Guido Hernández Montenegro

Medicina Intensiva
HNHU
• Se requiere que el paciente tenga una FiO 2
estable por lo menos de 10 minutos antes del
muestreo.
• La muestra puede permanecer almacenada
durante 20 minutos en condiciones
anaerobias, independiente de la temperatura,
caso contrario la PaCO2 se incrementara y el
pH disminuirá consecuencia del metabolismo
leucocitario. La PaO2 varía impredeciblemente
 Técnica
• Elegir la zona de punción
• Localice y palpe la arteria con los dedos
índice y medio
• Desinfecte la zona de punción
• Anestesiar la zona de punción
• Tomar la muestra
 Indicaciones
• Evaluación de la oxigenación de la sangre
arterial
• Evaluación de la ventilación mediante la
determinación de PaCO2 sanguínea
• Evaluación del balance acido base
 Valores Normales
• pH 7.35 – 7.45
• PaO2 90 - 100
• SaO2 > 92
• PaCO2 35 - 45
• HCO3 22 - 26
• Exceso/déficit de base +/- 3
 MENORES DE 60 MAYORES DE 60
AÑOS AÑOS
PaO2 (mmHg) PaO2 (mmHg)
HIPEROXIA > 110

NORMAL 90 – 110 80 – 110

HIPOXEMIA LEVE 70 – 89 60 – 79

HIPOXEMIA MODEADA 50 – 69 40 – 59

HIPOXEMIA SEVERA < 50 < 40

• La mayor parte de oxigeno es
transportado en la sangre por la proteína
transportadora de O2 (hemoglobina)
dentro del glóbulo rojo.
• El oxigeno no se disuelve fácilmente en la
sangre, solo una pequeña cantidad en
transportado disuelto.
• El rango normal de PaO2 es de 90 – 110
mmHg en adultos jóvenes.
Curva de disociación de la Hb.
 Indicadores de Oxigenación

• Relación PaO2/FiO2

• Gradiente alveolo – arterial de oxigeno

• Insuficiencia respiratoria
 Relación PaO2/FiO2
• Rango de 300 – 500
< 300  injuria pulmonar aguda
299 – 250 IPA leve
249 – 200 IPA moderada
< 200  SDRA* o injuria pulmonar severa

* RX de tórax con infiltrado bilateral

PCCP < 18mmHg o no evidencia
clínica de hipertensión auricular izq.
Hay diversas ecuaciones para la
predicción de PaO2:
• En sedestación:
PaO2 = 104,2 – (0,27 × años de edad)
• En supino:
PaO2 = 103,5 – (0,42 × años de edad)

• PaO2 = 0,1834 × presión atmosférica en mm

Hg – (0,2452 × años de edad – 31,453)

• PaO2 = 109 – (0,43 × años de edad)

 Gradiente alveolo - arterial
• PAO2 – PaO2

• PAO2 = (FiO2 x (Patm – PH2O)) – (PACO2 / R)

PAO2: presión alveolar de O2 en mmHg

FiO2: fracción inspirada de O2
Patm: presión atmosférica
PH2O: presión parcial de agua (47 mmHg a 37ºC)
R: coeficiente respiratorio 0,8 (relación entre eliminación de CO 2
y consumo de O2
• PAO2 = (FiO2 x (Patm – PH2O)) – (PACO2 / R)
• PAO2 = (0.21 x (760 – 47)) – (40 / 0.8)
• PAO2 = (0.21 x (713)) – (50)
• PAO2 = (150) – (50)
• PAO2 = 100
• PAO2 - PaO2 = 100 – PaO2

• AaPO2 en mmHg = 2,5 + (0,21 × edad en años)

