Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “Nicolae Testimiteanu”

Catedra de Chirurgie OMF Pediatrica,Pedodontie si Ortodontie

Malocluzie de clasa III

dupa Angle
Coordonat de : Calfa Sabina, Asistent Universitar

Chisinau 2015
 Introducere
Malocluzia de clasa III a fost un subiect de interes in multe
investigatii, din cauza ca tratamentul acesteia este o
provocare. Angle(1899) a clasificat malocluziile bazate pe
relatii interocluzale, considerand primul molar permanent ca
si cheie de ocluzie.
 Definitie
Reprezinta o anomalie caracterizata prin raporturi
mezializate si ocluzie inversa frontal,cu sau fara
inocluzie sagitala inversa.
 Reprezintă o entitate dismorfică, cu etiologie
plurifactorială şi manifestări clinice diverse:
• manifestări estetice şi funcţionale;
• dezechilibru facial uneori greu de suportat de către
pacient,
• ocluzia anterioară inversă cu dezavantajele ei.
 Evoluează de la forme simple (angrenaj invers) până la
modificări majore ale armoniei faciale (prognaţie
mandibulară cu macrognaţie)
 Cu excepţia prognaţiei mandibulare ereditare, o mare parte
(33-43%) din cazurile scheletice ale Clasei a III-a, observate la
varstă ortodontică, sunt de dezvoltare insuficientă a
maxilarului sau combinaţii de dezvoltare maxilară redusă cu
progenie.
 Astfel, profilul prognatic apare in două tipuri de anomalie:
• progeniile false şi
• progeniile adevărate
 Prevalenta
Clasa a III-a afectează 4,16% din populaţia globului.

Sanborn a destins 4 grupe scheletale la

adultii cu malocluzii de clasa III: 45,2%
cu protruzie mandibulara; 33% cu
retruzie maxilara; 9,5% cu o combinatie
a acestor 2; 9,5% cu relatii normale
Similar, Jacobson a aflat ca procentul
cel mai mare in randul adultilor cu
malocluzii de clasa III au protruzie
mandibulara cu un maxilar
normal(49%), 26% au retruzie maxilara
cu o mandibula normala, 14% au
protruzie normala a ambelor maxilare.
 Etiologia
Geneza anomaliei este atât factorul genetic, cât şi factorul
muscular, prin intermediul factorului functional ocluzal.
Forţele de ocluzie, cât şi cele determinate de
matricea funcţională, inversează modul de stimulare
a creşterii celor două baze osoase.
Dezvoltarea în exces, în plan sagital a mandibulei,
poate să aibă ca factor etiologic:
a. Factorul genetic
b. Factorul endocrin
c. Factorul funcţional
Dacă primii doi factori reprezintă entităţi etiopatogenice de sine
stătătoare, factorul functional agravează, de regulă, anomaliile
deja instalate,putând provoca, la rândul său, singur, în condiţii
anatomice favorabile, anomalia.
 Etiopatogenia
Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare in plan sagital este diversificata
si foarte complexa.
Diversitatea etiopatogeniei consta in multitudinea factorilor cauzali:
 Generali:
• Genetici
• Endocrini
• Dismetabolici.
 Loco-regionali:
Etiologia
• Functii viciate(ticul de propulsive a mandibulei,obiceiuri
vicioase:muscarea buzelor,sugerea degetelor);
• Tulburari de static vertebrala in timpul somnului(capul flectat);
• Absenta abraziei cuspizilor caninilor;
• Tulburari ale starii de integritate a dintilor;
• Tulburari ale eruptiei dentare;
• Factori inflamatori;
• Cicatrice cheloide ale chingii musculare labio-genio-faringiene;
• Dispicaturi cheilo-veilo-palatale.
 Tipuri de malocluzii de clasa III
dupa Angle
prin prognația mandibulară (dar maxilarul este
dezvoltat normal)

prin retrognația maxilară (deficit de creștere maxilară

asociat cu o dimensiune normală mandibulară)

