Hospital Universitario Dr.

Miguel Oraá
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Programa Medicina
Cirugía

Cáncer de Piel
b a c h i l l e re s :
D a y a n g e l p a re d e s
O r i a n a q u i n t e ro
D r. t i n o c o
La Piel

la piel es el órgano que cubre la superficie

exterior del cuerpo. de modo que separa al
organismo del medio ambiente. termina en el
deslinde con la boca, las fosas nasales, las
conjuntivas, las membranas timpánicas, la
uretra, la vagina y el ano. es a 4 mm. el
órgano mas extenso del organismo mide
entre 1,2 y 2,2 m2 y grosor entre 1.5
 FUNCIONES DE LA PIEL
1.- Protección: evita la entrada de gérmenes 4.- Síntesis: en la piel se sintetiza la
patógenos, al ser semipermeable al agua y a drogas de vitamina D y la melanina
uso externo.
5.- Discriminación sensorial: la piel
2.- Regulación térmica: ayuda a conservar la posee los receptores para el tacto, la
temperatura corporal. presión, el calor, el frío y el dolor,
mantiene una información al individuo
3.- Excreción: la realiza mediante el sudor. sobre el medio ambiente que lo rodea.
 HISTOLOGÍA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO:
 
El sistema tegumentario está formado por la piel y los anexos o faneras.
 
La piel: Constituida por 3 capas:
 
 Epidermis
 Dermis
 Hipodermis o tejido celular
subcutáneo

Epidermis: es la parte mas

  
superficial de la piel y esta  Queratinocitos
constituida por un tejido  Melanocitos
 Células de
epitelial estratificado plano Langerhans
queratinizado, constituido por  Células de merkel
4 tipos de células
 LOS
QUERATONCITOS

se disponen en 4 o 5 estratos o capas y que se

representan por características morfológico
particulares.
1. basal
2. espinoso
3. granulosa
4. lucido (existe solamente en la piel gruesa)
5. corneo
Los queratinocitos cumple la función
de producir
Queratina, también sintetiza otras
sustancias químicas,
Como alfa-interferón, prostaglandinas y
factores
Estimulantes de colonias granulocitis-
monocitica.
 Los melanocitos

Son También llamados células claras o

células de masson, se observan a nivel de
la capa basal, como células de citoplasma
claro y núcleo pequeño y oscuro.

Los melanocitos contiene proyecciones

dendríticas que alcanzan al estrato
espinoso y permiten el paso de melanina a
los queratinocitos.

La melanina protege al ADN de· los

queratinocitos de mutaciones causadas
por la exposición prolongada de la piel a
los rayos solares.
 Células de Langerhans
Se originan de la medula ósea,
desde donde parten
Continuamente para reemplazar a
las que mueren en la piel. Debido
a las largas
Prolongaciones citoplasmáticas
que nace de su superficie se Ies
llama también
celulas dendríticas.

Pertenecen al sistema inmunitario,

pues están emparentadas con las
células dendríticas del timo del
bazo y de los ganglios linfáticos,
las cuales son presentadoras de
antígenos.
 DERMIS

Es la capa de la piel sobre la cual "descansa"

la epidermis; también se denomina corion. es
una capa de tejido conjuntivo a su vez está
formado por tres tipos de fibras: colágenas,
elásticas y reticulares. constituida por dos
regiones bien delimitadas:
 La capa papilar de la dermis está
compuesta por tejido conectivo laxo can
fibras colágenas tipo iii (reticulares) y fibras
elásticas que en conjunto forman una red
tridimensional irregular. En la capa papilar de
la dermis residen dos tipos de receptores
sensoriales: el corpúsculo de meissner y el
bulbo terminal de Krause.
 Capa reticular está compuesta de tejido
conectivo denso que posee fibras colágenas
tipo i y fibras elásticas más gruesas que las
de la capa papilar.
 Irrigación de la piel
Hipodermis
Las arterias que irrigan la piel
Llamada también o tejido celular subcutáneo, está constituido provienen de la hipodermis y de las
adipocitos, los cuales se disponen en lóbulos separados por fascias de los músculos
tejido conectivo llamados septos o tabiques interlobulillares.
subyacentes, emiten ramas que
corren entre Ia hipodermis y Ia
dermis,
donde forman una red Ilamada
plexo arterial cutáneo superficial y
otro profundo o subpapilar
ANEXOS O FRANEAS DE LA PIEL