• El límite superior de normalidad no esta

bien delimitado y se halla entre 15 – 30
mmhg
Insuficiencia respiratoria
• Fallo de los pulmones para facilitar de forma
adecuada la captación de O2 y/o la
eliminación de CO2 necesarias
• Tipos
– IR I o hipoxémica u oxigenatoria
– IR II o hipercápnica o ventilatoria
– IR III mixta o hipoxémica – hipercápnica
– IR IV o perioperatoria
– IR V o asociada a shock
 IR tipo I
PaO2 bajo
PaCO2 normal o baja
P(A-a)O2 alta
 IR tipo II
PaO2 normal o bajo
PaCO2 alta
P(A-a)O2 normal
 IR tipo mixta
PaO2 bajo
PaCO2 alta
P(A-a)O2 alta
Equilibrio Acido - Base
 EQUILIBRIO ACIDO BASE
• El comportamiento celular normal requiere
que la concentración normal de protones
libres H+ en el organismno se mantenga
constante.
• Un ion hidrogeno (H+) = un atomo de
hidrógeno (H) menos su unico electron.
• Estrictamente hablando el H+ o proton no
existe bajo esta forma en fluidos
corporales.
 Relación Acid/Base
• Esta relación es critica para la
homeostasia
• Desviación significante de rangos de pH
normal son pobremente tolerados y
pueden ser peligrosos para la vida
• Se utililizan los sistemas respiratoria y
renal
 HENDERSON‑HASSELBACH :
HC03
Ph = pk + log ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
H2C03
H2C03 = PC02 x (constantede solubilidad)
= 40 x 0.03
= 1.2 mEq
24 20
pH = 6.1 + Log ‑‑‑‑‑ ( ‑‑‑‑ )
1.2 1
Log de 20 = 1.3
= 6.1 + 1.3 = 7.40
En esta ecuación, las variables que determinan, el pH son el HC03 y el H2C03 ( PC02 x α ) y para que el pH se mantenga dentro de
límites normales, es necesario que la relación HC03/H2C03 = 20/1
Aún en estado patológicos, si esta proporción es mantenida, el pH continuará dentro de límites normales. Ejemplo:
48 20
HC03 = 48 H2C03 = 2. 4 ‑‑‑‑‑ = ‑‑‑‑
2.4 1
El pH será 7.40 a pesar de las severas alteraciones
ECUACION DE KASIERER‑BLACKE :

• Es una ecuación derivada de la anterior, pero no emplea al H2C03

como variable, sino al PC02 , que es el dato de uso clínico corriente.
• Este tipo de cálculo generalmente procesa la máquina de gases, ya
que mide pH y PC02, calculando el HC03.
• PC02
• H+ = 24 x ‑‑‑‑‑‑‑‑‑
• HC03
•
• El H+ tiene una correspondencia exacta con el pH
• PH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
•
• H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20
• El nivel de los H+ es mas demostrativo que el pH
Valores Normal de AGA
pH 7.35 – 7.45

PCO235 – 45 mmHg

PO2 80 – 100 mmHg

HCO3 22 – 26 mmol/L

BE -2 - +2

SaO2 >95%
Nomograma Acido-base. Lo mostrado es al 95% de limites
de confiaza de compensación metobólica y respiratoria
normal para disturbios acido - base
 Acidosis Alcalosis

pH < 7.35 pH > 7.45

PCO2> 45 PCO2< 35

HCO3 < 22 HCO3 > 26

 Componente Respiratorio
• Función de los pulmones
• Acido carbónico H2CO3
• Aproximadamente el 98% de metabolitos
normales son en la forma de CO2
• CO2 + H2O  H2CO3
• El exceso de CO2 es exhalado por los
pulmones
 Componente Metabolico
• Función de los riñones
• Base Bicarbonato NaHCO3
• El proceso de excreción renal de H+ hacia la
orina y reabsorción de HCO3- dentro de la
sangre desde los túbulos renales
1. Intercambio activo de Na+ por H+entre las célula
tubular y filtrado glomerular
2. La anhidrasa carbónica es una enzima que acelera
la hidratación/deshidratación de CO2 en la célula
epitelial renal
 Equilibrio Acid/Base

H2O + CO2  H2CO3  HCO3 + H+

 DESCOMPENSACIONES PRIMARIAS Y
SECUNDARIAS DE HCO3- Y Pco2 EN
DESEQUILIBRIOS ADIDO BASE.
Primario Secundario