Prin retrognatia mandibulara funcțional (maxilarul și

mandibula sunt în limite normale, dar pacientul
prezintă o poziție anormală a contactelor ocluzale,
traducându-se într-o poziție vicioasă a mandibulei)
 Forme clinice:
 Prognatismul mandibular anatomic
Modificările ocluzale se evidenţiază prin:
• rapoarte mezializate la nivelul molarilor, caninilor
şi ocluzie inversă frontală;
• rapoarte de ocluzie inversă laterală uni sau
bilaterale cu instalarea ocluziei inverse totale
(uneori apar laterodeviaţii prin existenţa pantelor
cuspidiene de conducere forţată);
• rapoarte de ocluzie verticală – prognaţiile
mandibulare pot prezenta o supraocluzie
accentuată care se corectează după tratament
ortodontic şi constituie un factor de stabilitate.
Alteori se întâlneşte ocluzie deschisă, situaţie
greu de rezolvat, prognosticul este rezervat iar
contenţia nu poate fi asigurată pe căi naturale;
• ocluzia inversă frontală poate fi fără sau cu un
spaţiu de inocluzie sagitală.
 Forme clinice :
Pseudo-prognatismul mandibular
• ocluziile inverse, produse prin modificări de ax ale
incisivilor când tabloul clinic este cauzat de un deficit
de dezvoltare a maxilarului superior,
• rapoartele sagitale de ocluzie la nivelul reperelor
laterale sunt fie în limitele normale, fie foarte puţin
modificate, în ultima eventualitate ele indică de fapt
răsunetul mai larg pe care-l au şi aceste anomalii;
• angrenajul invers frontal interesează 1-2 incisivi
alăturaţi sau 2 dinţi simetrici;
• poate exista şi o alternanţă de zone cu dinţi în
rapoarte normale şi dinţi în rapoarte inversate, dând
un aspect de „ocluzie în zigzag”. În această alternanţă
pot fi cuprinşi uneori şi caninul şi premolarul prim.
În angrenajele inverse, malpoziţiile dinţilor interesaţi sunt
accentuate şi blocajul ocluzal este foarte strâns.
 Manifestari clinice
Clinic pacientul prezintă :
o un facies dur, cu un aspect voluntar al feței;
o etajul inferior mărit;
o obrajii sunt înfundați, cu aspectul de față aplatizată.
Buza superioară este înfundată, situată în spatele incisivilor
inferiori (dacă decalajul scheletal este mare).
Buza inferioară este proeminentă, sanțul labio-mentonier
este șters iar mentonul este proeminent.
Manifestari clinice
La nivel facial modificările vizează
în principal tendinţa de dezvoltare
a unui profi l drept spre concav

Treapta labială este discret inversată

iar surâsul este crispat.
 Manifestari clinice
La nivel oral se observă o arcadă maxilară îngustată
și arcada mandibulară mărită. Înghesuirile apar mai
mult pe arcada maxilară, în contrast cu arcada
mandibulară care poate fi bine aliniată sau chiar
poate prezenta spațieri.

Se mai poate observa o încercare de

compensare la nivel oral, prin
vestibularizarea incisivilor superiori și
lingualizarea celor inferiori, în tendința
naturală a organismului de a efectua o
ocluzie corectă.
 Manifestari clinice
In plan sagital -prezintă raporturi mezializate la
nivelul molarilor, șanțul intercuspidian inferior
este plasat mezial față de vârful cuspidului MV
superior precum si rapoarte de ocluzie inversate
în zona frontală;

In plan transversal - rapoartele

vestibularizate de la nivelul caninilor;

In plan vertical - supraacoperirea inversă in

zona frontală.
 Diagnosticul
Se bazeaza pe :
- Examenul fotostatic
- OPG
- Teleradiografia de
profil
 Examenul fotostatic
Deşi acest examen complementar redă în general semnele descrise la
examenul clinic, medicul poate să culeagă date obiective,
cuantificabile, pentru diagnostic,evoluţia sub tratament şi rezultatele
obţinute.
 Fotografia de faţă: poate releva asimetrie
facială totală, sau în unul din etaje; frecvent
etajul inferior este mărit.

 Fotografia de profil: medicul cercetează şi identifică

urmatoarele elemente: profil concav
(grade diferite de concavitate); poziţia buzei superioare-
infundata; poziţia mentonului -proeminenta; prezenta treaptei
labiale.
Semne radiologice
Ramul orizontal al mandibulei este mărit global.
Unghiul mandibular mărit datorită oblicităţii
corpului.
Etajul inferior al feţei are dimensiuni marite veritabil
în inalţime.
 Examenul teleradiografic
Este cel mai important în diagnosticul de
prognatism.
Acesta prezintă un mijloc obiectiv de a
evolua starea de inainte si după
tratament