PELOS
los pelos son estructuras filamentosas
queratinizadas, cuyas características, distribución y
concentración en la piel varían con la raza, el sexo y
la edad. se localizan en toda la piel, a excepción n
de los labios, las palmas, las plantas, los bordes de
los pies, debajo de los tobillos, la punta y los lados
de los dedos, el glande, el prepucio, el clítoris. los
labios menares y los área interna de los labios
mayores de la vulva.
G L A N D U L A S S E B ÁC E A S
las glándulas sebáceas se localizan en
l a d e rm i s y e s t á n p re s e n t e s e n t o d a l a
p i e l a exc e p c i ó n d e l a s p a l m a s , l a s
plantas y el dorso de los pies. son más
g r a n d e s y n u m e ro s a s e n e l c u e l l o
cabelludo y en la cara .
 Glándulas sudoríparas
Estan situadas en la hipodermis
y se localizan en casi toda la
piel, excepto en los labios y
timpano; son de dos tipos:
apocrinas y ecrinas

Glándulas sudoríparas ecrinas

las glándulas sudoríparas ecrinas se hallan en toda la piel a excepción de la de los labios, el pene, el clítoris y los labios menores de la
vulva.

Uñas

Las uñas son placas corneas rectangulares, localizadas en el dorso de la punta de los dedos Cada una se apoya sobre el lecho
ungular, que es un área de la piel en la que los estratos granulosa y cornea de la epidermis son reemplazados por la placa ungular
 Cáncer de Piel
El cáncer de piel es una enfermedad producida por el desarrollo de células cancerosas
en cualquiera de las capas de la piel.

Epidemiologia del cáncer de piel

•  Es el cáncer más frecuente junto con el de pulmón, colon, mama y próstata.
• mayor frecuencia en hombres (2/1)
• por exposición al sol
• la incidencia aumenta a medida que nos acercamos al ecuador
• el tumor afecta principalmente a individuos entre 50-70 años.
FACTORES DE RIESGO
AFECCIONES PRECANCEROSAS Y PRE INVASIVAS DE LA
PIEL
Estas afecciones pueden volverse cáncer de piel o pueden representar las
etapas más iniciales del cáncer de piel.
 Queratosis actínica (queratosis solar)

Es una enfermedad precancerosa de la piel causada por la sobreexposición a los

rayos solares. por lo general, las queratosis actínicas son manchas pequeñas
(miden menos de medio cm o 1/4 de pulgada de ancho) y ásperas que pueden
ser de color rosado rojizo o del color de la piel.

 carcinoma in situ de células escamosas (enfermedad de

bowen)
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES DE PIEL
 TUMORES BENIGNOS DE PIEL
tumores benignos de la piel
la mayoría de los tumores de la piel no son
cancerosos y, sólo en contados casos, se
convierten en cáncer. entre estos tumores se
incluyen
Quistes (epidérmicos, dermoides,
tricolemicos)
• Epidérmicos
los quistes epidérmicos son el tipo más
frecuente de quistes cutáneos y pueden
formarse en cualquier parte del cuerpo como
nódulo firme y único.
TRICOLEMICOS (PELO)

es el 2do tipo en frecuencia, son más comunes en

mujeres y en la piel cabelluda, cuando se rompen
estos quistes tienen un olor intenso característico.
DERMOIDES

se encuentran más a menudo en la línea media de

la cara (ej nariz o frente),y también son frecuentes
en la parte lateral de la ceja.
 DIAGNOSTICO

• Anamnesis
• Examen físico
• Se requiere examen histológico para distinguir los
diversos tipos.
• Por lo regular los quistes son asintomáticos y se
ignoran hasta que se rompen y causan inflamación
local, el área se infecta y se forma un absceso. se
recomienda la incisión y drenaje para un quiste con
infección aguda. cuando se resuelva debe
extirparse la pared del quiste para que no recurra.
Nevos (adquiridos o congénitos)
Adquiridos
los nevos melanociticos adquiridos se clasifican
como de la unión, compuestos o dérmicos,según
sea su localización de las células del nevo.
Los nevos congénitos
son mucho mas raros y se encuentran en 1% de
los recién nacidos. Estas lesiones son mas grandes
y a menudo contienen pelo. Desde el punto de
vista histológico se asemejan a los adquiridos.las
lesiones (gigantes congénitas vellosas).
 TUMORES DE TEJIDO BLANDO

•LOS ACROCORDONES
( colgajos de piel), son masas carnosas y pedunculares, que se localizan en
axilas, tronco y parpados. están formando por epidermis hiperplasica sobre
un tallo de tejido conjuntio fibroso, estas lesiones casi siempre son pequeñas
y benignas.