Disturbio pH HCO3 - Pco2 HCO3 - Pco2

Acidosis metabolica

Alcalosis metabolica

Acidosis respiratoria

Alcalosis respiratoria
• Evaluación de PCO2 y pH
– Considerar el pH
– Clasificar la tensión de CO2 y determinar
la clasificación
– Considerar el exceso/déficit de base y
determinar la clasificación
 Criterios para la Interpretación
clínica
Insuficiencia ventilatoria (acidosis respiratoria) PaCO2 > 45
Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) PaCo2 < 35
Insuficiencia ventilatoria (acidosis respiratoria) aguda PaCO2 > 45 ; pH < 7.35
Insuficiencia ventilatoria (acidosis respiratoria) crónica PaCO2 > 45 ; pH 7.36 – 7.44

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) aguda PaCO2 < 35 ; pH > 7.45

Hiperventilación alveolar (alcalosis respiratoria) crónica PaCO2 < 35 ; pH 7.35 – 7.44

Acidemia pH < 7.35

Alcalemia pH > 7.45
Acidosis HCO3 < 22 ; DB > 5
Alcalosis HCO3 > 26 ; EB > 5
• Acidosis Metabólica

PCO2 = (HCO3 x 1.5) + 8) +/- 2

• Alcalosis Metabólica

PCO2 = (HCO3 x 0.9) + 9) +/- 2

• Acidosis Respiratoria aguda

pH = (0.08 (PCO2 – 40) x 10

HCO3 = 24 + (0.1 (PCO2 – 40) +/- 2

• Acidosis Respiratoria crónica

HCO3 : 24 + (0,4 (PCO2 – 40) +/- 2

• Alcalosis Respiratoria aguda

pH = (0.03 (PCO2 – 40) x 10

HCO3 = 24 - (0.2 (40 – PCO2) +/- 2

• Alcalosis Respiratoria crónica

HCO3 : 24 - (0,5 (40 – PCO2) +/- 2

Compensación aguda / crónica

pH PCO2 HCO3
0.08 10 1-2
0.08 10 2-3

pH PCO2 HCO3
0.03 10 3-4
0.03 10 5-6
 PCO2 HCO3

AGUDO 10 mmHg 1-2 mEq

10 mmHg 2-3 mEq

CRONICO 10 mmHg 3-4 mEq

10 mmHg 5-6 mEq
Exceso/déficit de base
• Un déficit de base define la presencia de un
componente de acidosis metabólica para
cualquier pH arterial
• Un exceso de base supone la presencia de un
componente de alcalosis metabólica para
cualquier pH arterial

Tratado de Neumología. Albert, R., Spiro, S. Harcourt 2001

Base Deficit Is Superior to pH in Evaluating Clearance of Acidosis after Traumatic Shock. Davis, J.,
Kaups, Krista, Parks, Steven. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 44(1):114-118,
January 1998.
 ANION GAP
• Existe un equilibrio exacto de cargas entre los cationes y los
aniones, tanto en el espacio intracelular como en el extracelular.

Cationes : Na - K - Ca - Mg
Aniones: Cl - HC03 - Proteinas - Sulafto - Fosfato - Acidos
orgánico
Cationes - Aniones = 0
• Catión más importante del extracelular el Sodio (Na) con 140 mEq
Si al Na le retamos los aniones más importantes ( Cl + HCO3 ), el
resultado corresponde al valor de aniones ácidos, denominado
Brecha aniónica ó ANION GAP.

ANION GAP = Na - ( Cl + HCO3 )

= 140 - ( 106 + 24 )
= 140 - 130
= 10 +/- 2
Anión Gap

Na – (Cl + HCO3) = 12 +/- 4

Lactacidemia, cetonemia, insuficiencia

renal, ingestión de salicilatos, metanol,
deshidratación.
 ANION GAP
ANION GAP = 10 +/- 2
Aumenta del Anion Gap
Aumento de ácidos y por lo tanto presencia
de acidósis metabólica aún cuando la cifra
del HCO3 se encuentre elevada y esté
determinando alcalósis metabólica
ANION GAP:
 Lactato: limites clínicos

Acido láctico Terminología Mortalidad asociada

(mmol/L) (%)

< 2.5 Normal

2.5 – 4.9 Leve 25 - 35

5.0 – 9.9 Moderada 60 - 75

10 Severa > 95

 pH = 7.28
HCO3 = 16
PaCO2 = 62
BEB = +3

y.....