•Datele furnizate sunt rapoartele partilor

moi cu scheletul, axele de implantare
ale dinţilor în osul alveolar,rapoartele
intermaxilare,rapoartele maxilarelor cu
baza craniului,date despre poziţia
arcadelor alveolare faţă de bazele
maxilarului.
Examenul
teleradiografic
Pe teleradiografia de profil se constata:
• unghiului SNA isi pastreaza valoare normala iar unghiul SNB crestere peste
80º;
• Unghiul S-Gn/F este in norma de 65º,se reduce prin deplasarea in jos si
inainte a punctului Gn ;
• Unghiul lui Tweed in norma 22º- 25º.Unghiul SN-M in norma de 60º,el scade
datorita oblicitatii corpului mandibulei.
• unghiul goniac peste valoare normal de 110º- 120º. unghiul de profil a fetei
(NAPg)este mai mic de 180º si deschis anterior.
• Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N formează cu planul
mandibular un unghi cu o valoare normală de 60°. Valoarea unghiului
scade ca urmare a oblicităţii corpului mandibular
Teleradiografia din normă laterală
Semne de creştere exagerată a mandibulei: mărirea ramurii orizontale a mandibulei în raport cu
baza craniului (normal Gn~Go = S~N+3mm); oblicitatea ramurii orizontale având drept
consecinţă mărirea unghiurilor mandibulei: unghiul S–Gn (axa Y) F (arată sensul creşterii
mandibulei). Normal valoarea este de 65°– se reduce ca urmare a deplasării în jos şi înainte a
punctului Gn; unghiul Schwarz (bazele maxilare Spna – Spnp/M). Valoarea normală 20°. Creşte
datorită oblicităţii marginii inferioare a mandibulei; unghiul Tweed (planul F/planul M). Normal
22°-25°. Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N formează cu planul mandibular un
unghi cu o valoare normală de 60°. Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicităţii corpului
mandibular; unghiul Goniac cu valoare normală de 110°-120°, creşte pe măsura oblicităţii
corpului mandibulei; Semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului: micşorarea unghiului SNA
(valoare normală 85°după Schwarz), SNB cu valoare crescută; baza maxilarului superior:
distanţa dintre spina nazală anterioară şi spina nazală posterioară este mai mică decât 7/10 din
distanţa N~Se; modificări ale unghiurilor de profil: unghiul ANB – are valori negative (< 2°) ca
urmare a creşterii mărimii unghiului SNB; unghiul de profil al feţei, unghiul Nasion~punctul
A~Pogonion este mai mic de 180°, (profil concav şi unghiul de profil deschis înainte); unghiul de
profil al mandibulei (perpendiculara din Nasion pe Nasion~Sella) face un unghi mai mic de 60°
cu planul bazal mandibular, din caza oblicităţii marginii inferioare mandibulare; modificări ale
axelor dinţilor: axa incisivului central superior formează cu planul de la Frankfurt unghiul F cu
valoarea de 105 -107°. Micşorarea lui evidenţiază o retrodenţie; axa incisivului central inferior
formează cu planul bazal mandibular unghiul IM cu valori normale între 90° (cu toleranţă de +/-
5°), valoarea lui crescând în prodenţiile inferioare; unghiul ANB mai mic de 2° sau valori (-);
unghiul N~A~Pg mai mic de 180° cu deschidere anterioară.
Diagnosticul diferential
Se face cu :
• Retroalveolia superioara,in care se constata intr-o ocluzie
inversa frontal fara tulburari scheletale:maxilarul si mandibular
au dimensiune si pozitie normala.
• Proalveolia inferioara este asociata cu diastema interincisiva si
cauzata de:presiunea lingual constanta in timpul
deglutitie,ticul de sugere a limbii.
• Prognatia mandibulara functionala,in care drumul de
inchidere al mandibulei este normal pina la contactul
premature,dupa care urmeaza deplasarea condililor uni sau
bilateralpentru obtinerea ocluziei terminale de obisnuinta.
• Retrognatie maxilara este determinate de hipodezvoltarea
maxilarului in plan sagittal si transversal.Fata concave fara
pometi.
 Profilaxia
Scopul profilaxiei este de a combate toţi factorii favorizanţi:
•corectarea atitudinilor posturale vicioase (capul in hiperflexie);
•indepartarea ticurilor de propulsie a mandibulei;
•combatera respiraţie orală prin exercitii de respiratie nazala;
•indepartarea ticului de muşcare a buzei superioare;
•prevenirea apariţiei şi desfiinţarea contactelor premature; şlefuiri
selective ale dinţilor ce depăşesc planul de ocluzie (în special caninii
temporari);
•excizia cicatricelor retractile vestibulare si plastia santului
vestibular,aplicarea pelotelor vestibular;
•fonaţia la cei cu despicături labio-maxilo-palatină;
•extracţia dinţilor temporari supraretenţionaţi;
•aplicarea preventivă (2-3 nopţi pe săptămană) a bărbiţei cu
capelină la copii care provin din familii cu prognatism mandibular;
 Tratamentul interceptiv
Prezenta unei tendinte de dezvoltare exagerata a mandibulei
sau a unei ocluzii inverse frontale necesita:
 Tractiuni ocipito-mentoniere;
 Aplicarea aparatului Brack, Frankel tip III,a bionatorului Balters
tip III,reglatorul functional tip III;gutiera frontal cu plan inclinat;
 Stimularea dezvoltarii arcadei alveolare superioare in plan
sagittal prin:
 Placa superioara de expansiune sectionata in Y;
 Exercitii de respiratie nazala;
 Reeducarea respiratie si fonatiei
 Conduita terapeutica
În cazurile cu macrogenie anatomică, ereditară terapia
trebuie să înceapă din timpul
dentaţiei temporare, prin aplicarea unei tracţiuni
cranio-mentoniere pentru diminuarea şi
modificarea tiparului de creştere mandibulară. Extracţia
în timp optim a unui incisiv temporar superior ce persistă
pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere împiedică
erupţia spre palatinal a succesorului permanent şi
apariţia unui angrenaj invers.
În perioada dentiţiei temporare (3-6 ani) îşi găseşte indicaţia
tratamentul ortopedic. Se urmăreşte creşterea propulsiei mandibulei,
a prognaţiei mandibulare şi retrognaţiei maxilare.
La această vârstă îşi găseşte indicaţia tracţiunea extra-orală cu
capelină şi bărbiţă asociată sau nu cu placă mobilizabilă.
Dacă terapia nu dă rezultate după 6 luni (corectarea ocluziei
inverse) se impune schimbarea tratamentului. Retrognaţia maxilară
beneficiază de tratament cu mască Delaire, tracţiuni elastice pe
gutiere cimentate pe dinţii arcadei superioare.
 Tratamentul ortodontic propriu-zis:
Tratamentul se aplică în dentiţia mixtă şi în
dentaţia permanentă.
Obiectivele tratamentului se adresează atât frânării creşterii şi retropoziţia
mandibulei,cât şi stimularea dezvoltării maxilarului superior.
În cazul depistării şi a unor înghesuiri a dinţilor frontali superiori cu palato-poziţia
incisivilor laterali şi a erupţiei caninilor în vestibul,
este absolut necesar să se intervină cu mijloace ortodontice cu sau fără extracţii în
scop ortodontic.
Îşi găsesc indicaţia aparatele functionale: monoblocul ce se poarta
noaptea,bionatorul Balters,bioactivatorul Dahan,placa inferioara cu arc vestibular
de propulsie.
 Tratamentul chirurgical
Indicatiile chirurgicale sunt rare si recomandate in retrognatiile
mandibulare cu micrognatie,consecutive anchilozelor temporo-
mandibulare.
Se intervine chirurgical prin ostiotomii pe ramurile
mandibulei,asupra ATM pentru corectarea anchilozelor TM.
In final se practica interventii plastic in vederea ameliorarii
esteticii faciale.
Contenţia după tratamentul
malocluziilor de clasa a III-a