•DERMATOFIBROMAS
son nódulos solitarios que miden de 1 a 2 cm. se recomienda la biopsia por
excision para valorar la presencia de malignidad.

•LIPOMAS
neoplasias subcutáneas mas frecuentes, se encuentran sobre todo en el
tronco, pero pueden aparecer en cualquier sitio, a veces pueden crecer
demasiado, el examen microscópico revela un tumor lobulado que contiene
células adiposas normales. la excision se realiza para establecer el
diagnostico y restablecer el contorno normal de la piel.
 TUMORES MALIGNOS DE PIEL

lo podemos clasificar como melanoma y los

canceres no melanicos

cáncer no melanoma: Es el más frecuente y se

denomina no melanoma porque se origina a
partir de otras células de la piel que no son las
que acumulan el pigmento (los melanocitos).
dentro de este tipo se encuentran todos los
cánceres de piel menos el melanoma maligno
que es menos frecuente y más maligno.

Entre estos tenemos:

• Carcinoma de células basales o

basocelular

• Carcinoma espinocelular
 CARCINOMA BASOCELULAR
Características

este tipo de carcinoma deriva de las basales de la epidermis.

es la forma más frecuente de cáncer cutáneo.

se divide en en varios tipos según sea su morfología macroscópica e histológica.

son de crecimiento lento y los pacientes soslayan estas lesiones por años. la mayor parte son lesiones son pequeñas
menor de (2mm)

afecta a la región de cabeza y cuello aprox en 70%,un 26% en nariz.

las metástasis y muerte por esta enfermedad son muy raras.

tipo superficial

las lesiones pueden causar destrucción local extensa.

no afecta a mucosas, es recidivante

suele darse en aquellas zonas expuestas al sol Epidemiologia
Es el cáncer de piel más común se
calcula que anualmente hay 2.8
millones de casos nuevos en
eua ;de ellos un 95% de los casos
ocurre entre los 40 y 79 años de
edad, afecta más a hombres con
una relación 1.5 a 1 con respecto a
las mujeres.
• TIPO NODULO QUÍSTICO O NODULO ULCERATIVO

Representa el 70% de los carcinomas de células basales, es

una lesión serosa de tono cremoso, con bordes enrollados y
aperlados. con frecuencia contiene una ulcera central.
cuando estas lesiones son grandes se denominan “ulceras
de roedor.”

• TIPO PIGMENTADO

Son de color bronce a negro y deben distinguirse del

melanoma mediante biopsia.
• TIPO SUPERFICIAL

Los superficiales se forman mas menudo en el tronco,

forman una lesión roja y descamativa, a veces difícil de
distinguir a simple vista y puede confundirse con una tiñas
o eccema.
 BASOESCAMOSO
Contiene elementos de cáncer de células
basales y de células escamosas,y deben
tratarse de forma radical. tienen un
pronostico de superviviencia menor a 10
meses. Diagnostico
• Amnanesis
TIPO MORFEO O ESCLEROSANTE • Examen físico
• Biopsia
Se caracteriza por ser una lesión
aplanada o ligeramente elevada, de Tratamiento
coloración blanco-amarillenta o rosada e • Reseccion quirúrgica
indurada, similar a una cicatriz. Presenta
alta incidencia de márgenes positivos
tras la escisión y se considera el subtipo
más agresivo.
 CARCINOMA ESPINOCELULAR
• Tumor originado en los queratinocitos de la células
basales de la epidermis
• Es menos frecuente que el carcinoma de células
basales, pero más devastador
• se manifiesta como un nódulo firme sobre una base
eritematoescamosa con bordes sobreelevados
• Originan metástasis a ganglios regionales y a distancia

 ENFERMEDAD DE BOWER
-Carcinoma espinocelular in situ
-Se manifiesta como una o varias maculopapulas
eritematoescamosas, ligeramente infiltradas y con limites
netos, irregulares y palpables
-Progresa en el 11% a CEC
  ERITROPLASIA DE QUEYRAT

- Equivalente de la enfermedad de
bowen en las mucosas

METÁSTASIS CUTÁNEAS

-Representan menos del 3% de los tumores malignos cutáneos.

