly decreased.
• On June 24, 2011, France identified a cluster of E. coli O104:H4 infections among attendees of
an event in Bordeaux, France; attendees reported consuming sprouts produced locally in
Bordeaux.
• On July 5, 2011, the European Food Safety Authority issued a report identifying a single lot of
fenugreek seeds, from an exporter in Egypt, as the most likely source of the sprouts linked with
E. coli O104:H4 outbreaks in Germany and France
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23266795)
• Recent, 2016, a existat suspiciunea
existenţei unor cazuri grave determinate de
acest patotip, la copii sub 2 ani!!!
• Nu au fost confirmate ca serotip O157/H7
şi nici sursa contaminării!!!
• S-a identificat ca O26 (sursa probabilă
brânza de vaci) (februarie 2016).
Mediu cromogen pentru
O157 H7
(iii) E.coli enteroinvaziv (ECEI)
• factori de patogenitate:
- proteine Ipa (Invasion Plasmid Antigens) codificate plasmi-
dic, responsabile de penetrarea, multiplicarea intraci-
toplasmatică, liza celulei şi extinderea la enterocitele
din vecinătate;
- adezine non-fimbriale;
• determină o reacţie intensă inflamatorie cu leziuni ulcera-
tive la nivelul mucoasei colonului;
• clinic evoluează cu manifestări digestive acute:
- de tip ECET (scaune apoase) sau
- de tip dizenteriform (la un număr redus de cazuri): febră, tenesme,
scaune cu mucus şi sânge.
(iv) E.coli enteropatogen (ECEP)
• factori de patogenitate:
- adezine fimbriale şi proteine din membrana externă
(intimina) ce determină aplatizarea microvililor de la
nivelul intestinului subţire şi modificări de infrastructură
celulară, cu răspuns inflamator local;
• primul fenotip diareigen descris, aparţinând anumitor
serotipuri;
• cauzează diaree apoasă la copilul sub 2 ani, uneori cu evoluţie
prelungită; evolueaza cu febră, vărsături şi sindrom inflama-
tor (celule inflamatorii în scaun);
• poate fi la originea unor episoade epidemice nosocomiale.
(v) E.coli enteroagreagtiv (ECEAg)
• factori de patogenitate:
- adezine fimbriale (AAF I şi II – aggregative aderence
fimbriae);
- citotoxine care determină necroza microvililor şi răspuns
inflamator în submucoasă;
• cauzează diaree apoasă cu caracter persistent la sugari şi
imunodeprimaţi (SIDA).
(vi) E.coli aderent difuz (ECAD)
• factori de patogenitate:
- adezine fimbriale care determină alungirea microvililor
ce includ aceste bacterii;
• incriminat în manifestări de diaree apoasă la copii de vârstă
mai mare (1-5 ani).
• diagnostic de laborator:

- tehnicile de identificare în probele de scaun a patotipu-

rilor diareigene de E.coli nu sunt accesibile laborato-
rului clinic (culturi de celule, metode imunologice sau
moleculare, teste de patogenitate pe animale);
- identificarea serotipului, cel mai frecvent prin reacţii de
aglutinare, în circumstanţe epidemiologice/clinice
particulare (ex 170 de variante antigenice pentru Ag O,
55 pentru Ag H şi 100 pentru Ag K, de unde şi diversita-
tea acestora - 8000 serotipuri descrise).
• principii de tratament:
- esenţială este reechilibrarea hidro-electrolitică a
bolnavului;
- tratamentul cu antibiotice de regulă nu este necesar
(poate favoriza transferul mediat de bacteriofagi).
• Profilaxie:
- măsuri nespecifice comune pentru infecţiile cu
transmitere digestivă;
- în studiu, vaccinuri pentru profilaxia infecţiilor cu
ECET şi ECEH.
MacConkey agar L (+), L (-),
L(-) si H2S (+)
EMB - eosin-methylen-blue (E. coli)
Patotipul uropatogen
• factori de patogenitate:
- fimbrii de tip P (manozo-rezistente) şi tip 1 (manozo-sensibile);
fimbriile tip P, numite aşa deoarece aderă specific de
antigenul de grup sanguin P;
- adezine din membrana externă;
- capsula polizaharidică (anumite serotiopuri capsulare – K1, 2, 3,
5, 12 şi 13);
- siderofori;
- hemolizine;
• colonizează intestinul, regiunea periuretrală şi uretra distală;
• determină >90% din infecţiile urinare necomplicate, mai
frecvente la sexul feminin;
• infecţiile urinare înalte pot evolua bacteriemic;
Patotipul uropatogen
• diagnostic bacteriologic:
-macroscopic - piurie (microscopic 10 leucocite/mmc);
-examen bacterioscopic: aprox. 1 bgn pe câmp
microscopic cu imersie, corespunde cu 105 UFC/ml;
- urocultura cantitativă: 10 UFC/ml urină; 5

• tratament cu antibiotice în raport cu rezultatul antibiogramei

(peniciline, cefalosporine, cotrimoxazol, fluorochinolone,
nitrofurantoin).

