Dr. Ricardo G.

Goulart R1
HUGO/HGG 2017
 Cotovelo de tenista.
 Alta incidência na população geral com
idade entre 35 e 55 anos.
 A verdadeira epicondilite lateral, com dor
localizada e precisa, desencadea-se
espontaneamente.
 Supõe-se que seja uma degeneração do
tecido conjuntivo, no qual vários músculos
de originam de um pequeno ponto ósseo.
 É comum na fase adulta, tanto quanto
outros problemas de tecido conjuntivo:
ruptura do tendão de Aquiles, tendinite de
Quervain, etc.
 Nirschl denominou esse quadro de
“síndrome mesenquimal”.
 As origens do extensor radial curto do
carpo e da parte superficial do supinador
são únicas, localizadas no epicôndilo
lateral, na cápsula articular do cotovelo e
no ligamento anular.
 A contração desses músculos exerce
tração sobre essas estruturas.
 Os exames laboratoriais são normais.
 Teorias:
◦ microrruptura degenerativa da origem dos
músculos devido ao envelhecimento biológico
(teoria + aceita).
◦ Microrruptura traumática da origem dos
músculos devido a trauma direto ou esforço
repetitivo.
 95% dos pacientes c/ epicondilite NÃO
praticam esportes.
 75% entre 35 e 55 anos.
 M=F
 Lateral é 7X mais comum que epicondilite
medial.
 Epicondilite contralateral, epicondilite
medial, tendinite supra-espinhal, síndrome
do túnel do carpo, De Quervain, dedo em
gatilho, artrose do quadril, hérnia lombar,
fascíite plantar, etc.
 Significa patologias que ocorrem após o
início do período degenerativo (> 40
anos).
 Dor sobre o epicôndilo lateral, que se
irradia ao longo dos músculos extensores.
 Pode localizar-se posteriormente ao
epicôndilo.
 Início gradual.
 Mobilidade ativa e passiva normais.
 Exames radiográficos normais.
 Dor à palpação local:

 Teste da cadeira: pede-se para o pct

levantar uma cadeira com o ombro em
adução, o cotovelo em extensão, e o
punho pronado.
 Teste de Cozen: extensão do punho e
pronação do antebraço.
 Teste de Mill: com antebraço pronado, há
dor local durante à extensão dos dedos e
do punho contra resistência
• A manobra de flexão forçada do punho e
dos dedos com cotovelo estendido costuma
ser doloroso na epicondilite lateral.
 Síndrome do supinador
(principal): o local da dor
é muito próximo entre o
epicôndilo e a arcada de
Frohse.
 Para esclarecimento
diagnóstico: ENMG
dinâmica.
• Diagnóstico diferencial entre
epicondilite lateral e síndrome do
supinador.
– Dor da epicondilite marcada c/ círculo.
– Dor da síndrome do supinador marcada
com uma faixa.
– A manobra em extensão do dedo médio
contra resistência costuma ser dolorosa
na síndrome do supinador.
• Outros diagnósticos diferenciais: sinovite
do cotovelo, bursite retroolecraniana,
gota, osteocondrite dissecante,
radiculopatia cervical, etc.
 Deve ser tentado em TODOS os casos, já
que o índice de cura é superior a 80%.
 3 pontos básicos:
◦ REPOUSO;
◦ FISIOTERAPIA;
◦ MEDICAÇÃO.
 1) REPOUSO: chance para cicatrizar!!
 alterar a ergonomia: apoiar o cotovelo na
maior parte do tempo.
 Evitar imobilizações gessadas, já que
causará hipotrofia muscular, piorando o
quadro clínico.
 Tala de velcro no punho pode auxiliar,
pois diminui a flexo-extensão do punho
e a demanda da musculatura extensora.
 2) FISIOTERAPIA:
 Gelo 4x/dia.
 Alongamentos da musculatura extensora.
 Exercícios ativos do punho (10
min/4x/dia).
 3) MEDICAÇÃO:
 Analgésicos + vasodilatador periférico
(casos crônicos, pois o tecido
angiofibroblástico que se forma é
hipovascular).
 Casos rebeldes: associar 2-3 doses de
corticóide de depósito intramuscular.
 Infiltração local de lidocaína e corticóide:
controverso.
 Indicado em apenas 1 em cada 15-20
pcts.
 Após 6-8 meses de tto conservador sem
sucesso, ou após várias recidivas.
 ENMG dinâmica deve ser pedida de
ROTINA no pré-op, para diferenciar da
síndrome do supinador (n. Interósseo
posterior).
 Técnicas cirúrgicas:
◦ liberação da origem dos extensores e
epicondilectomia lateral;
◦ cirurgia de Bosworth - ressecção parcial do
ligamento anular;
◦ cirurgia de Nirschl - ressecção do tecido
angiofibroblástico localizado junto à inserção do
extensor radial curto do carpo, seguida de
múltiplas perfurações no epicôndilo lateral com
objetivo de aumentar o aporte sangüíneo local.
◦ Liberação do nervo radial junto ao túnel do
músculo supinador (c/ comprovação por ENM).
◦ Cirurgia de Thomas Wolff (fasciotomias
múltiplas nessa região, pois, segundo esse
autor, a epicondilite seria devido a uma
síndrome compartimental leve e localizada por
movimentos repetitivos).
 A preferência atual é pela técnica de Nirshl
nos casos clássicos;
 Se houver história de lesão por esforço
repetitivo, pode-se realizar a técnica de
Wolff, associada ou não à técnica de
Nirschl.
 O tto cirúrgico apresenta elevados índices
de insucesso.
 Cotovelo de golfista.
 Ocorrem em atividades que necessitam
flexão rápida do cotovelo e pronação do
antebraço.
 10-20% das epicondilites.
 No exame físico, dor presente na origem
do pronador redondo e flexor radial do
carpo.
 A dor aumenta com a flexão do cotovelo e
pronação do antebraço sob resistência.
 Associado em 20% dos casos com
neuropatia do N. ulnar.
 Associado com degeneração músculo
tendínea, e não com processo inflamatório
como pensado no passado.
 Tratamento é conservador inicialmente.
 Possui indicação cirúrgica nas mesmas
situações da epicondilite lateral.
 Exame físico:
 Cotovelo é fletido, antebraço mantido em
supinação e o punho em extensão
 Em seguida, cotovelo é estendido
lentamente e será positivo se dor referida
no epicondilo medial ou, ainda, por meio
da flexão do punho contra a resistência