-Se localizan preferentemente en el cuero cabelludo, la región periumbilical y las
extremidades.
-Se observan como nodulopapulas de color rojo violáceo, aisladas o confluentes
DIAGNOSTICO:

 Biopsia:
- Biopsia excisional: en tumores
menores de 1.5 cm de diámetro.
- Biopsia incisional: en los de mayor
tamaño
ESTADIFICACIÓN
 TRATAMIENTO

 Resección quirúrgica:

Es el tratamiento más efectivo, ya que

permite la extirpación completa de la lesión
y la valoración de los márgenes tumorales.
 Criocirugía:

 Radioterapia: Con anestesia local o sin ella. Se aplica

nitrógeno liquido sobre la lesión, la cual
Tanto los CBC como los CEC son le ocasiona necrosis de esta. Como no
sensibles, aunque el % de curación permite estudiar los márgenes de
es mas bajo y el costo es mas resección no debe ser la terapéutica de
elevado que con cirugía. primera elección en los tumores
Se reserva para pacientes malignos
ancianos, debilitados y con alto
riesgo de complicaciones
quirúrgicas
 MELANOMA

Tumor derivado de la proliferación de melanocitos

atípicos, con o sin la capacidad de producir
pigmento, caracterizado por su gran capacidad de
metástasis.

Produce una neoformación cutánea pigmentada,

plana o exofítica, curable durante la etapa inicial
pero que sin tratamiento es de rápido avance,
pudiendo provocar metástasis linfáticas y
hematógenas que provocan alta mortalidad.
 ETIOPATOGENIA

Factores de riesgo

1. Caracteres físicos

2. Exposición solar

3. Melanoma
previo
4. Nevos
benignos
5. Melanomas
familiares
 ANATOMIA PATOLOGICA

1. Melanoma in situ:

Las células del melanoma están confinadas

a la epidermis, por encima de la membrana
basal.
Estas lesiones son planas o con una elevación
apenas perceptible, con bordes irregulares y una
marcada variación de colores.
No se presentan tonos azulados ni grises, ya
que no afectan la dermis
ANATOMIA PATOLOGICA:

2. Melanoma léntigo maligno:

Es el menos común y el menos agresivo de los

melanomas, con una evolución larga antes de
presentar crecimiento vertical y metástasis.

Se presenta como una mácula uniforme de 3 cm o

más. Tiende a ser bien definida, en algunas áreas
con bordes borrosos e irregulares, con escotaduras
de apariencia geográfica.
 ANATOMIA PATOLOGICA:

3. Melanoma de extensión superficial :

 Representa 70 % de los melanomas en personas blancas y es el más común en este
tipo de población.
 Mantiene un crecimiento horizontal por un tiempo variable antes de volverse
invasivo.
 Se presenta entre los 30 a 50 años de edad, con una incidencia ligeramente mayor en
mujeres.
 Aparece principalmente en espalda o en piernas.

Se manifiesta: una lesión pigmentada preexistente que presenta cambios en la

coloración, forma o diámetro. Inicialmente se manifiesta como macula de 5a 25 mm,
asimétrica, ovalada, de bordes irregulares y con indentaciones. La pigmentación puede
ser café, café oscura o negra, con una mezcla de tonalidades rojas, azules, blancas
ANATOMIA PATOLOGICA:

4. Melanoma
nodular:  Es la forma más agresiva, ya que presenta crecimiento
vertical desde un inicio.
 La mayoría de las veces aparece de Novo.
 Evoluciona en pocos meses como un nódulo elevado,
duro, con aspecto de zarzamora, ulcerado o
engrosado, que puede tornarse polipoide.
 Puede pasar por coloraciones azuladas, negras o
grises, y en raras ocasiones pueden ser rosa con un
halo periférico hiperpigmentado, con un tamaño de 1 a
3 cm, de forma redonda y bordes bien delimitados.
 ANATOMIA PATOLOGICA:

5. Melanoma
desmoblastico:
 Es un tumor raro que aparece en mayores de 55 años
y que afecta con mayor frecuencia a mujeres.
 Se presenta como una placa de bordes mal definidos o
como un nódulo sin pigmento, principalmente en
cabeza y cuello.
6. melanoma ameblastico:
 baja frecuencia
 el diagnóstico es más difícil por la
ausencia de pigmento.
 Ocurre con mayor frecuencia en
extremidades
 Casi siempre es un tumor de color rosado
y de mal pronóstico.
 En 1 a 15 %, el melanoma primario está
oculto y solamente se observan las
metástasis
 VÍAS DE DISEMINACIÓN:

 Localmente: forma radial, en superficie, paralelamente a la

piel para luego hacerlo en forma vertical invadiendo en
profundidad.

 Regionalmente: lo hacen hacia los ganglios de drenaje

correspondientes, una variedad de esta diseminación:

• satelitosis, caracterizada por la aparición de nódulos

cutáneos tumorales hasta 5cm de distancia de la lesión o
cicatriz.
• metástasis en transito; en la cual los nódulos se
encuentran entre los 5 cm y los ganglios regionales.

 Hemática: puede originar metástasis en cualquier órganos: los

mas frecuente es la piel, tejido celular subcutáneo, pulmón,
hígado y cerebro
VÍAS DE DISEMINACIÓN:
 Clínica:

DIAGNOSTICO:
 Clínica:
 Algoritmo de Glasgow

CRITERIOS MAYORES
• Cambios del tamaño
• Forma irregular
• Color

CRITERIOS MENORES
• Diámetro mayor de 7 mm
DIAGNOSTICO: • Inflamación
• Sangrado o piel eccematosa
• Prurito moderado o alteración de la
sensibilidad
Nota de criterio: en adultos, una
lesión pigmentada con uno de los
criterios mayores es considerada para
ser resecada, mientras que la reunión
de criterios menores ayuda a aumentar
la sospecha clínica
 Biopsia :

 Biopsia incisional: lesiones

mayores de 1,5 cm

 Biopsia excisional: lesiones

menores de 1,5cm
DIAGNOSTICO:
Criterios histológicos:

Niveles de Breslow
Niveles de Clark´s
TRATAMIENTO

 La cirugía es el único tratamiento curativo del melanoma

 Varia de acuerdo con el estadio del tumor
 En la enfermedad regional:
 En el estadio I existe consenso en no efectuar Tto sobre los
ganglios.
 En el estadio II hay posturas contrapuestas con respecto en
realizar o no un vaciamiento ganglionar profiláctico
 En el estadio III se realiza aparte de la resección local, un
vaciamiento ganglionar
 En el estadio IV el papel de la cirugía esta centrado en el Tto de
la MT aisladas
 OTRAS LESIONES MALIGNAS

 Angiosarcoma: los hemangiosarcomas y

linfogiosarcomas se originan de los vasos sanguíneos y
linfáticos respectivamente.
 Son casi siempre lesiones de ato grado
 son raros y comprenden aprox. Un 2 % del total de los
sarcomas de partes blandas
 se presentan clínicamente como una equimosis con
hemorragia espontanea
 se localizan generalmente en el cuero cabelludo, cara,
cuello y en áreas que fueron expuestas a radioterapia
anteriormente
 son de muy mal pronostico
 OTRAS LESIONES MALIGNAS

 Sarcoma de Kaposi: es una lesión a nivel de los vasos

sanguíneos en las células endoteliales.
 Se presentan como lesiones sobreelevadas pigmentadas
de la piel.
 Neoplasia multicentrica de origen microvascular
desarrollada en la piel de los individuos
inmunosuprimidos, varones adultos y su frecuencia
aumenta en homosexuales.
 Esta lesión generalmente se presenta en forma de
nódulos de coloración roja en las extremidades
inferiores, pueden ser indolentes. Las afecciones
ganglionar y visceral predominan en el tracto GI, hígado
 OTRAS LESIONES MALIGNAS

 Carcinoma verrugoso: variedad del carcinoma

epidermoide bien diferenciada y con poca tendencia
a producir metástasis se plantea a menudo dudas
sobre su condición maligna.
Las lesiones son de tipo verrugoso y se agrupan en 3
cuadros clínicos:
 papilomatosis oral
 condilomas gigantes de buschcke-lowenstein del
área anogenital
 epitelioma cunilatun en la región plantar tiene
tendencia a la recidiva posterior al Tto quirúrgico lo
 OTRAS LESIONES MALIGNAS