•Tratamentul malocluziilor de clasa a III-a la pacienţii in

creştere este singurul la care se impune supracorecţia
deoarece creşterea post pubertală favorizează alungirea
mandibulei in raport cu maxilarul.

•Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului

să fie de clasa a II-a (cap la cap) cu o repoziţionare
adecvată a incisivilor care să asigure un ghidaj corect
incisiv şi menţinerea rezultatelor.

• Contentia trebuie sa dureze 1-2 ani

 Bibliografie
1. Aurel V. FRATU : Ortodontie.Diagnostica
.Clinica.Tratament., Vasiliana_’98, Iasi 2001
2. STANCIU D., SCÂNTEI-DOROBANŢ: Ortodonţie, editura
Med. Buc., 2003.
3. BOBOC GHEORGHE: Anomaliile dento-maxilare. Editura
Medicală, Bucureşti, 1974.
4. CHATEAU M.: Ortopédie dento-faciale – vol I, vol II.
Edition Cdp, Paris, 1993.
5. FIRU P.: Stomatologie infantilă. Ed. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1983.
6. FIRU P.: Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare.
Ed. Acad. R.S.R., 1981.
7. MILICESCU V.: Examenul clinic în ortodonţie şi ortopedia
dento-facială. Editura Cerna Buc. 1997.
Va multumesc pentru atentie !