• Notă: Leucocituria fiziologica → intrarea în fluxul urinar a leucocitelor, mai frecvent în caile
urinare → 5000-6000 / ml. Piuria → modificari macroscopice ale urinii datorita numarului crescut de leucocite
→ sute de mii/ml. Piuria microscopica → leucocite (piocite) putine, termen similar cu leucocituria.
• Piuria: este numai macroscopica.
 E. coli fimbriae
Type 1

mannose

galactose
– glycolipids
– glycoproteins
Tulpini uropatogene
Absenţa pililor
Patotipul bacteriemic
• Ag capsular K1 constituie factorul major de
patogenitate; este un polimer de acid N-acetil neuraminic,
asemănător cu antigenul capsular de grup B al N. meningi-
tidis; asociat cu unele antigene, ca O7 şi O18;
• poate coloniza mucoasa vaginală şi contamina la
naştere nou-născutul;
• reprezintă unul dintre agenţii etiologici ai menin-
gitelor neo-natale, în cadrul unor infecţii bacterie-
mice cu punct de plecare intestinal (deoarece n-n nu
posedă Ac IgM şi nu este recunoscută ca non-self structura
antigenică a Ag K1 - prezintă determinanţi comuni cu unele
glicopeptide cerebrale).
Genul Shigella
• include 4 specii prezente numai la om (diferenţiate pe baza
Ag O): S.dysenteriae (13 serotipuri), S. flexneri (6),
S. boydii (18), S. sonnei (1) (Shiga - 1897);
• factori de patogenitate:
- proteine Ipa (Invasion Plasmid Antigen) asemănătoare
celor descrise la ECEI;
- S. dysenteriae serotip 1 (bacilul Shiga) posedă gene
cromozomale care codifică o citotoxină identică Ag şi ca
efecte biologice cu VT1 a ECEH O157H7;
• determină leziuni ulcerative la nivelul mucoasei colonului;
• reprezintă agenţii etiologici ai dizenteriei bacteriene:
scaune frecvente iniţial apoase, apoi cu mucus şi striuri de
sânge, febră, colici abdominale, tenesme;
Genul Shigella
• diagnostic de laborator:
- prezenţa leucocitelor în frotiul din materii fecale;
- izolare de colonii lactozo-negative pe medii selective
(Hektoen, MacConkey);
- identificare la nivel de specie pe baza de:
criterii biochimice;
structură Ag.
• principii de tratament:
- reechilibrare hidroelectrolitică;
- antibioterapie în formele severe de boală
(forme medii: fluorochinolone, cotrimixazol, azitromi-
cină, conform antibiogramei, sau ceftriaxonă, în forme-
le severe).
Profilaxie: tulpină vie atenuată (S. flexneri, tip 2a)
 Salmonella
• Tifoidice
• Nontifoidice
– S. enterica
– S. bongori

– Salmon- 1885
 S. enterica – 6 subspecii
• S enterica – subsp. enterica
• S enterica – subsp. salamae
• S enterica – subsp. arizonae
• S enterica – subsp. diarizonae
• S enterica – subsp. houtenae
• S enterica – subsp. indica
Genul Salmonella
• S. enterica subspecia enterica determină marea majoritate a
infecţiilor la om;
• include numeroase serotipuri pe baza Ag O şi H, cu
denumire binominală, notate cu majusculă fără caractere
italice;
• un număr restrâns de serotipuri posedă în plus Ag Vi
(Salmonella Typhi, S. Paratyphi C, S. Dublin);
• factori de patogenitate:
- bacterii facultativ intracelulare capabile să inhibe
fuzionarea fago-lizozomului;
- posedă invazine care mediază aderarea şi penetrarea
celulelor epiteliului intestinal;
- Ag Vi de înveliş la S.Typhi are proprietăţi antifagocitare;
- toxine enterotoxine-like, la serotipuri non-tifice (?)
Tipuri de infecţii la om
(i) febre enterice
• determinate de S.Typhi (febra tifoidă), mai rar S. Paratyphi
A, B sau C (febre paratifoide);
• mecanisme patogenetice:
- pătrundere pe cale digestivă, cu depăşirea barierei acide
gastrice;
- bacteriemie primară după translocarea mucoasei
intestinale cu multiplicare în sistemul reticulo-endotelial
din ficat, splină, măduvă osoasă;
- a doua bacterimie (corespunde debutului clinic) urmată
de eliminarea bacteriilor prin bilă (respectiv scaun) şi
urină;
- în cursul celei de a doua prezenţe în intestin, poate
determina leziuni inflamatorii cu necroză şi hemoragii la
nivelul plăcilor Peyer (cauză de complicaţii-perforaţii).
 Typhoid
septicemia
- occurs 10-14 days
– lasts 7 days