?
 Como analizar un AGA
1. PO2 NL = 80 – 100 mmHg

2. pH NL = 7.35 – 7.45
Acidotico <7.35
Alkalotico >7.45

3. PCO2 NL = 35 – 45 mmHg
Acidotico >45
Alkalotico <35

4. HCO3 NL = 22 – 26 mmol/L
Acidotico < 22
 Cuatro pasos
para Interpretation de AGA

Paso 1:

 Examine PaO2 & SaO2

 Determine oxygen status

Bajo PaO2 (<80 mmHg) & SaO2 significa hypoxia

 NL/ oxygen elevado significa adecuada oxigenación

 Cuatro pasos
para Interpretation de AGA

Paso 2:

 pH acidosis <7.35
alkalosis >7.45
 Acidosis
respiratoria
• ALCALEMIA P CO2 Alcalosis

• ACIDEMIA H = ------------------------
respiratoria
Alcalosis
HCO3 Metabólica
Acidosis
Metabólica
 Cuatro pasos
para Interpretation de AGA

Paso 3:

 Eestudio de PaCO2 & HCO 3

 Irregularidad respiratoria si PaCO2 abnl & HCO3 NL

 Irregularidad metabolica si HCO3 abnl & PaCO2 NL

 Cuatro pasos
para Interpretation de AGA

Paso 4:

Determine si hay mecanismo compensatorio

trabajando tratando de corregir el pH
ie: si hay acidosis respiratoria primaria estará
incrementado el PaCO2 y disminuido el pH.
Compensación ocurre cuando el riñón retiene
HCO3.
PROBLEMA:
Paciente mujer de 50 años. Con antecedente de
bronquitis a repetición. Es operado de
colecistectomia, durante el post-operatorio
inmediato no despierta fácilmente, respira con
dificultad, superficialmente, no logra despertar al
estimulo y presenta tendencia a la hipotensión.
AGA y E: Na = 135mEq/L Cl= 93 mmHg
HCO3= 30mEq/L CO2=80mmHg
pH= 7.18
 SEIS PASOS
EN EL ANALISIS ACIDO BASE

PAS0 PREGUNTA ACCION

1 Acidemia o alcalemia Determina el pH

2 Es disturbio respiratorio o metabólico Medir el CO2y el nivel del HCO3

3 Disturbio respiratorio agudo o crónico Comparar el pH medido con los cambios

esperados. Ec. 1-4

4 Disturbio metabólico. Hay aumento del

anion gap
Medir niveles sericos de Na,Cly HCO3 Para
ver anion gap Ec. 5

5 Disturbio metabólico. El sistema

respiratorio esta compensando
Comparar CO2 medido y CO2 esperado,ello
determinara si existe un transtorno
adecuadamente respiratorio. Ec. 6

6 Otro disturbio metabólico esta presenten

el paciente con una acidosis metabólica
Determinar el HCO3corregido Ec. 7
Luego compararcon el HCO3 medido
anión gap
 ECUACIONES PARA ANALIZAR
TRANSTORNOS ACIDO BASE
ECUACION PREGUNTA FORMULA

1 Disminución esperada del pH para

acidosis respiratoria aguda
pH = 0.08 x CO2-40
10

2 Disminución esperada del pH para

acidosis respiratoria crónica
pH = 0.03 x CO2-40
10

3 Cambio esperado del pH para alcalosis

respiratoria aguda
pH = 0.08 x 40-CO2
10

4 Cambio esperado del pH para alcalosis

respiratoria crónica
pH = 0.03 x 40-CO2
10

5 ANION GAP (A.G.) A.G.= Na – (Cl + HCO3)

6 CO2 esperado en paciente con acidosis

metabólica
Co2 = (1.5 x HCO3 + 8 ) + 2

7 Bicarbonato corregido HCO3c = HCO3m + (A.G.-12)

 INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES

Un disturbio primario y otro compensatorio Para

identificarlos, basta con definir las alteraciones del C02 y
del HC03 y aquel disturbio que coincida con el tipo de
disturbio del ph , será el disturbio primario
Ejemplo 1 : PC02 : 20 HC03 : 12 pH : 7.32
PC02 20 = Alcalósis Respiratoria
HC03 12 = Acidósis Metabólica
pH 7.32 = Acidemia
Como coincide la acidósis metabólica con el pH de
acidemia :
Dx = Acidósis Metabólica descompensada
 INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES

Ejemplo 2 : PC02: 25, HC03: 19 pH : 7.48

PC02 25 = Alcalósis Respiratoria
HC03 19 = Acidósis Metabólica
pH 7.48 = Alcalemia
Dx : Alcalósis respiratoria descompensada.

Esta es la forma más sencilla de hacer un Dx ácido‑base.

Sabemos que si el PC02 aumenta, el HC03 aumentará en forma
compensatoria y visceversa
PROBLEMA:
Paciente mujer de 50 años. Con antecedente de
bronquitis a repetición. Es operado de
colecistectomia, durante el post-operatorio
inmediato no despierta fácilmente, respira con
dificultad, superficialmente, no logra despertar al
estimulo y presenta tendencia a la hipotensión.
AGA y E: Na = 135mEq/L Cl= 93 mmHg
HCO3= 30mEq/L CO2=80mmHg
pH= 7.18
 INTERPRETACION DE AGA

Paso 1: ¿ Esta en acidemia o alcalemia? pH = 7.18

Este paciente esta en acidemia.

Paso 2: ¿ El disturbio es repiratorio o metabólico?

HCO3 = 30
La acidosis metabólica no es causa primaria de
la acidemia
CO2 = 80
Es una explicación satisfactoria para la acidemia
• Acidosis respiratoria primaria.
PROBLEMA:
Una mujer de 24 años ingresa por emergencia con
Dx.Fractura de tobillo.Refiere dolor intenso y
estaba muy alterada.
Los valores de AGA y signos vitales eran:
pH = 7.55 PA = 130/80
PCO2 = 27mmHg P = 110
PO2 = 105mmHg FR = 24
HCO3 = 23 VM = 13L
SatO2 = 99% EB = 0
 INTERPRETACION DE AGA

Paso 1: ¿ Esta en acidemia o alcalemia? pH = 7.55

Este paciente esta en alcalemia.

Paso 2: ¿ El disturbio es repiratorio o metabólico?

HCO3 = 23
El bicarbonato esta en rango normal; no hay
transtorno metabólica .
CO2 = 22.5
Es una explicación satisfactoria para la alcalemia
• Alcalosis respiratoria aguda.
 ALCALOSIS RESPIRATORIA
INTERPRETACION:
• Hiperventilación alveolar(alcalosis respiratoria)
aguda sin hipoxemia.
• La relación VM-PCO2 es apropiada.
• El equilibrio acido-base metabólico es normal.
PROBLEMA:
Una mujer de 67 años, fue internado por
rectorragia persistente, de varios días de
evolución. el AGA y signos vitales son los
siguientes:
PH = 7.48 PA = 160/90
PCO2 = 28 P = 110
PO2 = 95mmHg. FR = 20
Hb = 6gr/dL Vt = 450cc
HCO3 = 21 VM = 9L
SatO2 = 99% EB = -1
 ALCALOSIS RESPIRATORIA
INTERPRETACION:
• Hiperventilación alveolar(alcalosis
respiratoria) crónica sin hipoxemia.
• El control de la hemorragia y la trasfusión
de paquete globular, normalizaron el AGA
y signos vitales 2 días después.
 • ¿ANION GAP GAP?
• DIFERENCIA DE BASES
• LACTATO
 CASOS CLÍNICOS:
• CASO N° 1. Paciente mujer de 55 años con Dx de ICC,
EPOC. Llega a emergencia refiriendo disnea progresiva de
5 dias de evolución. Rx Tórax: congestión pulmonar,
cardiomegalia. En EMG se inicia Tto con O2
suplementario, corticoides y Diuréticos.
• AGA(Fi02= 0.21) pH = 7.29, PC02 = 83, PO2 = 36,
HCO3 = 42.
• Oxigenación: Hipoxemia severa no corregida.