 Fibrosarcoma: ocupa el 2do lugar en el

orden de frecuencia entre sarcomas de
tejidos blandos. Anteriormente era el
diagnostico mas común de los
sarcomas de partes blandas se originan
en tejido fibroso de cualquier parte del
cuerpo, siendo mas común en los
tejidos blandos de extremidades y
retroperitoneo
 OTRAS LESIONES MALIGNAS

 Liposarcomas: son lesiones malignas del tejido

adiposo, que pueden desarrollarse en cualquier parte
del cuerpo donde existe este tipo de tejido.
 Tiene mayor incidencia en el sexo masculino
 clínicamente son lesiones pequeñas de color gris
pálido, muy malignas que tienen una supervivencia de
5 años del 20-30%.
 Pueden llegar a ser lo mas grande de todos los
sarcomas de tejido blando, son los sarcomas que con
mayor frecuencia apareen en el peritoneo.
 Los liposarcomas son muy radiosensibles y por lo
regular su mejor tto incluye cirugía y radiación.
 OTRAS LESIONES MALIGNAS

 Sarcomas: se originan en la grasa, el

tejido fibroso y elementos vasculares
 Alrededor del 75% de ellos se presentan
en la vida adulta
 Pueden presentarse en cualquier parte
del cuerpo
 40% en os tejidos blandos de las
extremidades inferiores, 20% en las
extremidades superiores, 10% en la
cabeza y cuello, 30% de las ocasiones en
tronco y retroperitoneo
 CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 71 años de edad, quien acude al servicio por presentar una lesión
exofilica en la región nasogeniana derecha con evolución de 1 año aprox., con aumento
de volumen de origen desconocido en dicha zona. Es de forma redondeada de aspecto
eritematoso; inicio como una lesión ulcerosa de aprox. 17X15mm en la región inferior de
la narina derecha abarcando el piso de la fosa nasal y la columnela. La paciente refiere
parestesia en la regio nasolabial, no presenta secreciones ni cambio en la capacidad
olfatoria.

A la palpación no se identifica adenomegalia presenta adecuados movimientos de la

gesticulación. Como antecedente, la paciente refiere haber recibido tto a base de
ungüento antibiótico, sin presentar mejoría.

En los últimos 2 meses, la lesión ha tenido un crecimiento gradual. La paciente acude al

servicio de dermatología en el hospital regional “general Ignacio Zaragoza”;
posteriormente es referida a los servico de oncología uirurgica y cirugía maxilofacial.
 CASO CLÍNICO

Se realiza una biopsia incisional con un resultado histopatológico de infiltrado

inflamatorio con proliferación de células basales paralelas entre si, con
penetración hacia la dermis, escasa mitosis y anaplasia rodeado por fibroblastos
colágeno y capilares dilatados.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) de la cabeza y el cuello, donde se

aprecia engrosamiento del tejido celular subcutáneo en la región labial,
aproximadamente, de 6mm de diámetro, bien delimitado, sin compromiso óseo;
los senos paranasales sin dato de ocupamiento, con ausencia de cadenas
ganglionares infiltradas.

Se dio inicio a un protocolo quirúrgico para excisión de la lesión y reconstrucción

nasolabial.
 CASO CLÍNICO

Técnica quirúrgica.

Con previa asepsia y antisepsia e intubación orotraqueal, con técnica de

derivación submental, se realiza marcaje quirúrgico tomando como referencia el
borde del bermellón y el ala nasal del lado derecho para el diseño del colgajo.
Posteriormente se infiltra lidocaína con epinefrina al 2%, con fines de
hemostático y de hidrodisección; con bisturí frio, conforme al marcaje quirúrgico,
se realiza la exéresis amplia de la lesión con márgenes adecuados de seguridad
de 10 mm. La resconstruccion del labio superior y la columnela se realiza con la
rotación del colgajo nasolabial unilateral.

Se sutura la herida quirúrgica con vicryl 0-3 para la colocación de puntos

internos e intraorales y nylon 6-0 para el plano superficial, con ayuda de puntos
simples para la zonas de mayor tensión y puntos continuos para las zonas de
menor tensión facial.

Se extuba a la paciente y se sutura la herida de la región sub mentoneana, sin

GRACIAS.