gall bladder
–shedding, weeks
acute phase, gastroenteritis

gastrointenteritis
(i)febre enterice (continuare)
• manifestări clinice:
- după incubaţie de aprox.14 zile, apar primele manifestări
nespecifice de boală;
- perioada de stare: febră în platou, stare generală
influenţată, erupţie lenticulară tegumentară, bradicardie
relativă, hepato-splenomegalie,
- eventual compliaţii după perforaţii intestinale;
- vindecarea clinică poate fi urmată de portaj intestinal
(“purtători sănătoşi”, sursă periculoasă de infecţie).
• imunitate:
- mecanismele celulare au importanţă majoră în apărarea
specifică;
- Ac serici au un rol adiţional.
Erupție
lenticulară
(i) febre enterice
• diagnostic de laborator:
 diagnostic bacteriologic
- hemoculturi pe medii uzuale, cu randament maxim în
prima săptămână de boală;
- coproculturi pe medii de îmbogăţire (bulion selenit de Na) şi
selective (Hektoen, MacConkey etc.) din a doua săptămână de
boală;
- uroculturi din sediment pe aceleaşi medii, din a treia
săptămână de boală;
 diagnostic serologic
- evaluarea în dinamică a Ac specifici anti-O şi anti-H prin
reacţia de aglutinare Widal.
• Ac anti-O: cresc din ziua a 8-a (titru semni-
ficativ, pe probă unică = 200), persistă 2-3
luni.
• Semnificaţie: infecţie acută sau recentă;
• Ac anti-H: cresc după 10-12 zile; titru
semnificativ, 800;
• Persistă luni sau ani de zile;
• Semnificaţie: infecţie în trecut sau status
post-vaccinare.
(i) febre enterice
• principii de tratament etiotrop:
- antibiotice active, cu o bună penetrabilitate intracelulară
(fluorochinolonele şi ceftriaxona au înlocuit în ultimele
decenii cloramfenicolul sau cotrimoxazolul);
- aminopeniciline, cu o bună eliminare biliară, sunt folosite
în sterilizarea purtătorilor fecali.
• profilaxie specifică:
- vaccin inactivat administrat pe cale injectabilă;
- vaccin viu atenuat cu administrare orală;
- polizaharid Vi purificat cu administrare injectabilă.
(ii) toxiinfecţii alimentare/gastroenterite
acute

• evoluează de regulă după consum de alimente contami-

nate, la nou-născuţi şi sugari fiind posibilă transmiterea
fecal-orală;
• după depăşirea barierei acide gastrice invadează celulele
mucoasei intestinale, declanşează un răspuns inflamator
local cu activarea adenilatciclazei;
• evoluţie clinică cu caracter autolimitat: după 10-48 ore
de incubaţie apare febra, colici abdominale, scaune
frecvente apoase;
(ii) toxiinfecţii alimentare/gastroenterite
acute
• cu excepţia infecţiilor la sugari, se recomandă numai
reechilibrare hidro-electrolitică, antibioterapia fiind
contraindicată (nu inflenţează durata manifestărilor
clinice, putând prelungi portajul fecal);
• diagnosticul etiologic se bazează pe izolarea şi iden-
tificarea unui serotip de Salmonella în coprocultură;
• caracterul epidemic impune o anchetă epidemiologică,
cu evidenţierea aceluiaşi serotip în probe de alimente
şi de la personalul implicat în manipularea şi prepara-
rea acestora.
(iii) bacteriemii cu sepsis sever determinate de
salmonele non-tifice

• pot evolua la sugari, persoane vârstice, imunodepresaţi;

• pot determina localizări secundare la nivelul menin-
gelui, osului, articulaţiilor, plăcilor de aterom;
• fenomenele digestive pot să lipsească;
• antibioterapie de urgenţă, orientată după rezultatele
antibiogramei.